医科大学精品课件：异常分娩1.ppt

1、异 常 分 娩 （ABNORMAL LABOR）,张 睿,【概 述】,异常分娩（难产,dystocia）定义：,影响分娩的主要因素,产 力,产 道,胎 儿,精神神经因素,分娩进展受阻,异 常,互不适应,【要 求】,一、熟悉产力异常、产道异常、胎儿胎位异常的临床表现和诊断意义。 二、熟悉异常分娩可能发生的并发症及防治方法。 三、了解如何分析分娩异常中的主要问题及处理原则。,第一节 产力异常,产力：子宫收缩力 腹肌和膈肌收缩力 肛提肌收缩力,第一节 产力异常,节律性、对称性和极性异常 强度、频率改变,子宫收缩力异常（abnormal uterine action）,第一节 产力异常,第一节 产力异

2、常,一、子宫收缩乏力,原因 头盆不称或胎位异常 子宫局部因素：过度伸展、肌纤维变性、 畸形、发育不良、肌瘤 精神因素：恐惧、精神紧张 内分泌失调：缩宫素、乙酰胆碱、前列腺素、 雌激素、胎儿肾上腺 药物影响：大剂量解痉、镇静、镇痛、麻醉药， 宫缩抑制剂 其它：膀胱充盈、进食不足、体力消耗过多、 睡眠不足、水电解质紊乱,第一节 产力异常,协调性宫缩乏力（低张性） 不协调性宫缩乏力（高张性）,临床表现,第一节 产力异常,第一节 产力异常,1. 对产妇的影响 疲乏、肠胀气、排尿困难 脱水、酸中毒、低钾血症 手术产率高 膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘 感染 产后出血、产褥感染, 对胎儿的影响 胎儿窘迫 新生儿窒

3、息 产伤 颅内出血 吸入性肺炎,对母儿影响,第一节 产力异常,产前教育 心理指导，陪伴分娩，家庭化病房 鼓励进食，必要时静脉营养 避免使用过多镇静药物 排除头盆不称 排空直肠、膀胱,预防,第一节 产力异常, 协调性宫缩乏力（加强宫缩） 寻找原因，排除头盆不称、胎位异常 阴道检查：宫颈扩张、先露下降 头盆不称、胎位异常剖宫产 估计能经阴道分娩加强宫缩,处理,第一节 产力异常, 第一产程 1）一般处理 2）加强宫缩（协调性宫缩乏力者） 人工破膜 缩宫素静脉滴注 3）地西泮静脉推注 4）剖宫产 产程仍无进展,第一节 产力异常, 第一产程 1）一般处理 精神心理支持，注意休息 鼓励进食、静脉营养、维持

4、水电解质酸碱平衡 必要时灌肠、导尿 预防感染（破膜12小时）,第一节 产力异常,2）加强宫缩 人工破膜： 指征：宫口3cm，无头盆不称，已衔接 注意：a、宫缩间歇进行：警惕羊水栓塞 b、警惕脐带脱垂：听胎心 c、Bishop评分与效果,第一节 产力异常, 缩宫素静脉滴注： 适应症：协调性宫缩乏力 宫口扩张3cm？ 胎心良好、胎位正常、头盆相称者 用法： Oxytocin 2.5U5%GS 500ml（0.33mU/gtt） 从4-5gtt/min（1-2mU/min）开始 据宫缩调整（维持宫缩40-60sec/2-3min） 通常30-45gtt/min（10-15mU/min）,第一节 产力

5、异常,注意: 专人观察：宫缩、胎心、血压 停药：宫缩过强(10min5次，持续1min) 胎心率异常 镇静剂：宫缩过强 警惕水中毒,第一节 产力异常,3）地西泮静脉推注： 作用：松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，促宫口扩张 适应症：宫颈扩张缓慢、宫颈水肿 用法：10mg iv, 4-6小时可重复 可与缩宫素联合使用 4）剖宫产 产程仍无进展 胎儿窘迫,第一节 产力异常, 第二产程 1) 无头盆不称缩宫素加强宫缩 2) 双顶径通过坐骨棘等待自然分娩 吸引产或钳产术 3) 胎头未衔接或伴有胎儿窘迫剖宫产,第一节 产力异常, 第三产程 1) 胎儿前肩娩出后加强宫缩： 缩宫素 10U iv 和/或 10-20

6、U iv drip 2) 抗生素：产程长、破膜时间长,第一节 产力异常, 不协调性宫缩乏力（调节宫缩） 使恢复正常节律性和极性 方法： 强镇静剂：哌替啶，吗啡，地西泮 宫缩未协调前禁用缩宫素 剖宫产： 上述处理未纠正 胎儿窘迫 头盆不称、胎位异常,第一节 产力异常,第一节 产力异常,二、子宫收缩过强,需要了解的概念 急产（precipitate delivery）： 宫口扩张速度5cm/h(初产)或 10cm/h(经产) 总产程3小时 强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus） 子宫强烈收缩，失去节律，无间歇,子宫痉挛性狭窄环（constriction rin

