医科大学精品课件：血脂血糖研究现状.ppt

1、解读血脂,背景,随着我国人民生活水平的提高，生活方式的改变，心脑血管疾病（冠心病和脑卒中）成为我国城乡居民的第一位死亡原因，目前已占总死亡人数的40，且成逐年上升和年轻化趋势。 大量研究表明，血脂异常如血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是心血管疾病的独立而重要的危险因素。 血脂异常已经成为我国居民的一个重要公共卫生问题。,基本概念,血浆脂类简称血脂，主要包括游离胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯、糖脂、游离脂肪酸等。 血浆脂蛋白是血浆中的脂类与蛋白的复合物，是血浆脂类运输并参加代谢的基本形式。,血脂检测及临床意义,血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目，其临

2、床意义主要是： 早期发现与诊断高脂蛋白血症 协助诊断动脉粥样硬化症（AS）、冠心病和脑梗塞等及危险度分层 监测评价饮食与药物治疗效果,检测项目,临床上血脂检测项目较多，基本项目为： 总胆固醇（TC） 甘油三酯（TG） 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,其他血脂项目不在临床基本检测项目之列。如： 载脂蛋白（apo）A apoB 脂蛋白（a）Lp(a) 非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 但从目前国内外的实际情况来看，这些指标已受到越来越多的临床医生及检验人员的关注，其临床应用价值也越来越受到各方肯定与重视。,总胆固醇（TC）,是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之

3、总和。 影响TC水平的主要因素有: 年龄与性别:TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。 饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。 遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。,甘油三酯（TG）,临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。 TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。 与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）,基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁

4、内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。 由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。 LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。 一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。 上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。,载

5、脂蛋白（apo）A,正常人群血清apo AI水平多在1.21.6g/L范围内，女性略高于男性。 HDL颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占50，蛋白质中apo AI约占6575，其他脂蛋白极少，所以血清apo AI可以反映HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。 但是，HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化，故apo AI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。,载脂蛋白（apo）B,正常人群中血清apo B多在0.81.lg/L范围内。 正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL和Lp（a）颗粒中均含有一分子apo B，因

6、LDL颗粒占绝大多数，大约90的apo B分布在LDL中。 Apo B有apo B48和apoB100两种，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的apo B通常指的是apo B100。 血清apo B主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。,脂蛋白（a）Lp(a),血清Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。 正常人群中Lp（a）水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1000mg/L以上，但80的正常人在200mg/L以下，通常以300mg/L为

7、重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。 临床上用于Lp（a）检测的方法尚未标准化。,非高密度脂蛋白-胆固醇,2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（IAS）提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式 非HDL-C可用于估算致动脉粥样硬化颗粒的总体数量VLDL+IDL+LDL，并且与apo B水平密切相关。 非HDL-C可以由TC减去HDL-C简单地计算而来。 与LDL-C相比较，非HDL-C可以更好地评估风险，尤其是在HTG（高甘油三酯血症）合并糖尿病、代谢综合征或者慢性肾病中。,需要强调的是，血脂参考值与其他检验项目的参考值有很大差别，那就是

8、需要及时和积极治疗的高危和极高危人群的部分异常结果在参考值范围内。,血脂异常分类,起因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症 表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症,血脂异常的临床分型,高脂蛋白血症分型 分型 脂蛋白 血脂变化 乳糜微粒增高 甘油三酯胆固醇 a 低密度脂蛋白增加 胆固醇 b 低密度及极低密度 胆固醇 甘油三酯 脂蛋白同时增加 中间密度脂蛋白增加 胆固醇 甘油三酯 极低密度脂

9、蛋白增加 甘油三酯 极低密度脂蛋白及 甘油三酯胆固醇 乳糜微粒同时增加,WHO建议将高脂蛋白血症分为六型,血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂 对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂,血脂评估注意事项,评估TG ，应当在禁食12小时后采集血样； 当采用Friedewald公式计算LDL-C时，也需要空腹。 在非空腹状态下，可测量TC、apo B、apo A1和HDL-C。 如果筛查项目包括血糖，也必须空腹。,中国成人血脂异常防治指南,2007年，由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会

