医科大学精品课件：33-1.AUB五年制.ppt

1、,杨冬梓 yangdz 微博：杨冬梓教授 微信公众号：杨冬梓大夫 / DrYangDongzi,异常子宫出血 Abnormal Uterine Bleeding （AUB ）,A significant change in menstrual pattern or amount of bleeding,月经和异常子宫出血（AUB）, 功血是指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起导致的异常子宫出血,Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility , 2006 , P 432,功能失调性子宫出血 （简称“功血”）,无排卵功血多发生在青春期（初潮

2、后2年内）和绝经过渡期,功血概念的差异,FIGO 月经病工作组,全球六大洲超过17个国家参加,FIGO生育年龄非妊娠妇女异常子宫出血分类,异常子宫出血病因: PALM-COEIN,FIGO非孕的育龄妇女AUB新分类系统 PALM-COEIN系统(Munro MG 2011),A significant change in menstrual pattern or amount of bleeding,异常子宫出血命名,有：1 无：0 未肯定：？,月经生理,Endocrine cycle 内分泌周期,Ovarian cycle 卵巢周期,Endometrial cycle 内膜周期,排卵障碍的异

3、常子宫出血模式,无排卵，排卵障碍的病因,子宫内膜出血的自限性机制缺陷,1.子宫内膜组织脆性增加 2. 子宫内膜剥脱不全 3. 子宫内膜血管结构与功能异常 4. 凝血与纤溶异常 5. 血管舒缩因子异常,缺乏孕激素作用的子宫内膜病理改变: 子宫内膜异常增生, 子宫内膜增生过长（endometrial hyperplasia） 简单型增生过长(simple hyperplasia)，即腺囊型增生过长 复杂型增生过长(complex hyperplasia)，即腺瘤型增生过长 不典型增生过长(atypical hyperplasia)，不属于功血范围 增生期子宫内膜（Proliferative pha

4、se endometrium） 萎缩型子宫内膜 （Atrophic endometrium）,WH0国际妇科病理协会分类标准 (International Society of Gynecological Pathology，ISGP) - 1994 Hunter JE, et al. Gynecol Oncol. 1994;55 (1):66-71.,子宫内膜增生过长的癌变率,平均随访13.4年（1-26.7年） 单纯增生， 1 % 复杂增生， 3% 轻度不典型增生 8% 中度不典型增生 24% 重度不典型增生 45% 子宫内膜不典型增生癌变的时间为111年，平均4.1年,- Barhani

5、n， J.， et al.，. Nature， 1996. 384(6604): p. 78-80. - Sanguinetti， M.C.， et al Nature， 1996. 384(6604): p. 80-3.,诊断,实验室检查,1. CBC, 血液检查（血象、凝血功能），HCG 尿妊娠试验 2. pelvic ultrasonography 超声波（经腹或经阴道），无创性 3. 激素测定: TSH, PRL,FSH,LH, Androgens，E2 4. Hysteroscopy 宫腔镜检查 5. 诊断性刮宫：endometrial biopsy 6. 基础体温测定（BBT） 7

6、.其他：感染原检测、必要时宫颈细胞学检查cytologic examination,鉴别诊断, pregnancy disorders 妊娠相关性疾病: abortion, ectopic pregnancy, trophoplastic disease coagulation disorders 凝血功能异常 Pelvic organic lesions：肿瘤、内膜息肉、感染 other endocrine disturbance: thyroid, adrenal,PRL systemic disorders: SLE,肝肾功能异常 medicine 医源性,治疗, Cessation o

7、f bleeding 止血: Hormones lessen bleeding: 减少出血量 non-steroidal anti-inflammatory drug, tranexamic acid (fibrinolysis inhibitor) long-term treatment: 续后治疗 Mirena (progestogen releasing intruterine system) surgical: endometrial ablation or hysterectomy,性激素的使用, 孕激素: 对增生期内膜的周期性应用 雌激素: 使内膜修复 口服避孕药 雌孕激素的复合制

8、剂 周期序贯激素应用: 模仿月经周期的激素水平和序贯,月经周期生理,Endocrine cycle 内分泌周期,Ovarian cycle 卵巢周期,Endometrial cycle 内膜周期,雌激素 孕激素,孕激素, Progestins: cyclic treatment in those with proliferative endometrium 多数情况下孕激素可有效地控制无排卵性子宫出血 后半周期疗法 对有内膜增生过长的患者需持续周期用药3-6个月,雌激素, estrogen: stabilizing the remaining endometrium in high-dose

