医科大学精品课件：32-胰腺疑难病例.ppt

1、胰腺疑难病例,北京医院 普外科 宋京海,病情简介,患者男性，59岁 职业：退休干部 婚姻：已婚 籍贯：河北 住址：河北省徐水县 主诉：厌食、腹胀1月，皮肤黄染2周 现病史：患者1月前无明显诱因出现厌食、嗳气、腹胀，无发热、呕吐、黑便。2周前出现皮肤黄染、尿色浓茶样，曾服中药治疗效果不好，自发病以来体重下降近10公斤。,既往史：患高血压3年，平时血压140/90mmHg，没有规律服药。无冠心病、糖尿病史，无肝炎、结核病史。无外伤手术史。 个人史：生于原籍，吸烟20支/30年，少量饮酒。 婚育史、家族史：无特殊。,病情简介,通过病史可以考虑哪些疾病？ 体格检查已注意哪些方面？ 该患者需要进行哪些实

2、验室检查和辅助检查？,提 问,讲 解,考虑疾病： 无痛性黄疸胆管下端肿瘤性梗阻壶腹癌？ 胰头癌？ 黄疸胆管结石？ 肝炎？ 体重下降胃肠道肿瘤？ 肝转移？,讲 解,血压，心率 腹部有无阳性体征：无痛肿大胆囊、压痛、异常包块、肝区叩痛、肠鸣音 心脏：心界大小，心音异常 四肢：水肿 淋巴结：左锁骨上淋巴结肿大,重要实验室检查： 血常规 肝功能，胆红质，直接胆红质 肾功能 肿瘤标记物：CEA、AFP、CA19-9 凝血功能 血电解质水平 血白蛋白，转铁蛋白 血气分析,讲 解,讲 解,重要辅助检查： 腹部B超 心电图 超声心动图 肺功能检查 胸部X线片 CT MRI MRCP ERCP,体格检查,血压1

3、40/90mmHg 皮肤、巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大 腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，可触及肿大胆囊，无触痛，无移动性浊音，无肝区叩痛，肠鸣音3-5次/分。,血常规：WBC 4.87X109/L，Hb 131g/L，PLT 228X109/L 肝功能：ALT 572U/L，AST 301U/L，TBil 5.8mg/dl，DBil 5.0mg/dl，ALP 375U/L，GGT 1462U/L 肾功能： BUN 7.9mg/dl，CRE 0.60mg/dl 肿瘤标记物：CEA1.7ng/ml，AFP3.5ng/ml，CA19-9 252.1U/ml 凝血功能：PT

4、 11.00s，AT133.81%，FIB 4.77g/L，APTT30.00s 血电解质水平：K3.6mmol/L，Na131.0mmol/L，CL98mmol/L 血白蛋白：TP 6.40g/dl，Alb4.40g/dl,实验室检查,重要辅助检查,腹部B超：胆囊肿大，8.8X5.8X5.7cm，壁厚，胆囊结石，0.7-1.1cm，胆总管上段1.1cm，中下段显示欠清，胰腺显示欠清晰。 心电图：正常心电图 胸部X线片：胸部正侧位片未见异常 CT：胰头钩突部占位，2X2cm，与门静脉关系不清,提 问,该患者的初步诊断 诊断依据 鉴别诊断,初步诊断,该患者的初步诊断 梗阻性黄疸 胰头癌 高血压,

5、诊断依据,中年男性，亚急性起病 厌食、腹胀1月，皮肤黄染2周，体重下降明显 血压140/90mmHg，皮肤、巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，可触及肿大胆囊，无触痛，无移动性浊音，无肝区叩痛，肠鸣音3-5次/分。 CT示胰头钩突部占位。,鉴别诊断,胆管结石 壶腹癌 胆管癌 胆管狭窄 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管囊肿 胰腺转移性肿瘤,该患者的诊断,梗阻性黄疸 胰头癌 高血压,提 问,该患者的治疗方法应该选择哪个？ 内科药物治疗 外科手术治疗 放射介入治疗 胰腺的解剖 术中如何明确诊断？,治 疗,患者胰头癌可能性大，考虑外科手术治疗为主，内

6、科药物治疗控制高血压，为手术创造条件，放射介入治疗虽可缓解黄疸，改善病人状况，但对于肿瘤无明显治疗作用,胰腺的一般解剖,胰腺的血管,胰腺的分段,胰腺的淋巴分布,胰腺十二指肠切除术的范围,胰腺十二指肠切除术的范围,胰腺十二指肠切除术的重建,术中明确诊断,术中细针穿刺细胞学检查 术中B超 术中活检冰冻病理检查,手术治疗,探查：腹腔无腹水，肝呈淤胆表现，肝II段可及肝囊肿，2x2cm，胃壁光滑，大网膜、盆腔、腹主动脉旁未及结节，胆囊胀大，胆总管1.2cm，肝十二指肠韧带未及肿大淋巴结，胰头部可及2x3cm肿物，质硬，表面不光滑，与下腔静脉无侵犯，与门静脉右侧壁粘连1.5cm。 手术操作：行胰十二指肠切除，门静脉成型术，行胰肠、胆肠、胃肠吻合重建。,术后恢复,患者术后恢复顺利，术后2天下地活动，术后5天进流食，术后12天带“T”管出院。,术后并发症,腹腔出血 胰瘘、胆瘘、肠瘘 腹腔感染、积液、脓肿形成 胃排空障碍 应激性溃疡合并出血 肝肾功能衰竭 肺部感染、切口感染 静脉血栓形成,术后病理,（胰头、十二指肠、胆囊）胰头导管腺癌，中分化，胰头部胰腺组织变形坏死，纤维组织增生，癌组织弥漫性浸润，并侵犯周围脂肪组织。切缘未见癌，淋巴结未见转移，胰头周围（0/5）、胃周围（0/4）。慢性胆囊炎，未见癌。 （肝十二指肠韧带）淋巴结未见转移（0/2）。,谢谢！,