医科大学精品课件：子宫颈癌.ppt

1、常见妇科恶性肿瘤的诊治,中山大学肿瘤防治中心妇科 黄鹤,宫颈癌发病情况,宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤 全世界每年新发病例约47万，亚洲23.5万占一半,中国约13万 每年超过20万的妇女死于宫颈癌,中国每年约有2-3万妇女死于宫颈癌,宫颈癌严重危害着西部农村妇女,中国各省宫颈癌年龄别调整死亡率 (1/10万) 1990-1992,*Li Lian-Di:1999,中国各县宫颈癌年龄别调整死亡率 (1/10万) 1990-92,*Li Lian-Di:1999,（一）鳞状细胞癌,1、巨检（大体观）（Gross appearance） 1)外生型（Exophytic growth）：增生型

2、、菜花型,病理,子宫颈外部生长的浸润性鳞状细胞癌,Squamo-columnar junction,鳞柱交界和移行带,宫颈鳞柱上皮交界是易感区,化生细胞,基 底 膜,HPV,机械性（移行带上皮较薄） 生物性（储备细胞/未成熟的化生细胞易受感染）,宫颈癌的病理类型,1、鳞状细胞癌：占80%-85% 2、腺癌：约占15% 3、鳞腺癌：占3%-5% 4、其他病理类型,What causes cervical cancer?,宫颈癌的病因学研究,1800s 与性行为相关 1960s80s 感染因子（HSV-2) 1980s90s 发现HPV与宫颈癌相关 1990至今 确认HPV为宫颈癌的主要病因,HP

3、V被确认为宫颈癌的主要病因 - 99.7%的宫颈癌都可检测到高危HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达 250 - 归因危险百分比(ARP)超过 95% - HPV-者几乎不会发生宫颈癌(99%NPV),HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌 发生的必要因素 无论是实验室亦或流行病学证据均 证实了这一观点 IARC,病因明确,人乳头瘤病毒（HPV)感染是宫颈癌发生的必要条件，也就是说，如果没有感染HPV，就不会发生宫颈癌。 约20种高危型别的HPV与宫颈病变有关,人乳头瘤病毒（HPV）,200 型 （皮肤/粘膜上皮细胞） 30-40种分型与肛门生殖道病变有关。 15-2

4、0种分型有致癌倾向（高危型，HR） HPV 16 、18 与大多数宫颈癌相关。 非致癌性类型（低危型，LR） HPV6、11主要与肛门外生殖器疣相关。,Related HPV Types,90CC,HPV感染途径,性交 直接皮肤接触 产道,微创,受体,1、Epidemiology,全球HPV感染率 9%-13% 约 6.3亿人感染 每年新发病例3千万 终身累积感染率 80% 多见于青春期和年轻妇女（1828岁） 正常宫颈HPV感染率 10.4%,HPV感染的结局,HPV感染非常普遍 但这种感染通常是“一过性”的 或称“一过性HPV携带状态” 90 可以自行清除（46个月） 低危型HPV平均时间

5、为8.2个月 高危型HPV平均时间为13.5个月 高危型HPV持续性感染 极少HPV感染妇女可能发展为宫颈癌,HPV and Cervical Cancer,Pap smear,Koilocytes,Natural History of HPV Infection,HPV 16, 18, 31, 33, 35, +,“High Risk”,Natural History of HPV Infection,HPV 16, 18, 31, 33, 35, +,“High Risk”,Natural History of HPV Infection,HPV 16, 18, 31, 33, 35, +

6、,Atypical or LGSIL,“High Risk”,Atypical squamous cells,Normal cell,Pap smear,HPV and Cervical Cancer,HPV - Behind the Scenes.,HPV 16, 18, 31, 33, 35, +,HGSIL,?,Atypical or LGSIL,“High Risk”,Pap smear,High grade SIL,Normal cell,HPV and Cervical Cancer,HPV - Behind the Scenes.,HPV 16, 18, 31, 33, 35,

7、+,HGSIL,Invasive cancer,?,“High Risk”,Pap smear,Invasive squamous carcinoma,宫颈癌的发生是非常缓慢的过程,量变 质变 5 10年,三 宫颈鳞状上皮内瘤变（CIN） 为宫颈癌浸润前期病变，相当于以前使用的不典型增生（Dysplasia) 。 基本病理改变 宫颈鳞状上皮内部分细胞呈现不同程度的异型性，如核增大、深染、形态不规则或明显多形，排列极向紊乱、分裂相增多/病理核分裂等。鳞状上皮自下而上逐层成熟的正常结构不同程度丧失，常伴有多少不等的挖空细胞即HPV感染特点。,CIN1=Mild dysplasia(包含HPV感染）

