医科大学精品课件：多发性硬化.pptx

1、,多发性硬化 Multiple sclerosis(MS),中山大学孙逸仙纪念医院 唐亚梅 教授 2015年11月11日,定义、流行病学 病因、发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 病例分析,授课内容,中枢神经系统脱髓鞘疾病（CNS demyelinating diseases）：是一组脑和脊髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现，包括遗传性和获得性两大类。,遗传性：主要由于遗传因素导致某些酶的缺乏引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱，统称为脑白质营养不良。,获得性：又分为继发于其他疾病的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘疾病。后者是临床上通常所指

2、的中枢神经系统脱髓鞘病，主要包括中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病。,中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病,多发性硬化 （MS）,视神经脊髓炎 (NMO),播散性 脑脊髓炎 （DEM）,同心圆硬化 （Balo）,瘤样炎性 脱髓鞘病 （TIDD）,临床孤立 综合征 （CIS）,定义及流行病学 （Definition and Epidemiology),定义,多发性硬化（multiple sclerosis ，MS）： 是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病, 其临床特征是病灶的空间多发性及时间多发性。,Yinon Shapira, et al. Dening and analyzing ge

3、oepidemiology and human autoimmunity. Journal of Autoimmunity. 2010.,0,流行病学,Beijing,Shanghai,Canton,Yunnan,Hu xq, et al. A survey of multiple sclerosis in Ronqi Guangdong province. Acad J SUMS. 1997.,1.39/100,000,2.1/100,000,10.0/100,000,Taiwan,0.88/100,000,病因及发病机制 （Etiology and Pathogenesis),病毒感染与自

4、身免疫反应,目前的资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致，如针对MBP产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘脱失。,分子模拟学说认为感染的病毒可能与CNS髓鞘蛋白或者少突胶质细胞存在共同抗原而发生交叉反应致脱髓鞘疾病。,遗传因素,MS遗传易感性目前认为与6号染色体HLA-DR位点相关,环境因素,日照减少和维生素D缺乏可能增加罹患MS的风险,Vit D,日照,病理 （Pathology),CNS白质(侧脑室旁、小脑、脑干、视神经、脊髓)多发性脱髓鞘斑块。脱髓鞘斑块常为半透明呈灰色，晚期质地较正常组织为硬，故名“硬化”。,临床表现 （Cl

5、inical Features),临床分型,Lublin FD et al. Neurology. 1996;46:907-911.,临床分型,1、年龄和性别：20-40岁，男女患病比例约为1：2。 2、起病形式：以亚急性多见。 3、临床特征：空间和时间的多发性。 4、临床症状和体征：由于MS患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故呈多样性。,临床表现,运动系统: 乏力（ Weakness）：最多见，运动障碍一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或者四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。 痉挛（Spasms）：局限于肢体或面部的强直性痉挛，常伴放射性异常疼痛，亦称痛性痉挛，发作时一般无意识丧失和脑

6、电图异常。,感觉系统: 感觉异常（Paresthesias）：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。 Lhermittes sign被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，自颈部 沿脊柱放散至大腿足部。,视觉系统: 视神经炎：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降。约30%的病例有眼肌麻痹及复视。 病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹；侵犯脑桥旁正中网状结构（PPRF）导致一个半综合征。,小脑系统: 共济失调（Incoordination）：30%-40%的患者有不同程度的共济运动障碍。,其他症

7、状: 精神症状（Psychiatric symptoms）：多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁。可出现记忆力减退、注意力损害等认知障碍。 膀胱功能障碍（Bladder dysfunction): 包括尿频、尿急、尿储留、尿失禁，常与脊髓功能障碍合并出现。,辅助检查 （Labs Tests),MRI检查,脑脊液检查,CSF,CSF-IgG寡克隆带（oligoclonal bands,OB）:是IgG鞘内合成的定性指标，OB阳性率可达95%以上。*应同时检测血清和CSF，只有CSF中存在OB而血清中缺如才支持MS诊断。,诱发电位 （Evoked Potentials）: 视觉诱发电位（Visual Ev

