医科大学精品课件:心律失常B课件版.pptx
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- 医科大学 精品 课件 心律失常
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1、心律失常 Cardiac Arrhythmias (Part ),中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 伍 卫 2015年3月24日,中山大学北校区,2012级临床医学专业内科学,2,房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩(早搏) 心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 预激综合征,3,房室交界区性期前收缩,心电图 提前出现QRS波群,其形态正常或异常(室内差异性传导) 逆行P波可位于QRS波群前方(PR间期0.12)、之中或之后(RP间期0.20) 常有完全性代偿间歇 治疗 通常无需治疗,4,与房室交界区相关的折返性心动过速,阵发性室上性心动过速(PSVT) 发生机制:折返(大多
2、数) 主要包括 窦房结折返性心动过速 心房折返性心动过速 房室结内折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(利用隐匿性房室旁路)(AVRT) 心电图:QRS波形态正常,RR间期规则 与房室交界区相关的折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速(利用隐匿性房室旁路),5,房室结内折返性心动过速,病因 常无器质性心脏病 临床表现 心动过速发作呈突然开始与终止,持续时间长短不一 症状:心悸,胸闷,焦虑,头晕 少有症状:晕厥,心绞痛,心力衰竭,休克 症状轻重取决于发作时的心室率、持续时间及原有病变的程度,6,房室结内折返性心动过速:心电图,心率150250次/min,节律规则 Q
3、RS波形态、时限正常或异常(室内差异性传导或束支传导阻滞) 逆行P波( 、aVF导联倒置 ),常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,P波与QRS波保持固定关系 起始突然,常由一个适时发生的房性期前收缩触发,下传的PR间期显著延长,随之引起心动过速发作,7,房室结内折返性心动过速:发生机制,8,房室结内折返性心动过速:心电生理检查,存在房室结双径路 心动过速特征 心房期前刺激能诱发与终止心动过速 心动过速开始几乎一定伴随着房室结传导延缓(PR或AH间期延长) 心房与心室不参与形成折返回路 逆行心房激动顺序正常,9,房室结内折返性心动过速:治疗,急性发作期 刺激迷走神经:如单侧颈动脉窦按摩(每次5
4、10s,切莫双侧同时按摩),Valsalva动作、刺激悬雍垂诱导恶心、冰水刺激面部等 腺苷与钙通道阻滞剂 腺苷(adenosine): 612, iv, 起效迅速 ,半衰期极短(6 s),副作用消失快 钙通道阻滞剂:维拉帕米(5 ,iv)或地尔硫卓 ,如有心力衰竭、低血压或宽QRS波群心动过速 尚未明确室性或室上性心动过速的诊断时,不应选用钙通道阻滞剂,宜选用腺苷静脉注射,10,房室结内折返性心动过速:治疗,急性发作期(续) 洋地黄与受体拮抗剂 洋地黄:对于心功能不全者首选,如毛花苷C(西地兰) 受体拮抗剂(静脉注射):艾司洛尔(短效),美托洛尔 不宜用于失代偿的心力衰竭、支气管哮喘 普罗帕酮
5、(C类药物) 12 /,iv 其他药物 合并低血压,可用升压药(如去氧肾上腺素,甲氧明,间羟胺) 老年患者、高血压、急性心肌梗死患者不宜使用,11,房室结内折返性心动过速:治疗,急性发作期(续) 经静脉或食管心房调搏术 超速起搏或程序刺激,常能有效终止发作 同步直流电复律:当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时,应立刻电复律 已使用洋地黄者不应接受电复律治疗,12,房室结内折返性心动过速:治疗,预防复发 长期预防:取决于发作的频繁程度与严重性 导管消融:优先考虑的治疗方法 药物:钙通道阻滞剂(维拉帕米),受体拮抗剂,洋地黄,c类药物(如普罗帕酮,氟卡尼,恩卡尼) 发作不频繁者不必长年服