7、g） 子宫壁局部肌肉持续不协调性收缩，发生于子宫上下段交界处或胎体某一狭窄部，阴检：宫腔内触及狭窄环，不随宫缩上升。 病理缩复环（pathologic retraction ring） 临产过程中，当胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉收缩变短，下段肌肉变薄变长，两者之间形成环行凹陷，并随子宫收缩逐渐上升达脐平或以上，是子宫破裂的先兆。,第一节 产力异常,第一节 产力异常,第二节 产道异常,骨产道：骨盆腔 产道 软产道：子宫下段 宫颈 阴道 外阴,第二节 产道异常,一、骨产道异常,定义 又称狭窄骨盆（constracted pelvis），骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通

8、过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展。 一个或多个径线过短 骨盆狭窄 一个或多个平面狭窄,第二节 产道异常,骨盆类型,第二节 产道异常,骨盆外测量: 髂棘间径, IS 2326cm 髂嵴间径, IC 2528cm 骶耻外径, EC 1820cm 坐骨结节间径,IT 8.59.5cm 耻骨弓 90,第二节 产道异常,骨盆内测量 对角径，DC 12.513cm 真结合径= DC-(1.52cm） 坐骨棘间径 10cm 坐骨切迹宽度 5.56cm 骶骨凹度、骶尾关节活动度、尾骨角度,狭窄骨盆分类,一、入口平面狭窄 二、中骨盆平面狭窄 三、骨盆出口平面狭窄 四、骨盆三个平面狭窄 五、畸形骨盆,第

9、二节 产道异常,入口平面狭窄,第二节 产道异常, 单纯扁平骨盆(simple flat pelvis)： 入口横扁圆形，骶岬向前下突。入口前后径缩短而横径正常 佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)： 骨盆入口横肾形。骶岬前突，入口前后径明显缩短，髂棘间径髂嵴间径；骶骨变直后翘，尾骨钩状内突，耻骨弓角度增加，骨盆出口横径变宽。,第二节 产道异常,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,第二节 产道异常, 漏斗骨盆 (funnel shaped pelvis) 入口径线正常 中骨盆和出口平面狭窄 坐骨棘间径缩短 坐骨结节间径缩短 耻骨弓角度900 坐骨结节间径后矢状径15cm 常见于男型

10、骨盆 横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis) 骨盆入口、中骨盆、骨盆出口横径均缩短 前后径稍长 坐骨切迹宽 容易形成持续性枕横位或持续性枕后位,第二节 产道异常, 三个平面狭窄,均小骨盆(generally contracted pelvis) 每个平面径线小于正常值2cm以上,第二节 产道异常, 畸形骨盆,骨盆失正常形态和对称性 偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis) ： 骨盆两侧侧斜径或侧直径之差1cm 畸形骨盆：骨盆骨折所致,第二节 产道异常,临床表现, 入口平面狭窄 (1)胎头衔接受阻： 胎头跨耻征阳性 胎位异常 脐带脱

11、垂危险性增加,第二节 产道异常,狭窄程度,胎 位,产 力,胎儿大小,(2)临产后： 1) 骨盆临界性狭窄： 不均倾入盆潜伏期及活跃早期延长活跃后期顺利 2) 骨盆绝对性狭窄： 梗阻性难产，子宫破裂，泌尿生殖道瘘，胎儿颅骨骨折及颅内出血 胎头迟迟不入盆胎膜早破, 继发宫缩乏力,第二节 产道异常, 中骨盆平面狭窄 胎头衔接正常，受阻于中骨盆 活跃期后期及第二产程延长或停滞 持续性枕后位或枕横位 继发性宫缩乏力，先兆子宫破裂或子宫破裂 颅骨重叠、产瘤、脑损伤、颅内出血、胎儿窘迫 手术产率，软产道裂伤、新生儿产伤,第二节 产道异常, 骨盆出口面狭窄： 多与中骨盆狭窄同时存在 单纯骨盆出口狭窄者： 第二

12、产程停滞 继发性宫缩乏力 强行阴道助产可致 严重软产道和盆底损伤 新生儿产伤,第二节 产道异常,意义：及早诊断以选择适当分娩方式 病史：佝偻病、脊髓灰质炎、结核、外伤 难产和产伤 一般检查： 身高、体形、步态 脊柱、髋关节畸形 米氏菱形窝是否对称,诊断,第二节 产道异常,腹部检查： 腹部形态：尖腹、悬垂腹 估计胎儿大小及胎位：尺测子宫长度和腹围、 四步手法检查 B超 阴道检查 估计头盆关系：临产后胎头未入盆者 头盆不称? 骨盆倾斜度异常?,第二节 产道异常,第二节 产道异常,跨耻征可疑时纠正试验,第二节 产道异常,骨盆测量 外测量： 均小骨盆：各径线正常值2cm 扁平骨盆：骶耻外径18cm 漏

