麻醉与妊娠生理课件.ppt

1、第 十 章麻醉与妊娠生理 掌握：妊娠期间母体代谢、血液、循环系统变化，胎儿血液循环，胎盘对麻醉药的转运 熟悉：妊娠期间母体呼吸、消化、泌尿、中枢神经系统、内分泌系统的变化；胎盘的生理功能，胎儿的气体交换，麻醉对母体和胎儿的影响第一节 妊娠期母体的生理变化一、代谢 妊娠末期，BMR 15%-20%氧耗量 20%-30%血糖、氨基酸，脂肪 胰岛素抵抗-妊娠糖尿病 胰岛功能旺盛，禁食后易发生低血糖 蛋白质代谢增加，但仍保持正常氮平衡 白蛋白，有形成水肿的倾向 电解质：钙、铁二、血液 血容量，妊娠6-8周，足月期1000-1500ml 血浆增加大于红细胞，稀释性贫血 妊娠晚期，WBC，血小板 高凝状态

2、-纤维蛋白原和凝血因子三、循环 心脏的变化 心脏向左、上、前移位 心尖部左移，心脏扩大 心电图：电轴左偏，T波改变 收缩期喷射样杂音 心音增强血流动力学2436周达最高峰：HR、SV、CO分娩时CO变化第一产程增加20第二产程增加3050第三产程增加6080达顶峰分娩后:产后2周恢复正常仰卧位低血压综合征椎管内静脉丛怒张：阻滞广，并发症增加 仰卧位低血压综合征 supine hypotension syndrome 孕妇仰卧后，增大的子宫压迫下腔静脉而使静脉回流减少，心输出量降低，发生低血压、脸色苍白、恶心呕吐，子宫压迫腹主动脉，致动脉低血压发生，侧卧后即消失四、呼吸系统 VT妊娠早期开始增加

3、，至末期MV约增加50 呼吸频率、肺活量无变化 24周后FRC持续下降，妊娠期末下降20 耗氧量增加20%-50%，PaCO2降低 因FRC降低及耗氧量增加，当呼吸抑制发生时孕妇更易低氧血症和代酸 随孕期进展，以胸式呼吸为主 解剖学改变增加麻醉困难，困难气道多见五、消化系统 妊娠子宫致胃上抬和前移，黄体酮升高致胃食管括约肌、平滑肌张力降低，胎盘胃泌素致胃酸分泌增加，孕妇易发生胃食管反流和食管炎，分娩时误吸的危险性增高 肝血流无明显变化 血清白蛋白浓度下降，白/球比值下降六、泌尿系统 钠潴留 肾血流及GFR升高50%尿糖和蛋白尿 尿素氮、肌酐、尿酸清除率七、中枢神经系统 孕妇对全麻和局麻药物敏感

4、性增高 全麻药物MAC40%，局麻药剂量30%硬膜外静脉丛扩张、血容量增加-压力，容积，导致局麻药头端扩散，并发症八、内分泌系统八、内分泌系统 垂体：催乳激素增多，黄体生成激素、促性腺激素、生长激素 甲状腺：增大，孕妇BMR增高，甲状腺激素浓度逐渐上升 甲状旁腺：生理性增生，仍可出现低钙血症 高肾素活性，醛固酮：对正常妊娠期间的血压血容量稳定性的调节起重要作用第二节第二节胎儿的生理胎儿的生理一、胎盘的生理功能一、胎盘的生理功能供给营养气体交换排泄废物防御功能内分泌功能二、胎儿的血液循环二、胎儿的血液循环 一条脐静脉一条脐静脉：供应胎儿来自胎盘的含氧量较高、：供应胎儿来自胎盘的含氧量较高、营养丰

