胸痛中心再认证流程介绍及注意事项课件.pptx

1、胸痛中心再认证流程介绍及注意事项成立胸痛中心认证工作委员会1完善评审流程及两套认证标准2成立胸痛中心总部、质控中心和4个区域认证办公室+2个再认证办公室1+1+4+2遴选胸痛中心示范基地49已认证通过胸痛中心460中国胸痛中心建设取得初步成果成立省级胸痛中心联盟（含全军）25中国胸痛中心建设“新环节”再认证再认证首次认证筹备建设组 织 架 构中国胸痛胸痛中心认证工作委员会区域认证办公室广州哈尔滨武汉厦门质控中心再认证办公室天津（天津胸科）上海（上海十院）胸痛中心总部再 认 证 申 请 步 骤 “申请再认证的胸痛中心单位应在最后有效期达到前4个月，在线提交再认证申请，再认证通过者继续使用认证标志

2、，再认证的有效期延长为5年，以后每5年进行一次再认证，未通过者将收回认证标志。”中国胸痛中心（标准版）再认证标准（2018年1月）STEP 1：完成自评，发起申请再 认 证 申 请 步 骤STEP 2：上传持续改进材料再 认 证 申 请 步 骤释义：1.分别上传2016、2017、2018年度PCI手术量（介入直报系统）2.2017年之前的数据将须在7月底前完成新老平台间的转换再 认 证 申 请 步 骤释义：后台系统自动抓取数据平台内STEMI病例；需上传的材料包括：时间管理表、病历首页、住院记录、首次病程、抢救记录（如有）、知情同意书、手术小结、出院小结、首份心电图（包括有动态演变的心电图）

3、、重要的实验室检查和辅助检查。再 认 证 申 请 步 骤释义：后台系统自动抓取数据平台内的住院病例；需上传的材料包括：病历首页、住院记录、出院小结再 认 证 申 请 步 骤释义：按要求上传相关材料再 认 证 申 请 步 骤再 认 证 办 公 室 审 核再 认 证 办 公 室 审 核持持续续改改进进材材料料病病例例数数据据均满足标准要求建议通过数据存疑or运行不规范飞检（现场核查）or暗 访单项满足整改后重审（6个月）数据严重缺失或可信度差、持续改进材料严重缺失现场核查建议不通过再 认 证 流 程 飞 检（现场核查）流 程双方会面：45分钟核查组：再认证专家3名及工作人员1名院 方：胸痛中心委员

4、会主任、总监、协调员、胸痛中心核心科室负责人、120急救 系统负责人及工作人员各1名、网络医 院代表若干（新的网络医院代表必须出席）核心内容：胸痛中心常态化运行汇报、互动交流核心内容：胸痛中心常态化运行汇报、互动交流物料准备：4台可连接外网电脑；至少1台（最好3台）可连接内网电脑投影、激光笔、话筒、桌面上摆放单位申请材料，笔，纸，双方出席人员列表、席卡。数据核查：120分钟核心内容：对数据的真实性、完整性、及时性进行核查抽调病历：30份（10份/年）以胸痛胸闷为主诉的就诊病历15份（5份/年）STEMI病例9份（3份/年）非STEMI高危病例（NST/UA、主动脉夹层、肺栓塞）6份（2份/年）

5、ACS死亡病例物料准备：1.持续改进材料原件2.现场核查前36个月的急诊分诊台登记本、导管室手术登记本3.数据录入员须全程陪同飞 检（现场核查）流 程实地考察：40分钟核心内容：急性胸痛患者救治流程评估、培训情况评估、指引标识更新 情况评估（模拟演练环节取消）飞 检（现场核查）流 程分析交流、问题释疑：40分钟核心内容：对整个现场核查作总结陈述，就发现的问题 提出改进意见和建议飞 检（现场核查）流 程持持续续改改进进材材料料病病例例数数据据均满足标准要求建议通过数据存疑or运行不规范单项满足整改后重审（6个月）数据严重缺失或可信度差、持续改进材料严重缺失现场核查建议不通过执委会投票3个个月月内

