医科大学精品课件：第23章　抗心绞痛药-付晖.ppt

1、第,章,23,抗心绞痛药,心绞痛定义,概 述,认识心绞痛,发作性 胸痛 1.部位：胸骨中上段之后，可放射左肩、 臂内侧、颈、咽等。 2.性质：闷痛、压迫性、紧缩性，被迫 停止活动。 3.诱因：体力活动、情绪激动、寒冷等。 4.持续时间：310分钟不等。 5.缓解方式：休息，舌下含服硝酸甘油。,认识心肌梗死,持续性 胸痛 1. 疼痛程度重，范围广 ； 2.持续时间可长，可达数小时或数天 ； 3.休息或含用硝酸甘油片多不能缓解 ; 4.部分患者伴有恶心、呕吐和上腹胀痛 ； 5. 可出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、 神志迟钝、甚至昏厥。,警惕各种疼痛 左肩痛 背部痛 左侧小指痛 牙痛 下

2、颌痛 上腹痛,不典型部位疼痛,劳累性心绞痛 稳定型心绞痛、初发型心绞痛、 恶化型心绞痛 自发性心绞痛（变异型心绞痛） 卧位型心绞痛、梗死后心绞痛、 急性冠状动脉功能不全、变异型心绞痛 混合性心绞痛,心绞痛的临床分型,影响心肌耗氧量及供氧量的因素,射血时间,心绞痛的发生是心肌供氧和需氧之间失衡,舒张期 时间,冠心病,药物治疗,经皮冠状动脉介入治疗 （PCI介入手术）,生活方式干预,冠心病的治疗,外科治疗 如搭桥术,降低心肌氧耗 增加心肌氧供 促进冠状动脉血流重新分布 抗血小板、血栓形成。,抗心绞痛药的药理作用,1. 硝酸酯类 2. 钙通道阻滞药 3. 受体阻断药 4. 抗血小板和抗血栓形成药：阿

3、司匹林,抗心绞痛药药物分类,硝酸甘油(nitroglycerin, NTG) 戊四硝酯 硝酸异山梨酯（消心痛） 单硝酸异山梨酯,硝酸酯类,历史悠久，经久不衰 H2CONO2 H2CONO2 H2CONO2,硝酸甘油 nitroglycerin,特点:起效快，疗效确切，使用方便，经济,降低心肌氧耗 舒张冠脉，增加缺血区血流量 促进冠状动脉血流重新分布，增加心内膜下缺血区的血流量 保护缺血的心肌组织，减轻损伤 不利：血压降低 反射性心率加快 耗氧量,硝酸甘油 nitroglycerin,【药理作用】,舒张静脉,回心血量,前负荷,心肌耗氧量,舒张动脉,血管阻力,后负荷,舒张冠脉 缓解痉挛,改变血流分

4、布,缺血区冠脉血流量,心内膜供血,心肌供氧量,开放侧 支循环,硝酸酯类治疗心绞痛的药理作用与作用机制,室壁张力,心脏射血阻力,硝酸酯类,NO,鸟苷酸环化酶,GTP,cGMP,依赖cGMP的蛋白激酶,肌球蛋白轻链去磷酸化,血管平滑肌松弛,+,+,Ca2+,扩血管作用机制,谷胱甘肽转移酶,PGs,【体内过程】 口服生物利用度低，首关消除明显，F 8%。宜舌下含服，F 80%，12分钟起效，t1/2 4分钟，持续2030分钟 耐受性,硝酸甘油,注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需SH，使胞内SH氧化，致SH衰竭有关。可间歇给药。,【不良反应】,硝酸甘油,血管舒张反应：搏动性头痛，面、颈部皮