5、富的氧合血，末支称静脉导管营养丰富的氧合血，末支称静脉导管 二条脐动脉二条脐动脉：来自胎儿氧分压较低的混合血，注：来自胎儿氧分压较低的混合血，注入胎盘与母体进行物质交换入胎盘与母体进行物质交换 动脉导管动脉导管：存在于肺动脉、降主动脉之间：存在于肺动脉、降主动脉之间 左右心房之间有左右心房之间有卵圆孔卵圆孔，通常在出生后数分钟开，通常在出生后数分钟开始关闭，出生始关闭，出生68周完全闭锁周完全闭锁三、胎儿的气体交换三、胎儿的气体交换 胎盘最重要的作用是充当胎儿的肺。但气体交换效率只有肺的1/50 母体血液输送的O2在绒毛间隙弥散进入胎儿血液循环，而CO2从胎儿血液循环向母体血液弥散 脐动脉脐动

6、脉 绒毛间隙绒毛间隙 脐静脉脐静脉 PO2（mmHg）20 40 30 PCO2（mmHg）48 38 30四、胎盘对麻醉药的转运四、胎盘对麻醉药的转运 药物透过胎盘：简单扩散、主动转运或胞饮 药物通透性影响因素：分子量、蛋白结合率、脂溶性、母体血药浓度、母体和胎儿血pH 所有吸入麻醉药和大部分静脉麻醉药均能自由通过胎盘，影响较小 阿片类药物易通过胎盘，对胎儿影响大 肌松药很难透过胎盘 局麻药：pH能改变其离子化程度第三节第三节麻醉对母体和胎儿的影响麻醉对母体和胎儿的影响 孕妇行外科手术、分娩镇痛、剖宫产时孕妇行外科手术、分娩镇痛、剖宫产时 麻醉药镇痛药有中枢抑制，易通过胎儿屏障麻醉药镇痛药有

7、中枢抑制，易通过胎儿屏障 对母婴影响较大对母婴影响较大一、麻醉对子宫血流影响一、麻醉对子宫血流影响 通过子宫动静脉收缩舒张及子宫收缩强度影响子宫血流 镇痛药和椎管内麻醉一般无影响 全麻药硫喷妥钠、氟烷降血压 血管收缩药引起子宫收缩，应避免二、麻醉对宫缩和产程影响二、麻醉对宫缩和产程影响 哌替啶：剂量过大，减弱宫缩，延长产程 局麻药：剂量过大或误入血管，宫缩加强 椎管内麻醉：阻滞平面、局麻药种类剂量浓度 多数全麻药因其脂溶性高，分子量小，易通过胎盘屏障而抑制胎儿 吸入麻醉药松弛子宫呈剂量依赖性三、妊娠生理对麻醉的影响三、妊娠生理对麻醉的影响 椎管内麻醉易出现平面过高 麻醉药扩散范围相应扩大 吸入

8、麻醉显效快 易低氧血症 重视恶心呕吐四、麻醉对胎儿的影响四、麻醉对胎儿的影响 麻醉性镇痛药，易透过胎盘，致新生儿呼吸抑制 非去极化肌松药阿曲库铵通过少 局麻药利多卡因易通过复习题 妊娠期母体的血液变化？妊娠期母体的血流动力学变化？妊娠期母体的呼吸系统变化？何谓仰卧位低血压综合征？临床症状有哪些？此综合征对胎儿有何影响？有何办法使症状消失？试述胎儿血液循环 麻醉对子宫血流的影响？麻醉对胎儿的影响？第 十一 章麻醉与老年小儿生理 掌握：老年人心血管、呼吸系统生理特点；小儿心血管、呼吸系统和代谢的生理特点 熟悉：老年和小儿的年龄划分，老年人神经、内分泌系统和代谢、肾脏和水电解质酸碱平衡、对药物的反应

9、；小儿CNS、肾功能、体温调节和神经肌肉接头的生理特点第一节 老年生理特点 老年是指因年龄增长而致周身器官功能 衰退和组织细胞退行性改变的阶段 目前用以划定老年的标准是人为的按实际年龄计算而划分的，或称寿命年龄 划分的标准也不一致，以60岁以上，或 以65岁以上为老年人一、心血管系统一、心血管系统(一)血管动脉管壁增厚，硬化程度增加，对血流阻抗增加，收缩压、脉压增加血压之上升也可能与老年人血浆中去甲水平随年龄增长而增加有关冠脉硬化，心梗随年龄增长而增加静脉血管壁弹性减弱，使血液淤积视频：温州“鬼村”怪事频发6年共76人离奇死亡(二)心脏心肌随年龄增长呈退行性变。心肌数量减少，左室肥厚心脏传导系

