医科大学精品课件：临床思辨-高血压.pptx

1、,临床思辨 之 高血压,2015年 10月26日,2,病例一,3,病例一,4,病例一,5,病例一,病例特点？,6,一般情况 原发病症状 并发症症状 体征 辅助检查,7,病例特点,75岁老年女性 发现血压升高10年，突发头晕2周 血压最高达200/110mmHg，平时血压140160/75mmHg 服用氯沙坦效果不佳，硝苯地平疗效较好,8,初步诊断和诊断依据？,注： 本表与2005中国高血压防治指南相同； 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,用于风险分层的危险因素,2010中国高血压防治指南,用于风险分层的靶器官损害,

2、2010中国高血压防治指南,用于风险分层的临床疾患,2010中国高血压防治指南,2010中国高血压防治指南,将合并糖尿病患者划为很高危人群,初步诊断,14,高血压病3级 很高危,不要忘了危险度分层,诊断依据,75岁老年女性 发现血压升高10年，突发头晕2周 血压最高达200/110mmHg，平时血压140160/75mmHg,16,鉴别诊断？,原发性醛固酮增多症,肾实质性高血压,肾血管性高血压,库欣综合症,其他：脑伤药物,17,肾血管性高血压,突发的高血压 进展性或难治性 腹部血管杂音 肾萎缩 肾脏大小不一 动脉粥样硬化易患因素,肾动脉超声 MRA血管造影 CTA血管造影,进步检查,大动脉炎

3、动脉粥样硬化（男性50岁以上） 纤维性增生不良（女性30岁以下,病因诊断,18,难治性 血压波动大 大量儿茶酚胺 交感兴奋的症状 多汗、怕热,24h尿儿茶酚胺 尿VMA 肾上腺CT/MRI,进一步检查,嗜铬细胞瘤 （Pheochromocytoma）,19,高血压 无力抽搐麻木（低血钾） 多尿夜尿增多 尿比重降低,血钾（低） 尿钾（高） ( 大于30mmol/24h） 血浆肾素（低） 醛固酮与肾素比值 （越大越支持） 肾上腺CT,进步检查,机制：醛固酮保钠排钾 钠潴留 抑制肾素合成,肾上腺醛固酮瘤 双侧肾上腺皮质增生 分泌醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,病因诊断,20,慢性肾小球肾炎

4、,慢行肾盂肾炎,糖尿病肾病,高尿酸血症肾病,多囊肾,原发病及肾病的临床表现 肾炎：血尿 肾病：水肿、蛋白尿 病程中晚期出现高血压,共同特点,生化功能检测 尿液检查 双肾膀胱输尿管超声 肾盂造影 肾穿刺活检,进一步检查,病因诊断,肾实质性高血压,21,ACTH依赖性 垂体腺瘤 68% 异位ACTH综合征 12% 异位CRH分泌 1% 非ACTH依赖性 肾上腺腺瘤 10% 肾上腺癌 8% 结节性肾上腺增生 1%,库欣综合症 （Cushings syndrome）,诊疗计划,低盐低脂饮食 除外继发因素 评价有无并发症 充分药物治疗，随诊监测血压变化 并发症的预防,各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（1

5、）,分类 适应症,禁忌症,强制性 可能,利尿剂 充血性心衰；老年高血压； 痛风 妊娠 单纯性收缩期高血压； 肾衰；高钾血症 心肌梗死后 肾功能不全；充血性心衰 b受体阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后； 哮喘； 周围血管疾病； 充血性心衰（逐步增量） COPD ； 葡萄糖耐量下降； 妊娠；快速型心律失常 房室传导阻滞（2/3度） 运动员和体力工作者 钙拮抗剂 老年患者； 快速型心率失常； （二氢吡啶类） 单纯性收缩期高血压； 充血性心衰 心绞痛；周围血管疾病； 颈动脉血栓形成；妊娠,强制性 可能,禁忌症,分类 适应症,钙拮抗剂 心绞痛； 房室传导阻滞（2/3度）； （维拉帕米， 颈动脉粥样硬化； 充血

6、性心衰 地尔硫卓） 室上性心动过速 ACEI 充血性心衰；左室功能不全 妊娠； 心肌梗死后；非糖尿病肾病； 高钾血症； 1型糖尿病肾病；蛋白尿 双侧肾动脉狭窄 ARB 2型糖尿病肾病； 妊娠； 糖尿病微量白蛋； 高钾血症； 蛋白尿；左室肥厚 双侧肾动脉狭窄 ACEI引起咳嗽 阻滞剂 前列腺增生；高脂血症 体位性低血压 充血性心衰,各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（2）,选择抗高血压药物时应考虑的 其它问题,潜在的有利影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失 受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压 CCB可治疗雷诺氏综合征和某

7、些心律失常 受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。,选择抗高血压药物时应考虑的 其它问题,潜在的不利影响 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞 ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 ACEI不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症,顽固性高血压的原因,血压测量方法不正确 钠摄入过多 利尿剂治疗不充分 与药物相关的原因 剂量不足 药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药） 非处方药（OTC）和草药 酒精过量 继发性高血压,继发性高血压的病因,睡眠呼吸暂停 药源性

8、慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 肾血管疾病 长期激素治疗和库兴氏综合征 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病,病例二,29,30,病例二,31,病例二,病例特点,男性，49岁 发现血压升高1月余， 最高达200/110mmHg 突发性，发作时伴有头痛 降压药治疗效果不好 血CRE升高，蛋白尿 左肾动脉起始部重度狭窄,病例特点,2,33,中年男性，起病隐匿 突发性，发作时伴有头痛 蛋白尿 降压药治疗效果不好,尿,肾性？肾血管性？继发性？,辅助检查,血CRE122umoll 血钾4.1mmoll 尿蛋白2g/L,OB1-2/hp 左肾动脉起始部重度狭窄,肾动脉狭窄,诊断,继发性高血压 肾

9、血管性高血压 周围血管动脉粥样硬化 双肾弥漫性病变 双肾囊肿 高脂血症,34,35,肾血管性高血压,突发的高血压 进展性或难治性 腹部血管杂音 肾萎缩 肾脏大小不一 动脉粥样硬化易患因素,肾动脉超声 腹部CT/MRI MRA血管造影 CTA血管造影,进步检查,大动脉炎 动脉粥样硬化（男性50岁以上） 纤维性增生不良（女性30岁以下,病因诊断,危险因素：高脂血症、吸烟,36,慢性肾小球肾炎,慢行肾盂肾炎,糖尿病肾病,高尿酸血症肾病,多囊肾,原发病及肾病的临床表现 肾炎：血尿 肾病：水肿、蛋白尿 病程中晚期出现高血压,共同特点,生化功能检测 尿液检查 双肾膀胱输尿管超声 肾盂造影 肾穿刺活检,进一步检查,病因诊断,肾实质性高血压,继发性高血压的病因,睡眠呼吸暂停 药源性 慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 肾血管疾病 长期激素治疗和库兴氏综合征 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病,诊疗计划,控制血压 治疗原发病,小结,高血压还是以原发性多见 95% 难以解释继发性？ 不管原发继发，先降血压,39,THANKS QUESTION?,40,