6、药,13,预激综合征:定义,预激综合征又称Wolff-Parkinson-White综合征(WPW综合征) 是指心电图呈预激表现,临床上有心动过速发作 心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体 发生预激的解剖学基础:在房室特殊传导组织以外,还存在一些由普通工作心肌组成的肌束 连接心房与心室之间者,称为房室旁道或Kent束(可位于房室环的任何部位),14,预激综合征,病因 常无基础心脏病 先天性三尖瓣下移畸型,二尖瓣脱垂,心肌病 临床表现 可以无症状(40%65%) 心动过速发生率为1.8:房室折返性心动过速(80), 心房颤动(1530) ,心房扑动(5) 心动过速频率过快(特别是持
7、续发作心房颤动),可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压,15,预激综合征:心电图,典型表现 窦性心搏的PR间期短于0.12 QRS波起始部分粗钝(delta波),终末部分正常 ST-T波呈继发性改变, 与QRS波主波方向相反 分型,16,预激综合征:房室折返性心动过速,心房、心室与房室旁路均参与形成折返回路 正向型: 经房室结前向传导, 房室旁路逆向传导 类似于利用隐匿性房室旁路逆向传导的房室折返性心动过速 特点: QRS波形态、时限正常,逆行P波位于QRS波群终结之后 逆向型: 经房室旁路前向传导, 房室结逆向传导 特点: QRS波群增宽,畸形(5%) 极易与室性心动过速混淆,17,
8、预激综合征:心房颤动或扑动,发生心房颤动或扑动时,若冲动沿旁路下传,由于其不应期短,会产生极快的心室率,甚至演变为心室颤动 例如,房室旁道前向传导的不应期为250 ms,即RR间期可以为250 ms,心室率可以达240次/分;若房室旁道前向传导的不应期为200 ms,即RR间期可以为200 ms,心室率可以达300次/分,18,预激综合征:心电生理检查,协助确定诊断 确定房室旁路位置与数目 确定房室旁路在心动过速发生时,是否直接参与构成折返回路的一部分或仅作为“旁观者” 了解发作心房颤动或扑动时最高心室率 评价药物、导管消融、外科手术的治疗疗效,19,预激综合征:治疗,对于无心动过速发作或偶有
9、发作但症状轻微的预激综合征患者的治疗目前仍存在争议 无需治疗? 通过危险分层决定是否接受导管消融治疗可能是合适的 无创心电生理检查,药物激发,运动试验有创的经食管或经心腔内电生理检查 如心动过速发作频繁伴有明显症状,应予以治疗 药物治疗,导管消融术,20,预激综合征:治疗,发作正向型房室折返性心动过速 参照房室结内折返性心动过速的处理 刺激迷走神经,腺苷,钙通道阻滞剂(维拉帕米),普罗帕酮 洋地黄能缩短房室旁路不应期,不应单独使用于曾经发作心房颤动或扑动的患者,21,预激综合征:治疗,发作心房颤动或扑动 伴有晕厥或低血压:立即电复律 选择C、 A、类药物延长房室旁路不应期 普罗帕酮,普鲁卡因,
10、胺胺碘酮 注意 利多卡因,维拉帕米:加速心房颤或扑动的心室率,过快心室率会诱发心室颤动 洋地黄能缩短房室旁路不应期,不能使用(禁忌症),22,预激综合征:治疗,经导管消融旁路:作为根治预激综合征室上性心动过速发作的首选方法 心动过速发作频繁 心房颤动或扑动经旁道快速前向传导,心室率极快,旁道的前向传导不应期短于250 ms 药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率 药物预防心动过速发作(由于无条件行导管消融) 受体拮抗剂,维拉帕米:一旦发生房颤,心室率过快,风险? 普罗帕酮,胺碘酮:长期用药的副作用,23,室性心律失常,室性期前收缩(室性早搏) 室性心动过速 加速性心室自主节律 尖端扭转型室性心