8、oked Potentials ） 听觉诱发电位（Auditory Evoked Potentials） 体感诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials） 50%-90%的MS患者可有一项或者多项异常,诱发电位检查,诊断 （Diagnosis),时间 多时相 （Mutiple Phases） 空间- 多病灶 （Mutifocal Lesions） 排除其它疾病 （Excluding other disorders）,诊断要点,诊断标准,目前国内外普遍采用的诊断标准有Poser诊断标准和McDonald诊断标准。,诊断标准,McDonald诊断级别（3个等级）： 肯

9、定MS:完全符合诊断标准，其它疾病不能更好解释的临床表现 可能MS：不完全符合诊断标准，临床表现怀疑MS 非MS：在随诊和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断,诊断标准,2010版McDonald版诊断标准,诊断标准,鉴别诊断,1.非特异性炎症：主要与CNS其他类型的脱髓鞘疾病如急性播散性脑脊髓炎（ADEM）和视神经脊髓炎（NMO）鉴别。,鉴别诊断,鉴别诊断,2. 血管病：多发腔隙性梗死、CADASIL等需要通过活检、血管造影等鉴别 3、感染：包括莱姆病，HIV、结核、Whipple病等，可结合病史，其他系统表现、病原学检查，CSF实验室检查结果等进行鉴别。,鉴别诊断,4. 代谢性/

10、中毒性：脑桥中央髓鞘溶解、亚急性联合变性、缺氧性脑病等。 5. 先天和遗传性疾病：脑白质营养不良、脊髓小脑变性等，可通过临床特点和基因检测协助诊断。,鉴别诊断,6. 肿瘤相关：原发中枢神经系统淋巴瘤、大脑胶质瘤病，脊髓肿瘤等，此类疾病临床与影像表现可与MS相关，必要时需通过活检进一步鉴别。,治疗 （Therapy),甲基强的松龙冲击治疗 用法：静脉输注 0.5-1g/d X 3-5d 口服强的松龙 口服剂量为每日60mg，在3周4周后逐渐减量。,急性发作期治疗激素治疗,治疗原则：大剂量，短疗程。,血浆置换或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）:对激素治疗无效或者处于妊娠或产后阶段的患者，可选择。,-

11、干扰素（-1a/-1b) 醋酸格拉默（GA）：结构类似髓鞘碱性蛋白，诱发免疫耐受。 芬戈莫德,A-Avonex,B-Betaseron,C-Copaxone,2. 缓解期-免疫调节治疗,米托蒽醌 硫唑嘌呤 氨甲蝶呤,3.免疫抑制剂治疗,对MS继发进展有效,疼痛与强直：卡马西平,巴氯芬 疲劳：金刚烷胺 震颤：INH 精神症状: SSRI 膀胱及肠道症状：普鲁本辛 性功能障碍：万艾可,4.对症治疗,VitD supplement 干细胞移植,5. 其他治疗,病例分析 （Case Report),吴某，女，24岁，职员,05年3月份一次感冒后出现右眼视力下降仅有光感，于当地眼科医院激素治疗后视力逐渐恢复致完全好转。06年7月疲劳后出现右侧颜面、肢体麻木不适，到广州某医院行头颅MRI检查，示“颅内多发病变”。08年无诱因出现复视，眩晕，平衡失调。,诊断：定位定性,检查？,治疗方案？,定位：右侧视神经、左侧大脑半球、脑干 定性：炎性脱髓鞘 完善检查： 风湿免疫相关检查； CSF; VEP 头颅及脊髓MRI,检查结果： 风湿免疫相关检查均正常； CSF：OCB (+)； VEP: 双侧P100 潜伏期延长； 头颅及脊髓MRI：头颅多发病灶，符合MS改变；脊髓异常病灶.,诊断：MS (缓解复发型),治疗：甲强龙1.0/d X 5d 干扰素,谢 谢！,