6、内提提交交整整改改反反馈馈再 认 证 流 程飞 检（现场核查）暗 访 标准要求 质控平台在线审查初筛条款 （以下三项为必须全部满足的条件，不满足者将无法启动再认证程序）急性胸痛病例上报完整性 坚持中国胸痛中心认证云平台数据库的填报，能提供近3年的数据和趋势供再认证时评估；STEMI病例的时间节点填报完整性 在数据库后台随机抽取 10 份/年（涵盖有效期 内的每一年度）行急诊 PCI 的 STEMI 患者，关键时间节点的缺失（未填报或者填报错误）率 应10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到 100%，不允许有缺失或错误。数据库填报时效性 所有收住院的ACS患者、主动脉夹层患者、肺动脉栓塞患者

7、应及时填报、审核及存档。数据填报及最后一次修订不得超出患者出院后 30 天数据饼图（2017.12018.6）饼图构成明显不符合急性胸痛的分布规律数据饼图（2017.12018.6）急性胸痛总病例数与医院规模明显不相称数据饼图（2017.12018.6）病例数分布趋势存在不正常波动或缺失标准要求急性胸痛病例上报完整性 坚持中国胸痛中心认证云平台数据库的填报，能提供近3年的数据和趋势供再认证时评估；STEMI病例的时间节点填报完整性 在数据库后台随机抽取 10 份/年（涵盖有效期 内的每一年度）行急诊 PCI 的 STEMI 患者，关键时间节点的缺失（未填报或者填报错误）率 应10%，其中院内时

8、间节点记录的有效率应达到 100%，不允许有缺失或错误。数据库填报时效性 所有收住院的ACS患者、主动脉夹层患者、肺动脉栓塞患者应及时填报、审核及存档。数据填报及最后一次修订不得超出患者出院后 30 天 质控平台在线审查初筛条款 （以下三项为必须全部满足的条件，不满足者将无法启动再认证程序）首份心电图未上传出院诊断未勾选标准要求急性胸痛病例上报完整性 坚持中国胸痛中心认证云平台数据库的填报，能提供近3年的数据和趋势供再认证时评估；STEMI病例的时间节点填报完整性 在数据库后台随机抽取 10 份/年（涵盖有效期 内的每一年度）行急诊 PCI 的 STEMI 患者，关键时间节点的缺失（未填报或者

9、填报错误）率 应10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到 100%，不允许有缺失或错误。数据库填报时效性 所有收住院的ACS患者、主动脉夹层患者、肺动脉栓塞患者应及时填报、审核及存档。数据填报及最后一次修订不得超出患者出院后 30 天 质控平台在线审查初筛条款 （以下三项为必须全部满足的条件，不满足者将无法启动再认证程序）杜绝造假、防止漏填、减少填写错误杜绝造假、防止漏填、减少填写错误是提髙数据质量的关键是提髙数据质量的关键及时收集、保存原始资料，强化及时收集、保存原始资料，强化“没有记录就没有发生没有记录就没有发生”的概念的概念数据填写分工明确，首诊负责制数据填写分工明确，首诊负责制设专人负责数据管理，分级管理设专人负责数据管理，分级管理定期举办质控会议、进行专业知识培训定期举办质控会议、进行专业知识培训再 认 证 工 作 的 核 心 关 注 点救治质量提升持续改进常态化运行ACS患者救治流程执行情况是否分阶段设立了持续改进目标不同来院途径的心梗患者的占比变化情况急性胸痛患者的救治质量是否得到提高再 认 证 现 场 核 查 的 重 点 环 节数据核查实地走访汇总意见反馈沟通双方会面再 认 证 现 场 核 查 的 重 点 环 节数据核查实地走访汇总意见反馈沟通双方会面持续改进诊疗能力培训教育质控管理流程执行常态化运行