11、动过速 心室扑动 心室颤动,24,室性期前收缩,病因 正常人,精神紧张,过量烟、酒、咖啡 心肌炎,缺血,缺氧,麻醉,手术 电解质紊乱:低钾,低镁 洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药中毒 高血压,冠心病,心肌病,风湿性心脏病,二尖瓣脱垂 临床表现 常无与室性期前收缩直接相关的症状 心悸,25,室性期前收缩:心电图,提前发生宽大畸形的QRS波,时限超过0.12,其前无相关P波,ST段与T波方向与QRS波主波方向相反 配对间期恒定(非多源性) 完全性代偿间歇 类型:二联律,三联律,间位性,成对,单形性,多形或多源性(配对间期不恒定),26,室性并行心律,心室的异位起搏点规律地自行发放冲动,并能防止窦房结冲
12、动的入侵 心电图表现 配对间期不恒定 QRS波群形态一致 长的两个异位搏动之间期是最短的两个异位搏动间期的整倍数 可见室性融合波,27,室性期前收缩:治疗,全面了解室性期前收缩的类型、症状、原有心脏病变情况,根据不同的临床状况决定是否予以治疗,采用何种治疗方法,确定治疗终点 无器质性心脏病者 无明显症状,不必使用药物治疗 如症状明显,治疗以消除症状为目的 耐心解释,说明预后 减轻病人顾虑与不安,避免诱发因素 抗心律失常药物 受体拮抗剂 类药物:美西律,普罗帕酮,莫雷西嗪,28,室性期前收缩:治疗,急性心肌缺血 急性心肌梗死发病开始的24小时内,发生室性期前收缩:频发性(5次/min),多源(形
13、)性,成对或连续出现,R-on-T 观点与认识 以往认为应预防性使用抗心律失常药物(例如,利多卡因) 目前认为,原发性心室颤动与室性期前收缩的发生并无必然联系,因此,不主张预防性使用抗心律失常药物 目前处理 加强监护(CCU,Coronary Care Unit) 溶栓或经皮冠状动脉介入治疗(PCI),早期开通梗死相关的血管 早期应用受体拮抗剂,可能减少心室颤动的危险 急性肺水肿或严重心力衰竭并室性期前收缩:治疗应针对改善血流动力学障碍,注意电解质紊乱(低钾,低镁)及洋地黄中毒,29,室性期前收缩:治疗,慢性心脏病变 心肌梗死后或心肌病常伴有室性期前收缩 避免使用类、尤其是c类药物 口服受体拮
14、抗剂 胺碘酮,30,室性心动过速,定义 起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏动 及时正确的判断与治疗具有非常重要的临床意义 病因 器质性心脏病:冠心病(尤其心肌梗死后),心肌病,心力衰竭,二尖瓣脱垂,心瓣膜病等 电解质紊乱(如低血钾) 药物中毒 长QT综合征 偶发生在无器质性心脏病者,31,室性心动过速:临床表现,临床症状轻重取决于室速发生时的频率(心室率),持续时间,基础心脏病变,心功能状况 非持续室速:发作持续时间30,能自行终止 持续性室速:发作持续时间30,需要药物或电复律始能终止 持续时间长或频率快的室速,常伴有血流动力学障碍和心肌缺血,出现低血压
15、,晕厥,气促,心绞痛等,32,室性心动过速:心电图,3个或以上的室性期前收缩连续出现 QRS波形态畸形,时限超过0.12,ST-T波方向与QRS波主波方向相反 心室率通常为100250次/分,心律规则,亦可略不规则 房室分离 心室夺获 室性融合波 单形性,多形性,双向性,33,室性心动过速:鉴别诊断,宽QRS波群心动过速 室性心动过速 室上性心动过速并室内差异性传导 室上性心动过速并束支传导阻滞 预激综合征并逆向型房室折返性心动过速 预激综合征并心房颤动,34,室性心动过速:心电生理检查,心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值 记录HV间期 室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值,但常难以记录
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