10、统：传导纤维、窦房结细胞减少，房室结、希氏束、左右束支均可能受到影响，是老年人慢性房室传导阻滞常见原因 随年龄增长心功能降低，CO 30%-50%30-80岁间，健康老年人静息时其CO、CI无明显差异，射血分数无改变 在应激(如运动负荷)时，心做功能力随年龄增长而降低，心率、每搏血量、CO不能相应增加，甚或降低 自主神经系统：受体反应，交感活性(三三)心律心律心律失常的发生率随年龄增长而 增加，以室上性和室性早搏为多见二、呼吸系统二、呼吸系统 功能随年龄增长而减退 特别是呼吸储备和气体交换功能下降(一)通气调节的改变 睡眠中易呼吸暂停和血氧饱和度降低 对高CO2和低氧的通气反应均降低，极可能是

11、呼吸中枢本身功能改变所致 易低氧血症，引起心律失常、心绞痛发作甚或心力衰竭(二二)胸廓胸廓 肋骨及其关节的老化致胸壁僵硬程度增加，因而老年人呼吸肌做功需增加 呼吸肌萎缩，收缩强度和速率下降，胸内正负压变化变小 不能有效咳嗽，膈肌易疲劳 任何增加呼吸肌负担或降低其能量供应的因素均可使老年人受到呼吸衰竭威胁 (三三)气道及肺实质气道及肺实质 肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性纤维进行性退变和交联 肺弹性回缩力下降，小气道闭合，闭合气量 胸壁顺应性，细支气管和肺泡管扩大，肺泡面积，解剖无效腔，气体弥散能力 潮气量进行性下降，气道阻力 胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年人呼吸

12、 功能降低的主要原因 老年人在应激时易于发生低氧血症、高CO2血症和酸中毒三、神经系统三、神经系统（一）CNS呈退行性改变，储备功能降低神经元皱缩，不同程度脑萎缩脑血流量亦减少，脑血管阻力增加脑细胞利用葡萄糖、合成蛋白能力下降与神经递质有关的酶的浓度和功能均降低电生理：电位振幅减少，冲动传递减慢（二）外周神经系统脊髓、自主神经及周围神经退行性改变脊髓神经元减少，神经胶质细胞增生自主神经、外周感觉运动神经纤维数量，神经轴突，传导减慢局麻药敏感性增加自主神经反应速度减慢，强度减弱（三）脑血流脑血流，脑血管阻力脑血管舒缩反应性，尤其对低氧的反应性（四）记忆力和认识功能60岁以上，超过40%记忆力下降

13、围术期谵妄及术后认知功能障碍增加四、内分泌系统和代谢四、内分泌系统和代谢下丘脑体温调控区神经元，多巴胺和去甲肾上腺素含量神经垂体重量，纤维化和嗜碱细胞浸润所致基础代谢率较低，30岁以后约每年降低1应激反应能力糖代谢紊乱，糖耐量降低体温调节能力亦明显降低腺垂体老化进程的共同特点腺体萎缩和纤维化血浆激素水平可维持正常激素分泌速率及其代谢降解率降低组织对激素敏感性改变下丘脑和垂体对负反馈调节敏感性降低五、肾脏与水电解质酸碱平衡五、肾脏与水电解质酸碱平衡 保钠能力较差：肾素活性，肾单位数量，易低钠血症 肾素-醛固酮反应迟钝，GFR下降，高钾血症 肾浓缩功能降低，尿量较多，有一定程度脱水 体液总量减少，

14、血容量也降低 常有潜在性酸中毒六、对药物的反应六、对药物的反应 药代动力学和药效动力学产生影响 血浆蛋白结合率白蛋白，1酸性糖蛋白 机体组成肌肉组织，脂肪组织，机体含水量脂溶性高，表观分布容积，反之亦然 药物代谢 肝血流量减少和肝微粒体酶活性降低使药物的肝脏首过效应，生物转化功能 血浆蛋白浓度降低导致游离的药物浓度增高，增强药效或出现不良反应 肝、肾功能的降低使药物的清除半衰期延长，全身清除率降低 胃排空延长，肠道血流减少，吸收延缓 对吸入麻醉药耐受性差第二节第二节 小儿生理特点小儿生理特点 小儿不是成人的缩影，特别是新生儿、婴幼儿时期与成人差别很大 按传统或习惯的划分方法，小儿年龄 范围为自