13、斗骨盆：坐骨结节间径8cm 坐骨结节间径+骨盆出口后矢状径 15cm 耻骨弓角度900,第二节 产道异常, 内测量(外测量异常者): 入口平面狭窄: 对角径11.5cm，骶岬突出 中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm 坐骨切迹宽度2横指,第二节 产道异常, 对产妇 入口平面狭窄： 继发性宫缩乏力、产程延长 中骨盆狭窄： 持续性枕后(横)位 生殖道瘘 感染 先兆子宫破裂、子宫破裂,对母儿的影响,对胎儿及新生儿 胎膜早破脐带脱垂胎儿窘迫、胎死宫内 产程延长胎儿窘迫颅内出血 手术产增多产伤、感染,第二节 产道异常,分娩时处理,决定分娩方式,骨盆： 狭窄类别 狭窄程度,胎儿： 胎位、大小、 胎心率、 先

14、露下降程度,子宫： 宫缩 宫口扩张、 破膜与否,其他： 年龄、产次、分娩史,第二节 产道异常, 一般处理 精神心理支持 鼓励进食、必要时静脉补液 休息 监测：宫缩、胎心、产程进展,第二节 产道异常,1.骨盆入口平面狭窄 绝对性骨盆入口狭窄： 对角径16cm 骨盆入口前后径8.0cm 剖宫产 胎头跨耻征阳性,第二节 产道异常, 相对性骨盆入口狭窄： 对角径10.0-11.0cm 骨盆入口前后径8.5-9.5cm 胎头跨耻征可疑阳性 胎儿体重3Kg者，产力、胎位正常 人工破膜：胎膜未破者，宫口开张3cm时 静脉点滴缩宫素：宫缩乏力者 剖宫产：试产2-4小时，胎头仍未入盆， 宫口扩张缓慢或有胎儿窘迫

15、,第二节 产道异常,可试产, 中骨盆平面狭窄 阴道自然分娩或阴道助产： 宫口开全，双顶径达坐骨棘水平线或更低 持续性枕横位或枕后位者经阴道徒手转胎 头为枕前位。 剖宫产： 双顶径未达坐骨棘水平或胎儿窘迫,第二节 产道异常,胎吸助娩,产钳助娩,第二节 产道异常,4. 骨盆出口平面狭窄 不宜试产 阴道分娩：坐骨结节间径后矢状径15cm 剖宫产：坐骨结节间径后矢状径15cm,第二节 产道异常,5. 三个平面狭窄： 根据头盆是否相称及产力而定 6. 畸形骨盆 根据母儿多因素综合判断,第二节 产道异常,二、软产道异常（自学）,一、外阴异常 会阴坚韧 外阴水肿 外阴瘢痕,二、阴道异常 横隔 纵隔 狭窄 尖

16、锐湿疣 囊肿/肿瘤,三、宫颈异常 外口粘合 水肿 坚韧 瘢痕 宫颈癌 宫颈肌瘤,第二节 产道异常,四、子宫异常 子宫畸形 瘢痕子宫 （注意阴道试产条件）,五、盆腔肿瘤 子宫肌瘤 卵巢肿瘤,Thank You !,总产程：开始规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。 第一产程（宫颈扩张期）：初产妇约需11-12h，经产妇约需6-8h。 第二产程（胎儿娩出期）：初产妇约需1-2h，经产妇约需数分钟，也有长达1h。 第三产程（胎盘娩出期）：约需5-15min，不超过30min。,产程图,产程曲线异常,活跃期 延长,活跃期 停滞,胎头下降延缓,第二产程延长,第二产程停滞,胎头下降停滞,潜伏期延长,滞产,第一节 产力

17、异常, 产程曲线异常,潜伏期延长（prolonged latent phase）： 正常-8小时；延长16小时 活跃期延长（prolonged active phase）： 初产妇正常-4小时；延长8小时 活跃期停滞（protracted active phase）： 活跃期2小时宫口不扩张 第二产程延长（prolonged second stage）： 初产妇2小时,经产妇1小时 第二产程停滞（protracted second stage）： 第二产程达1小时胎头下降无进展,第一节 产力异常,第一节 产力异常,胎头下降迟缓（prolonged decent）： 活跃期晚期及第二产程，胎头下降1cm/小时（初产），2cm/小时（经产） 胎头下降停滞（protracted decent）： 活跃期晚期，1小时胎头不下降 滞产（prolonged labor）：总产程24小时,第一节 产力异常,分娩过程中宫颈的变化,初产妇,经产妇,第一节 产力异常,3分:失败，4-6分:成功50%，7-9分:成功80%，9分:成功,