医科大学精品课件：麻醉与镇痛 吴.ppt

1、南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院 麻 醉 科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,吴 明 浩,副 主 任 医 师,BRIEF HISTORY,二、现代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。 局部及神经阻滞：

2、1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。1905年普鲁卡因合成成功。,呼吸,循环,麻醉学习的要点,麻醉工作内容,临床麻醉 重症监测治疗（ICU） 急救复苏 疼痛治疗,第一节 麻醉,一 概论 麻醉：用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。 镇痛：运用有关麻醉的基础理论，临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科。,麻醉分类,全身麻醉 局部麻醉 复合麻醉 基础麻醉 气管内麻醉,国外以全麻为主，国内局部麻醉占主导地位（目前国内3级医院全麻占多数）,全身麻醉,在麻醉药经吸入、静脉、肌肉注射入体

3、内，使CNS受抑制产生神志消失、痛觉丧失、肌肉松弛称为全身麻醉。,“And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept.“,The First Anesthesiologist,麻醉分类,麻醉分类,局部麻醉,麻醉药作用于外周神经 , 使躯体某个部分产生麻醉作用,cocaine,古柯树,复合麻醉,麻醉分类,复合使用不同的麻醉 药物或麻醉方法,全麻与硬膜外复合麻醉,静吸复合麻醉,麻醉分类,基础麻醉,麻醉前使病人进入类似睡眠 状态,以利于其后的麻醉处理, 这种麻醉处理方法称基础麻醉,气管内麻醉 通过气管内导管进行麻

4、醉的方法,麻醉中采用控制性降压、低温可为手术创造有利条件，减少术中失血、降低困难手术死亡率，使以往不能施行的手术成为可能（如耳鼻喉科、心脏科手术）,局 部 麻 醉 （LOCAL ANESTHESIA),概念：用局部麻醉药暂时阻断某一部位神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 特点：操作方便，病人清醒，并发症少，费用低廉。 不适用：手术范围大，病情复杂，病人不合作,局部麻醉,局麻药药理,A.化学结构和分类,C-O-CH2-CH2,N H+,O,芳香环（亲脂）,NH,C- CH2,O,N H+,酯 类,酰胺类,中间链,胺基团（亲水）,普鲁卡因,丁 卡 因,利多卡因,布

5、比卡因,根据局麻药结构连接芳香族环和胺基团的中间链分为酯类(esters) 和酰胺类（amides）,局麻药的作用机制,目前公认的是受体学说：局麻药通过对细胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，从而抑制钠内流，阻断动作电位的产生,局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱基和解离的阳离子， RNH+ RN + H+ （阳离子） （碱基） 发挥作用的两种形式：两者都是必需的 碱基脂溶性 穿透膜能力强（进入细胞内接近钠通道内口） 阳离子与膜受体结合阻Na+内流 （带负电）,局麻药作用原理示意图,pH,离子化,非离子化,RNH. Cl,Cl + RNH+,RN + H+,局部麻醉,局麻药药理,B.理化性

6、质和麻醉效能,1）离解常数,pKa越高，非离子化局麻药越少 ，弥散性能越差,离解常数： 溶液中药物离子态浓度和非离子态浓度完全相等，即各占50%时，溶液的PH值称为该药的离解常数(PKa) 组织液PH接近7.4，药物PKa越大，其非离子部分越少，不易通过神经鞘膜,普鲁卡因 丁卡英 布比卡因 利多卡因 PKa 9.0 8.5 8.1 7.9 组织液PH7.4 2.5% 7.4% 16.6% 24% 药物非离子部分 PKa大，非离子部分少，神经阻滞显效时间长，弥散性能差（临床意义：硬麻常利多卡因）,局部麻醉,局麻药药理,B.理化性质和麻醉效能,2）脂溶性,3）血浆蛋白结合率,越高麻醉效能越强,越低