15、出生至14岁 新生儿期：从出生至28天 婴儿期：出生后l月12个月 幼儿期：生后l岁 3岁 学龄前儿童：4岁 6岁 学龄期：6岁 14岁一、心血管系统一、心血管系统 新生儿循环是介乎胎儿循环与成人循环之间的移行循环 卵圆孔功能性关闭，肺阻力增加可重新开放 心肌顺应性较低，收缩力较弱，心率是保持CO最重要因素 新生儿及婴儿静息时CO为成人的23倍，与 氧耗量和体重正相关，与体表面积无明显相关动脉压随年龄增长而增加小儿心率亦随年龄改变，新生儿140bpm，随年龄增长而减慢对低氧耐受力较成人强，轻中度低氧血症对 心肌收缩力和CO影响很小血容量占体重的8%10%对吸入麻醉药的耐受较差，有脱水者尤甚 芬

16、太尼对心血管系统无明显影响二、呼吸系统二、呼吸系统 新生儿氧耗量约为成人的2倍，靠增加呼吸频率来提高MV和肺泡通气量 新生儿呼吸频率约4045次/分钟，23岁为2530次/分钟，成人1216次/分钟 新生儿、婴幼儿通气量和肺泡通气量约为成人的2倍 肺顺应性峰值在青春后期，小儿老年均低 闭合容量高，功能性分流增加，易缺氧 新生儿的呼吸调节机制尚不健全。新生儿和早产儿在冷环境中对缺氧的反应是呼吸抑制 足月新生儿在一般温度环境中，对缺氧的反应先呈通气抑制，然后呼吸增强 婴儿头、舌均相对较大，颈短，鼻腔较狭窄，新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈34平面，会厌软骨呈U型，较硬、较长，故可造成声门显露和

17、气管内插管困难 新生儿婴儿喉头最狭窄处为环状软骨，气管短三、中枢神经系统三、中枢神经系统 新生儿大脑皮质相对发育不全，细胞成分在 1岁时才逐渐增加 中枢及周围神经纤维髓鞘发育不完全，髓鞘化过程约在12岁间完成 新生儿神经传导速度慢，约为成人的50%，38岁时接近成人 新生儿对疼痛性刺激有生理及生化反应 能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应四、肾功能四、肾功能新生儿的肾单位发育不完全，GFR低新生儿肾小管功能不全，对葡萄糖、Na+、HCO3-的重吸收差早产儿肾脏的尿浓缩和稀释功能均差，足月新生儿其功能亦受限，但稀释功能较浓缩功能为佳，其浓缩功能约为成人的50故对小儿进行输液和电解质补充时应精细 计

18、算、调节五、代谢五、代谢小儿代谢率高，氧耗量大，对水分的正常 需要量较成人大新生儿及婴儿体内糖原等储备少，肝酶系统发育未完全，不能通过糖原异生作用产生糖，如禁食时间不当易引起低血糖及代酸六、体温调节六、体温调节 新生儿、婴幼儿体温调节机制尚不健全 在全身麻醉下体温易受环境温度的影响，随环境温度而升降 体表面积大，皮下脂肪少，易于散热 产热：缺乏有效的寒战反应 对新生儿采取保温措施至为重要 七、神经肌肉接头七、神经肌肉接头新生儿在出生时其神经肌肉系统的发育尚不完善与儿童和成人相比，突触传递的速度 相对较慢，重复刺激神经时，乙酰胆碱的释放速率受限复习题 简述老年人心血管系统的特点 简述老年人呼吸功能降低的主要原因 老年人在应激时容易发生哪些呼吸方面的危象？简述老年人神经系统的变化 简述老年人内分泌系统和代谢的变化 给予老年人麻醉用药量为何要减少？小儿年龄划分标准？