9、长期出血或急性大出血，仅有少量子宫内膜残留，血红蛋白 低于70g/L的病人， 大剂量雌激素止血,序贯应用孕激素 也是治疗孕激素突破性出血的有效方法,雌激素的应用：大剂量止血后渐减量, 以E2V（补佳乐）为例：4-6mg每8小时口服一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至9g/dl以上可使用黄体酮撤退,6mg tid 血止3天后,4mg tid 3天,3mg tid 3天,2mg tid 3天,1mg tid 3天,1mg Bid 3天,1mg qd+孕激素 5-12天,Oral contraceptives ( OCPs ) 口服避孕药, O

10、CPs: more effective and simpler to use than sequential hormones 长期而严重的无排卵性出血最好用雌孕激素联合避孕药治疗 用法： 1片，Bid，可有效止血（2448小时内），继续用57天， 改1片，Qd至用完一盒药 用于调整周期,Lessen bleeding 减少出血量, non-steroidal anti-inflammatory drug 非甾体类抗炎药物( NSAIDs ): 可减少2040的出血量 tranexamic acid ( fibrinolysis inhibitor ) 氨甲环酸: 纤维蛋白溶解抑制剂 曼月乐:

11、 含左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD, Mirena）,Surgical therapy 手术治疗, 诊断性刮宫术（dilation & curettage, D&C）： - 分段诊刮 子宫内膜切除术（endometrial ablation）: - 电切术，热球仪，激光，微波 子宫切除术 ( hysterectomy ),调整月经周期,青春期月经模式与初潮后年份 (14-18 岁),洪宇，杨冬梓 等：unpublished data,月经模式与高雄激素血症,Based on the NIH criteria, the prevalence of PCOS in this survey w

12、as 3.86%.,洪宇，杨冬梓 等：unpublished data,Hum Reprod 1999;14(9):2223-9,月经模式与激素特点, 初潮2年后仍有月经稀发或闭经者，应警惕 PCOS， 对有高危因素者应进行有关筛查。 诊断青春期PCOS应具备Rotterdam标准的三个 条件。,Hum Reprod 1999;14(9):2223-9 Fertil Steril 2012;97:28-38 e25,共识,排卵性功能失调性子宫出血 Ovulatory menstrualdysfunction, 较无排卵性功血少见 多发生于生育年龄妇女 常见两种类型： 1. 黄体功能不足（lut

13、eal phase defect, LPD） 2. 子宫内膜不规则剥脱(irregular shedding of endometrium) 其他类型：月经量过多，经间期出血（排卵期出血）,黄体功能不足 LPD,治 疗,1. 促进卵泡发育： CC HMG-HCG 2. 促进月经中期LH峰形成： HCG 3. 黄体刺激疗法： HCG 4. 黄体功能补充疗法： 黄体酮 5. 溴隐亭的使用（高PRL血症患者）,子宫内膜不规则剥脱,诊断与治疗,经间期出血, 围排卵期出血：量少，1-3天 经前出血（黄体期出血）：BBT下降前出血 月经期长： BBT下降7天以上仍不止血，常见于放置IUD,治 疗, 围排卵

14、期出血：围排卵期补充雌激素，OC ,对症止血 经前出血：黄体期补充孕激素或HCG, 卵泡早期用CC 月经期长：雌激素或孕激素，抗炎或抗前列腺素PG合成药,总 结, 异常子宫出血病因有九大类：PALM-COEIN 功血是 H-P-O 轴功能失调所致的异常子宫出血，AUB-O 无排卵型功血表现特点是无规律性和无自限性的出血，和不可预测性 认真的月经史询问可提供诊断的有力证据,辅助检查排除器质性病变 性激素的使用是主要的治疗（止血，调整周期）方法 排卵型功血的治疗主要是孕激素和HCG的应用 对月经周期和卵巢周期生理的理解是诊治异常子宫出血的基础,References, 中华妇产科杂志，2014年11

15、期801-806 NOVAKS GYNECOLOGY, 14rdth Ed, Jonathan S Berek, Lippincott Williams& Wilkins，2007 中华妇产科学.第三版，曹泽毅主编 人民卫生出版社，200411 Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Leon Speroff & Marc A. Fritz 主编，李继俊主译山东科学技术出版社，2006 小儿和青春期妇科学,第二版，杨冬梓主编 人民卫生出版社，200811 Polycystic Ovary Syndrome. Adam H. Balen, et al: Taylor & Francis, 2005 青春期内分泌学, 杜敏联 主编: 人民卫生出版社,2006,谢 谢,