7、越易发生中毒反应,局麻药与血浆蛋白结合会暂时失去药理活性 低蛋白血症患者易发生局麻药中毒反应 血浆蛋白结合率高的局麻药不易通过胎盘 如布比卡因,局部麻醉,局麻药药理,C.局麻药吸收、分布、生物转化和清除,吸收,药物剂量,作用部位,局麻药性能,血管收缩药,（血药浓度）,吸收： 影响因素： 药物剂量：血药峰值浓度（Cmax）与一次注药剂量成正比，过高引起药物中毒，故每一局麻药被规定一次用药极限量 作用部位：咽喉、气管粘膜、有炎症的尿道粘膜吸收迅速，在肺泡接近于静注，皮下注射吸收慢,局麻药性能：普鲁卡因、丁卡因使注射区血管扩张吸收快，布比卡因（与组织蛋白结合）吸收慢 血管收缩药：肾上腺素,局部麻醉,

8、局麻药药理,常用局麻药比较,局麻药的分布 局麻药吸收入血,肺,心、脑、肾,肌肉、脂肪、皮肤,局麻药的生物转化和清除 酰胺类局麻药由肝脏微粒体酶水解，肝功能不全患者用量酌减 酯类局麻药由血浆假性胆碱酯酶水解，如有先天性假性胆碱酯酶质量的异常，或因肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠等引起量的减少者，酯类局麻药的用量都应减少。 局麻药仅少量以原形自尿排出，如普鲁卡因以原形排出占总量的2%,（二）常用的局麻药,4种局麻药的理化性质、麻醉效能、常用浓度、最大剂量见书上表P290 表中显示利多卡因PKa最小，非离子部分多，弥散性能强，故很少用于蛛网膜下腔阻滞,局部麻醉,局麻药不良反应,1.毒性反应,超过一

9、次限量,误注入血管内,注药部位血供丰富,耐受力下降,血 药 浓 度 超 过 阈 值,局 麻 药 毒 性 反 应,预防措施,中毒原因,局部麻醉,临 床 表 现,处 理 原 则,中枢神经系统,心血管系统,早期兴奋 后期抑制,1,2,3,4,停止用药，吸氧,静注地西泮、硫贲妥钠、琥珀胆碱,呼吸循环支持,心肺复苏,呼吸系统,1.毒性反应,局麻药不良反应,局部麻醉,局麻药不良反应,临 床 表 现,处 理 原 则,皮肤表现,心血管系统,呼吸系统,瘙痒、荨麻疹,喉水肿，哮喘,BP下降、休克,1,2,3,4,停止用药，吸氧,抗组胺药、皮质激素、升压药,呼吸循环支持,心肺复苏,2.变态反应,表面麻醉,局部浸润麻

10、醉,区域阻滞,神经干（丛）阻滞,椎管内麻醉,局部麻醉 方法分类,细,粗,表麻,浸润麻醉,局麻方法,1)表面麻醉,局麻药透过粘膜而 阻滞浅表的神经末梢,局部麻醉,局麻方法,2)局部浸润麻醉,沿手术切口线分层注射 局麻药，使其在组织中 阻滞神经末梢,局部麻醉,局麻方法,3)区域阻滞,在手术区四周和底部注射局麻药 以阻滞小的神经干和神经末梢,局部麻醉,局麻方法,4）神经干（丛）阻滞,颈神经丛阻滞,臂神经丛阻滞,在神经干（丛）周围注射 局麻药，使其支配的 区域失去痛觉,局部麻醉,局部麻醉,臂神经丛阻滞,颈丛神经解剖,颈丛 颈丛的分支有浅支和深支。浅支由胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方

11、，其穿出部位，是颈部皮肤浸润麻醉的一个阻滞点。主要的浅支 有： 1枕小神经 lesser occipital nerve（C2）沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于杭部及耳廓背面上部的皮肤。 2耳大神经great auricular nerve(C2、3）沿胸锁乳突肌表面行向前上，至耳廓及其附近的皮肤。 3颈横神经transverse nerve of neck（C2、3）横过胸锁乳肌浅面向前，分布于颈部皮肤。 4锁骨上神经 supraclavicular nerves（C3、4）有24支行向外下方，分布于颈侧部、胸壁上部和肩部的皮肤。 颈丛深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。,局麻方法,