10、、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草了适合我国国情的中国成人血脂异常防治指南。,中国成人血脂异常防治指南特点,按照中国流行病学数据确定血脂分切点 按照中国流行病学数据确定危险分层 结合循证医学证据及中国临床实践环境确定治疗的起点和目标,指南按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他患心血管病危险因素的多少制定了血脂异常危险分层方案。 血脂水平分层标准是循证医学的结果，是我国首次根据国人血脂水平与缺血性心血管病发病危险之间的关系制定的，分为合适范围、边缘升高和升高3个层次，适于总体人群中多数人的血脂异常的初步判断。 检验报告单上的血脂参考值通常只取合适范围。

11、,血脂水平分层标准（mmol/L）,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。 建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预。,血脂异常危险分层方案(mmol/L),注:其他危险因素包括年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史; 冠心病和冠心病等危症：此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险,

12、冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，包括冠状动脉以外的动脉粥样硬化如缺血性脑卒中、糖尿病以及有多种危险因素者。,根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗（饮食、药物）、要求达到何种血脂水平，由此构成临床指南的基础。 治疗性生活方式改变(Therapeutic Lifestyle Changes TLC)是指能降低血脂和减少冠心病危险因素的生活方式改变的一系列方法，它的基础是：控制饮食、减轻体重、增强运动。,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值(mmol/L),*10年危险性5，*10年危险性510，冠心病或冠

13、心病等危症，或10年危险性1015%，急性冠状动脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病,作为冠心病等危症的糖尿病患者应在TC4.14mmol/L时就开始TLC和药物治疗，其治疗目标是使TC4.14mmol/L，如其TC为5.1mmol/L，显然治疗尚未达标，仍属异常结果，但在检验报告中没有箭头提示，如以报告单上血脂参考值作简单比较则会认为“正常”，误判将会影响达标治疗。 由于糖尿病、高血压、肥胖等人群正持续增多，并呈低龄化，在此提醒医务工作者，对血脂结果在参考值范围内的受试者不可轻言正常。也正因为如此，指南特别强调诊断和治疗的个体化。,从上表可知，不同危险等级的TLC和药物开始治疗值及治疗目标值不

14、同，血脂参考值只适用于中、低危人群血脂异常的判断，不适于高危和极高危人群。 高危和极高危人群的治疗目标值均低于血脂参考值，所以判断血脂异常不能只看参考值，必须先进行个体化综合分析。,由于血脂异常没有明显的临床症状，易对身体造成隐匿、渐进、全身性和器质性的损害，所以人们不必等到TC和LDL-C增高后再去降脂，应以个人危险因素所对应的危险等级作为实际危险等级，并以该危险等级所对应的治疗目标值作为个体化的血脂参考值，即 高危人群应以TC4.14 mmol/L、LDL-C2.59 mmol/L为参考值判断血脂是否异常； 极高危人群则以TC3.11 mmol/L、LDL-C2.07 mmo1/L为参考值

15、判断血脂是否异常。,TG升高和HDL-C降低同样是血脂异常。各危险等级均以TG1.70 mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L为参考值判断血脂是否异常。 而检验报告单一般都设有参考值，所以需要各实验室自己补充血脂的下限或上限，或根据自己实验室所应用的工作软件进行设计。,欧洲血脂异常管理指南,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,欧洲指南的亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C

16、目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议,既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述,NCEP ATP (2001) 中国成人血脂异常防治指南 (2007),单位：mg/dL,中国 美国,摒弃,新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述； 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17

17、691818,LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；,2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐,2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（International Atherosclerosis Society，IAS）更新了其对高水平血胆