8、细胞异型性轻，主要位于上皮层下1/3，或者上中层散在出现挖空细胞，核分裂相位于上皮层下1/3，数量不多，基本上无病理核分裂相。 CIN2=Moderate dysplasia 细胞异型明显加重，主要位于上皮下1/2或下2/3。核染色质粗，核型不规则，核浆比相等或倒置，核分裂相增多。 CIN3=Severe dysplasia和原位癌 上皮层2/3以上或全层均由异型细胞取代。细胞异型性更加明显，核浆比完全倒置，全层可见较多核分裂相/病理核分裂相。,二、宫 颈 癌 的 预 防,正常的宫颈,轻度的细胞学或组织学异常,CIN,宫颈癌,Schiffman and Kjaer. J Natl Cancer

9、 Inst Monogr. 2003;(31):14.,HPV,进 展,消 退,清 除,感 染,浸 润,HPV感染的宫颈,一 级 预 防,二 级 预 防,筛检策略：HPV 检测, p16 , 或其他,疫苗,筛查,Prevention,一级预防 病因预防、CIN的预防 （预防和消除HPV感染） 二级预防 CIN的发现 （筛查） CIN的处理,cervarix,Hpv 16/18、6/11,Hpv 16/18,MERCK,HPV预防性疫苗,HPV预防性疫苗 病毒样颗粒（VLP）,重组L1蛋白,装配成病毒样颗粒,肌肉注射,良好的抗原性和免疫源性,无病毒DNA， 无感染性、致癌性,用以预防： 持续性感

10、染 HPV相关疾病,HPV Vaccine,Gardasil (Merck) Protects against types 16, 18, 6, 11 FDA approved for use in females 9-26 years of age Requires 3 injections Prevents HPV infection; doesnt treat existing infection Highly effective Safe, few serious adverse side effects Expensive ($360 + administrative fees),S

11、mith, RA et al. Cancer. 2003;53(1): 27-43.,建议具备相应条件的国家在其国家免疫规划中引入HPV疫苗常规接种 HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相关HPV基因型的女性接种效果最佳，主要目标人群可为913岁未发生性生活的青春期早期女性 在优先保证主要目标人群疫苗接种覆盖率的基础上，如有条件，也可对青春期后期和年轻成年女性开展接种 15岁以下女性推荐2剂次接种程序（0-6）,HPV疫苗的使用,二 级 预 防 早期发现、早期诊断、早期治疗,预防和控制宫颈癌的关键是通过有效的筛查，早期诊断和治疗其癌前病变宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial

12、 Neoplasia, CIN），以阻断其进展到宫颈癌。,筛查方法,传统细胞学检查（Pap smear） 液基细胞学检查（LBC） HPV 检测 35% 的醋酸后肉眼观察（VIA） 碘染色后肉眼观察（VILI）,1、宫颈细胞学筛查,Developed by Dr. George N. Papanicolaou in 1940s Most common cancer screening test Key part of annual gynecologic examination Has greatly reduced cervical cancer mortality in U.S.,Ferr

13、is et al. Modern Colposcopy. 2004: 2-4, 49. Photo accessed from http:/www.cytology-iac.org/Cytopaths/1998/cytoFall98.htm,巴氏涂片（Pap Smear）,Pap smear 至1941年开始用于宫颈癌初筛，为降低其危害作出了巨大贡献 Sens.=70-75%, Spec.=75-85% 存在的问题是：准确度低和结果不能重复 假阴性面临医疗纠纷,传统巴氏涂片与液基细胞学（TCT）,传统巴氏涂片与液基细胞学比较 后者对宫颈癌及癌前病变的检出率大大提高,2、HPV检测,病因明确 客

14、观 敏感性高 阴性预测值高,HPV检测,HC2（Hybrid Capture II）是目前HPV检测的最好方法提高妇女健康和防治宫颈癌的一场新革命 FDA唯一认证 可同时检测13种高危型别HPV DNA 检测高度病变的敏感性达88100 阴性预测值可达99 如细胞学和HPV均为阴性，可延长筛查间隔至35年 高度重复性 可报告病毒负荷（virus loading） 实验室要求简单，大样本检测,HPV检测方法,快速试纸检测 (15 分钟) 检测: HPV 蛋白 样本量: 一次至少一个 最低设备: 家庭或者乡村诊所,快速批量检测 (2 小时) 检测: HPV DNA 样本量： 每批20-90 最低设

15、备: 固定或者移动诊所,HPV感染与精神心理,HPV阳性，只表明有感染，并不意味着已引起病变 HPV阳性，无CIN存在，不需要治疗 宫颈癌只是这种常见感染的一个非常罕见的结局,HPV检测的临床意义,宫颈癌筛查 细胞学ASCUS的分流 宫颈病变治疗后随访,七、临床表现（Clinical Characteristics）,症状（Symptomy） 早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别， 40%的病人通过防癌普查发现。 晚期主要为出血、排液、疼痛三大症状,1、阴道出血（Vaginal bleeding） 特点：接触性出血 （Contact bleeding） 2、阴道排液（Abnormal vagi

16、nal discharge） 3、疼痛 腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射,七、临床表现（Clinical Characteristics）,4、泌尿及直肠症状 5、恶液质,七、临床表现（Clinical Characteristics）,体征（Signs ） CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。 外生型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。 内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。,七、临床表现