12、局部麻醉,5）椎管内麻醉,将局麻药注入到椎管内不同腔隙，阻滞脊神经根或 脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应。,蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia),硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）,骶管阻滞 (Caudal Anesthesia),局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,一、解剖学基础,1、脊柱：4个生理弯曲 2、三层韧带：棘上、棘间、黄韧带 3、三层被膜：硬脊膜、蛛网膜及软脊膜 4、两个腔隙：硬膜外间隙蛛网膜下腔,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,脊神经,感觉神经阻滞,运动神经阻滞,交感神经阻滞,局麻药,二、生理影响,痛觉消失,肌肉松弛、呼吸抑制,

13、血管扩张、低血压,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia),将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根、背神经节及脊髓表面部分，产生麻醉作用，称为蛛网膜下腔阻滞，习称腰麻。,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia),适应证 适用于2-3h以内下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。 禁忌证 神经系统疾病 心血管疾病 休克、严重贫血及危重病人脊柱畸形或局部感染 腹内高压不合作的小儿及精神病患者。,局部麻醉,麻醉方法 体位侧卧、背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝。 定位:腰椎3、4间隙。 穿刺

14、技术：直入法、侧入法 影响阻滞平面的因素：病人的体位、穿刺间隙、注药方向及速度。,蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia),局部麻醉,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,术中,血压下降 扩容、升压药,呼吸抑制 吸氧， 辅助呼吸,恶心呕吐 寻找原因，药物治疗,不良反应和并发症,蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia),局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia),术后,腰麻后头痛,尿潴留,化脓性脑脊膜炎,神经并发症,不良反应和并发症,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthe

15、sia）,适应证： 除头颅以外各部位手术，临床以膈下手术常用 禁忌证： 局部皮肤感染 出凝血功能障碍 低血容量性休克,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）,局麻方法,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）,影响阻滞范围的因素 穿刺部位及导管方向 注药量及速度 年龄,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）,并发症 （1）全脊麻 表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降， 甚至呼吸心跳骤停。 处理：气管插管，快速输液、麻黄素升压。 预防：熟悉

16、解剖，严格操作规程，不能省略“试验剂量”。,局麻方法,局部麻醉,5）椎管内麻醉,硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia）,（2）血压下降、心率减慢： 交感神经阻滞，小动脉扩张，外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降。平面高于胸4时，心交感神经阻滞，心动过缓。 （3）呼吸抑制 （4）恶心呕吐 （5）局麻药毒性反应 （6）脊髓损伤、硬膜外脓肿、血肿。,局部麻醉,5）椎管内麻醉,全身麻醉,定义： 麻醉药经呼吸道、静脉、肌肉注射入体内，使CNS受抑制，意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱,。,分类： 吸入麻醉（inhalation anesthesia） 静脉麻醉（intraveno

17、us anesthesia）,全身麻醉,全身麻醉三要素,Triad of General Anesthesia need for unconsciousness need for analgesia need for muscle relaxation,吸入麻醉药特点,1.以气态形式经呼吸道进入大脑产生麻醉 2.以最低肺泡有效浓度（MAC）衡量吸入 麻醉药强度（MAC越低，效能越强） 3.油/气分配系数影响麻醉强度（油/气分配系数越高，麻醉强度越大， ） 4.血/气分配系数影响麻醉可控性（血/气分配系数越低，可控性越好） 5.单一麻醉药可以实施麻醉,吸入麻醉（inhalation anesth

18、esia）,影响吸入麻醉因素,吸入麻醉药浓度,分钟通气量,肺血流量,全身麻醉,吸入麻醉（inhalation anesthesia）,全身麻醉,常用吸入麻醉药比较,全身麻醉,静脉麻醉药特点,经静脉通道进入大脑产生麻醉 麻醉诱导快 对呼吸道无刺激 无空气污染,静脉麻醉药： 硫喷妥钠 氯胺酮 依托咪酯 丙泊酚,全身麻醉,肌肉松驰药： 特点：肌肉松驰作用 无镇痛作用 无催眠作用,1942年筒箭毒碱(curare)首次应用于临床,全身麻醉,肌松药作用原理,神经肌接头示意图,全身麻醉,药物与神经肌接头后膜N2受体结合，引起运动终板持续去极化，从而阻断了神经肌接头的冲动传递，肌肉处于松弛状态。,肌松药作用