18、固醇和血脂异常治疗的推荐，颁布了IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐（An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia）旨在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险。该意见书推陈出新，且更贴近临床实际。尤其重要的是，本意见书所做的推荐大多基于多重证据类型。具体的主要更新如下：,提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c）为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式； 致动脉粥样硬化胆固醇定义为低密度脂蛋白胆固醇（L

19、DL-c）或non-HDL-c； 定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-c或non-HDL-c）的最佳水平； 认为长期风险分类优于短期风险分类； 根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估； 全文分为一级预防和二级预防两部分进行介绍，一级预防强调生活方式干预；二级预防强调药物治疗。 这些建议基于现行流行病学、基因研究、及临床试验的证据，对血脂管理有几项新的观念提示，值得参考。 提出终身预防的观念,血糖研究现状,已知糖是人体主要的能量来源，也是构成机体结构物质的主要成分。在体内多种因素的调节下，维持着相对稳定的状态。 血中葡萄糖（血糖）水平是反映体内糖代谢状况的重要指标。临床上常

20、见的糖代谢紊乱主要是血糖浓度过高（高血糖症）和过低（低血糖症）。,血糖及糖代谢紊乱,血糖是指血液中糖，由于正常人血液中的糖主要是葡萄糖，且测定血糖的方法也主要是检测葡萄糖，所以一般认为，血糖是指血液中的葡萄糖。 正常情况下空腹血糖浓度相对恒定在3.896.11mmol/L（70110mg/dl）范围内。这是在激素、神经以及肝、肾等多种因素调节下，血糖的来源和去路保持动态平衡的结果，也是肝、肌肉、脂肪组织等各组织器官代谢协调的结果。 在各种病理因素的作用下，糖代谢紊乱，导致血糖水平异常，引起一系列临床症状。,血糖浓度的维持取决于血糖的来源和去路的平衡,血糖及血糖调节,血糖的检测方法,血糖的测定是

21、糖尿病生物化学检测中最常见的指标之一，糖尿病患者都有不同程度的血糖升高。多种分析方法可测定血糖浓度。 酶法测定 毛细血管血糖测定 实时动态血糖监测,酶法测定,目前多采用酶法测定血浆葡萄糖，主要用的是已糖激酶和葡萄糖氧化酶，也有用葡萄糖脱氢酶法。其中葡萄糖氧化酶法应用最广泛。 优点：经典准确，实验室误差小。 缺点：抽血麻烦、用血量多、当时看不到结果，如每日多次监测不方便。 国际上血糖的测定方法是以静脉血浆血糖为标准。,毛细血管血糖测定,上世纪六十年代末，世界上第一台袖珍血糖仪问世， 现在血糖仪的种类繁多，性能也各有差异，可用一滴毛细血管全血测定血糖，快速得出结果， 优点：操作简便、结果快速、用血

22、量少、适合自我血糖监测， 缺点：产生误差机会较大，操作须仔细，指尖采血有痛感。 测定毛细血管血糖能很好地监测糖尿病人的血糖变化，尤其对需连续多次血糖监测的病人，可大大减轻频繁抽取静脉血对病人造成的痛苦，同时为快速诊断提供参考依据，避免延误治疗。,实时动态血糖监测,2012年初，首次引入中国，实时动态血糖监测能为医生和患者提供的信息包括：血糖变化时的速率和方向，系统提供即时的血糖值、趋势图和趋势箭头信息，供医生和患者掌握饮食、锻炼、药物和生活方式将如何影响血糖水平。具有实时动态血糖监测功能，实时反映患者血糖的变化与趋势，可以对高低血糖进行报警。 722胰岛素泵系统：作为世界上第一个并且是唯一一个