17、,八、三阶梯诊断程序(three-step technique),第一步：宫颈筛查 (screening),第二步：阴道镜检查 (Colposcopy),第三步：组织病理学 (Histology),八、诊断（ Diagnosis ）,1、宫颈刮片细胞学检查,最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。,八、诊断（ Diagnosis ）,1、宫颈刮片细胞学检查,癌细胞：可见非常大的核，伴明显的染色质分布异常，以及非常大的核/胞质比率。 放大倍数65,2、阴道镜检查（Colposcopy） 始于1925年，选择病变区取材。,八、诊断（ Diagnosis ）,阴道镜检查(Colp

18、oscopy),阴道镜是低倍放大镜，放大倍数在4-40倍。 阴道镜检查是在强光源下用双目立体放大镜或电子监视器直接观察宫颈和下生殖道上皮的病变。,阴道镜检查,阴道镜是一部特殊的放大镜，只需近距离放置于阴道外，便能将子宮颈表面放大440倍，使医生可以直接观察子宮颈表面血管及上皮的形态结构，可发现肉眼看不见的亚临床病灶。,3、宫颈和宫颈管活组织检查 （Cervical Biopsy） 确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。（涂片 III 级以上）,八、诊断（ Diagnosis ）,3

19、、宫颈锥切术 （Conization of the Cervix） 当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。目前临床采用不多，因辅助检查方法多。,八、诊断（ Diagnosis ）,1. Cervical polyp or erosion （息肉） 2. Cervical tubeculosis （结核） 3. Condylma （湿疣） 4. Abortion of a cervical pregnancy （宫颈妊娠） 5. Metastasized Carcinoma of the Corpu

20、s， Biopsy may help to diagnosis,九、鉴别诊断 （ Differential Diagnosis ）,0期：原位癌,CIN III级 I期：癌灶局限于子宫颈 Ia：早期浸润癌, 微癌, 镜下诊断癌 Ia1：浸润深度距基底膜向下 3mm,宽度7mm Ia2：浸润深度3mm, 5mm, 宽度7mm 血管、淋巴管间隙侵犯不改变期别 Ib：凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者, 均为Ib期 Ib1 ：癌灶 直径 4cm.,六、临床分期 2003年订,II期：癌灶超出宫颈,但阴道浸润未达下1/3, 宫旁浸润未达盆壁. IIa：阴道浸润. IIb：宫旁浸润但未达盆壁 IIb1：宫

21、旁浸润未超过宫颈至盆壁之中线. IIb2：宫旁浸润超过中线.,六、临床分期 2003年订,III期：宫旁浸润达盆壁或阴道浸润达下1/3,一側输尿管梗阻或无功能肾 IIIa：阴道浸润. IIIb：宫旁浸润. IV期：盆腔器官浸润或远处转移. IVa：膀胱、直肠浸润达粘膜层. IVb：肺、肝、骨、肠等远处转移.,六、临床分期 2003年订,分期时应注意事项： 1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至 宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。 2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为 III 期。 3. 由于癌瘤导致输尿管

22、狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。,五、转移途径（Routes of the spread）,1.直接蔓延 （Direct extension） 向上 宫腔 向下 阴道壁 两侧 宫旁及盆壁 向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘,2.淋巴转移（Lymphatic metastasis）,宫旁淋巴结 髂内、闭孔、髂外淋巴结 髂总、骶前、腹股沟淋巴结 腹主动脉淋巴结,（为主要转移途径，且转移较早）,3.血行转移（Blood vessel teransport）,较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。 因癌组织破坏小血管，经体

23、循环转移所致。,1、手术治疗 2、放射治疗 3、手术及放射综合治疗 4、化疗,十、处理（ Treatment）,1.宫颈上皮内瘤样病变： CIN I 级 随诊 CIN II、III 级 宫颈锥形切除,十、处理（ Treatment）,2. 早期浸润： Ia1期 全子宫切除术 ；锥切 Ia2期 改良子宫颈癌根治术+盆腔淋巴结切除； 大锥切、宫颈广泛切除+盆腔淋巴结切除,十、处理（ Treatment）,3.浸润癌： 1）手术治疗：Ib-IIa,子宫根治术及 盆腔淋巴结清除术。 2）放射治疗：IIb期以上（含IIb期）适于各期患者（体外及腔内照射） 3）手术加放疗：病灶大先放疗，缩小再手术，然后 用放疗作为补充治疗。,十、处理（ Treatment）,综上，治疗以手术和放射为主 手术是宫颈早期浸润癌首选治疗手段,十、处理（ Treatment）,病例一,32岁女性，阴道接触性出血2月。无白带增多，不规则阴道流血。月经规则，经量如常。妇科检查外阴、阴道未见肿物。宫颈表面光滑，未见新生物。子宫正常大小，双附件区未扪及肿物。 应进一步做哪些检查？,同样病例，如妇科检查见宫颈菜花样肿物332cm 应进一步做哪些检查及处理？,梅艳芳,李媛媛,很久以后.,谢 谢！,