19、原理,本类药物与Ach竞争神经肌接头的N2受体，阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松弛。,去极化肌松药,非去极化肌松药,全身麻醉,常用肌松药比较,肌松药注意事项,保证足够通气量（气管插管） 无镇痛、镇静作用，不单独使用 吸入麻醉药、某些抗生素、低体温延长非去极化肌松药作用时间。 有组织胺释放作用者慎用于哮喘、过敏体质的病人。 非去极化肌松药可用新斯的明拮抗。,应用肌松药注意事项,全身麻醉,气管插管方法,优点,保持呼吸道通畅,防止误吸和便于清除呼吸道分泌物,便于实施呼吸道管理、辅助呼吸和控制呼吸,减少呼吸道解剖死腔、提高通气效率,全身麻醉,喉镜,全身麻醉,全身麻醉,全身麻醉,全身麻醉,维持

20、（Maintenance) 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉（Combined General Anesthesia),全身麻醉常见并发症,反流与误吸,呼吸道梗阻,通气不足,低氧血症,低血压,高血压,心律失常,高热、抽搐和惊厥,苏醒延迟,疼痛的定义,疼痛是机体对有害刺激的 主观感受。 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪 上的感受，伴随着现有的或潜在的组 织损伤。 国际疼痛学会（IASP，1979）,镇 痛,定义更新,1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic h

21、uman right” 。“消除疼痛是患者的基本权利”。 2002 年第 10 届 IASP（国际疼痛研究协会 ） 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。,镇 痛,1.痛觉感受器,能接受疼痛刺激的器官或组织：感觉神经的游离端，终末神经小体，分为伤害感受器、化学敏感性感受器,疼痛的生理,镇 痛,疼痛的生理,2.痛觉在末梢的传导,根据电生理特性：传导神经纤维 A类（A、 A 、A、 A）粗 快 有髓躯体传入和传出纤维 B类(有髓)：自主神经的节前纤维 C类(无髓)：自主神经的节后纤维 后根中的痛觉传入纤维 细 慢,87,镇 痛,G,T,A 粗,C细,+,-,+,+,-,闸门学说示意图,脊髓丘脑束

22、,疼痛刺激,闸门,大脑,镇 痛,疼痛的分类,1.伤害性刺激性疼痛,2.中枢性疼痛,3.心理性疼痛,4.行为性疼痛,镇 痛,疼痛治疗的常用方法,1、药物疗法 2、神经阻滞疗法 椎管内注射麻醉性镇痛药 3、电刺激疗法,镇 痛,控制疼痛的首选方法 治疗原则： 口服用药为主 定时给药 癌痛病人按阶梯给药 应遵从用药个体化的原则 辅助用药：镇静安眠药，解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状,1、药物疗法,镇 痛,1、药物疗法,第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主，WHO推荐的代表药物为阿斯匹林。 第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为可待因。 第三阶梯用药以强效阿片类药

23、为主。WHO推荐的代表药物为吗啡。,镇 痛,2、神经阻滞疗法,药物： 局麻药、皮质激素、神经破坏药,局麻药：应用于神经末梢和神经干，阻滞神经冲动的传导，阻断疼痛传导的恶性循环(疼痛兴奋交感神经和运动神经 肌紧张或小血管平滑肌痉挛局部组织缺血、缺氧 产生致痛物质疼痛加剧)，改善微循环及抗炎症作用 药物：普鲁卡因、利多卡因及地卡因,94,皮质激素： 抑制炎症反应 减少水肿 渗出 减轻毛细血管充血,神经破坏药： 神经后根脱髓鞘作用 乙醇 酚甘油,神经阻滞方法： 周围神经阻滞 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下隙阻滞 交感神经阻滞,镇 痛,椎管内注射麻醉性镇痛药,常用药物：吗啡 副作用：呼吸抑制,适应症：术后疼痛、晚期癌痛、分娩痛等,镇 痛,3、电刺激疗法,机 理： 激活内源性阿片肽系统 闸门学说 适应症： 急、慢性疼痛,思考题,1.局麻药分为哪2类，分别举例？ 2.椎管内麻醉穿刺的韧带，被膜和腔隙有哪些？ 3.肌松药分几类，各举例？ 4.疼痛的分类？,