5、肤潮红（面部及颈部血管对硝酸甘油较敏感而显著扩张）。 体位性低血压，晕厥。剂量过大心率加快，氧耗增加，会加重心绞痛症状。 高铁血红蛋白症 耐受性。与SH消耗有关。,硝酸甘油,不利,血管扩张,心率加快,？,硝酸异山梨酯 特点： 起效较慢，较弱，较持久 单硝酸异山梨酯 疗效与硝酸异山梨酯相似,其他硝酸酯类,不用于急救，主要用于维持,硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verapamil） 地尔硫卓（diltiazem）,钙通道阻滞药,钙通道阻滞药的抗心绞痛作用,降低心肌耗氧量： 减慢心率，抑制心肌收缩力维拉帕米 扩张外周血管，减轻后负荷硝苯地平 增加缺血区血流量： 扩张冠脉、增加侧支循环；

6、解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。 对缺血心肌的保护作用：降低胞内Ca2+超负荷 抑制血小板聚集,【临床应用】 变异型心绞痛 稳定型和不稳定型心绞痛,Nifedipine变异型心绞痛最有效，伴高血压患者尤为适用 Verapamil扩张冠状动脉作用较弱，适用于伴心律失常者 Diltiazem对变异型心绞痛、稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛都可应用,钙通道阻滞药,钙通道阻滞药,不利（硝苯地平）,扩张血管,心率增快,？,【药理作用与机制】 降低心肌氧耗 促进冠状动脉血流重新分布 改善心肌代谢 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧,普萘洛尔 propranolol,受体阻断药,普萘洛尔,有

7、效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用,？,普萘洛尔,不利,抑制心肌收缩力,心室容积增大,？,尼可地尔,其他抗心绞痛药,新型扩血管药，通过增加细胞内cGMP的生成和激活钾通道，较强地扩张冠脉的输送血管。 临床用于缓解冠脉痉挛所致心绞痛。较大剂量可用于轻、中度高血压的治疗。本药不易产生耐受性,受体阻断药和硝酸酯类合用 硝酸酯类与钙通道阻滞药合用 钙通道阻滞药与受体阻断药合用,抗心绞痛药物的联合应用,协同降低耗氧量，受

8、体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力。,扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。不利：均会引起反射性心率加快,硝苯地平与普萘洛尔 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用； 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速； 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。,硝酸酯类、受体阻断药对心肌氧供需量因素的影响,常用抗心绞痛药的比较,硝酸酯类 受体阻断药 钙通道阻滞药 - 血压 下降 下降 下降 心肌收縮力 增加 下降 下降 心率 加快 减慢 减慢或增加 室壁肌张力 降低 增加 降低（降低负荷） 心脏体积 缩小

9、 增大 缩小 （降低负荷） 心室内压力 降低 增加 降低 心内膜下供血 增加 增加 增加 总血管阻力 降低 增加 降低 侧支血流 增加 增加 增加 -,表23-1 三类常见抗心绞痛药物抗心绞痛作用的比较,案例23-1,患者张XX，男，53岁，主因“胸骨后疼痛20余分钟”急诊入院。患者20分钟前外出运动时，突然出现心前区疼痛，呈压榨样，并放射至左侧上肢，持续约23分钟，休息后稍有缓解。入院心电图检查示：V1-5导联ST段水平型压低1mm。患者既往高血压病史2年，血压最高170/110mmHg，规律服用卡托普利等药物，血压控制满意。诊断： 冠心病：劳累性心绞痛（高危）；高血压病（3级，极高危）。给

10、予硝酸异山梨酯片口服，10mg，3次/d；阿司匹林片口服，100mg，1次/d；低分子肝素钠注射液皮下注射，5000u，1次/12h等治疗两周后，好转出院。 问题： 1为什么选用硝酸酯类治疗心绞痛？其药理作用机制是什么？ 2该患者选用阿斯匹林和低分子肝素钠进行治疗的药理学基础是什么？,抗心绞痛药的分类及代表药 ? 硝酸酯类抗心绞痛药的药理作用及机理 ?,思考题,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,给硝酸甘油后,冠脉,+,+,正常区,心外膜,心内膜,心内膜下血管丛,小动脉,心肌缺血时供血情况,缺血区,心外膜血管,穿通血管,输送血管,阻力血管,动脉,心肌局部缺血时,用硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,