23、集动态血糖监测 (CGM)、胰岛素泵治疗(CSII)和糖尿病管理软件(CareLink)于一体的整合系统。,实时动态血糖监测,实时动态血糖监测,实时动态血糖监测,实时动态血糖监测,实时动态血糖监测,实时动态血糖监测,实时动态血糖监测,实时动态血糖监测,一般情况下，患者查动态血糖只需佩带72h，期间每天只需要测一次指血血糖。完成数据采集后取下传感器和记录仪，将数据下载到电脑中，显示血糖图谱和统计报告。 传统的静脉血糖和血糖仪测验，只能反映瞬间的血糖水平，不能反映患者完整的血糖变化和趋势，实时动态血糖监测可以显示出患者完整的血糖变化图谱，犹如“照相机”与“录相机” ，前者仅提供了瞬间“快照而后者能

24、提供全程“录像”，实时动态血糖监测为临床提供更多的信息，如发现未知的高血糖和低血糖，从而更准确地评估和调整治疗方案。,糖尿病血糖管理指南,2013年，中华医学会糖尿病学分会更新了中国2型糖尿病防治指南，建议糖尿病患者进行自我血糖监测（SMBG）和尿糖监测（当血糖监测无法实施时） SMBG指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况。这是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。 采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测包括尿糖定量检测也是有帮助的。,糖尿病血糖管理指南,2007年国际糖尿病联盟(IDF)发布了餐后

25、血糖管理指南(Guideline for Management of Postmeal Glucose)是国际上首个专门针对餐后血糖的糖尿病管理指南，该指南号召运用更有力度的措施并且制定规范控制餐后血糖，达到优化糖尿病控制，减少糖尿病患者发生心血管疾病的危险。并在2011年对指南进行了更新，进一步强调了餐后血糖的重要性。,糖尿病血糖管理指南,2014年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗指南中血糖监测建议： 采用每日多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我血糖监测（SMBG），至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务前如驾驶

26、操作检测。 对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗的患者，处方SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或患者自我管理。 处方SMBG后，应确保患者获得持续的SMBG技术支持，定期评估其SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。 对于部分成年（年龄25岁以上）1型糖尿病患者，如果能够正确使用，动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有效方法。 虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许对该人群有帮助。是否成功与这种仪器持续使用的依从性相关。 在无症状低血糖和或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助工具。,2020

27、/4/7,62,治疗性生活方式改变 （Therapeutic Lifestyle Changes TLC）,是指能降低血脂和减少冠心病危险因素的生活方式改变的一系列方法，它的基础是：控制饮食、减轻体重、增强运动。 控制饮食 a总热量的摄入与体重的控制有密切关系， b碳水化合物摄取占总热量的5060%， c脂肪的摄入，总脂肪的摄入应小于总热量的30%，高脂肪摄入可导致体重的增加， d高TC血症患者TC的摄入每天200mg，鸡蛋少于3个/周， e纤维素的摄入：建议每人每天摄取膳食纤维2030g f植物固醇，主要源于植物油、坚果类及蔬菜、水果，根据FDA公告，每天摄取2.6g植物固醇能降低10%左右

28、的血TC和LDL-C， g戒烟、限酒，酒精的摄入男性30g/日，女性15g/日,减轻体重 超重和肥胖是主要的和基本的心血管病危险因素，减轻体重能减轻代谢综合征的所有危险因素，降低体重的速度以每周减轻0.51Kg为宜，保持体重指数在2025范围内。 增强运动 要达到改善血脂的目的，运动量必须达到一定阈值，这个阈值大约是2432公里/周，消耗热量50409240KJ/周，持续时间每天训练3060分钟，一般每周34次。 运动方式：视患者的耐受力，可选择游泳、长跑、划船、走楼梯、太极拳等改善心肺功能的有氧健身法。 运动强度：应在专科医生的监护下进行运动活动。,代谢综合征,具备以下的三项或更多者判定为代谢综合征： （1）腹部肥胖:腰围男性90cm，女性85cm。 （2）血TG1.70mmol/L（l50mg/dl）。 （3）血HDL-Cl.04mmol/L （40mg/dl） （4）血压130/85mmHg。 （5）空腹血糖6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。,