医科大学精品课件：呼吸系统总论五年制.ppt

1、呼吸系统 影像诊断 河南省肿瘤医院放射科 康柳青,一、常用影像检查方法：,X线 CT MRI 血管造影 超声 核素 PET,X线的产生及其特性,X线：波长较短的电磁波 穿透性成像基础 荧光效应透视基础 感光效应平片摄影基础 电离效应放疗基础,X线成像的基本原理,穿透力 有差别的剩余X线量，在荧屏或胶片上显像（荧光效应、感光效应） 人体组织密度和厚度的差别,X线检查方法,透视 摄片 CR/DR 体层摄影 支气管造影,透视（chest fluoroscopy）,优点：1、可任意转动病人进行多轴透视观察； 2、可观察活动器官的运动功能； 3、操作简便、费用低廉； 4、立即可得检查结果； 5、可在透视

2、监护下进行介入性操作 缺点：不能留下永久性记录；辐射剂量大,胸部正侧位像,摄片（plain film）,优点：空间及密度分辨力高 可永久保存 缺点：不能反映动态变化,现代数字X线成像,CR（computed radiography） 优点：实现信息数字化、密度分辨力提高、辐射剂量降低 缺点：时间及空间分辨力不足 DR（digital radiography ） 优点：空间分辨力提高、信噪比高、成像速度快、辐射剂量降低 缺点：不如CR灵活,普通平片： 后前位：最常用 标准片：全部肺野、胸廓、肋膈角、下颈部。肺纹清晰， 胸椎清晰，两侧胸锁关节间隙对称。,侧位：病侧靠片或左侧靠片 确定病灶在肺或纵隔

3、内位置,前后位：仰卧前后位（不能站立者） 侧卧水平方向后前位 确定肺、纵隔、胸膜腔含气液病变的范围及活动度。 切线位,CT检查：,目前临床用于胸部最普遍、最成熟的检查技术， 主要包括以下检查技术： 普通扫描 增强扫描 高分辨力扫描（HRCT）-薄层扫描 靶扫描,MRI:,在胸部检查受很多因素影响，随着MRI设备及扫描技术的发展，会逐渐成熟。主要优点有： 多参数成像 ：T1WI/T2WI/PDWI 多方位成像：三维成像 流动效应：平扫即可显示血管及心脏,正常胸部 MRI,正常胸部矢状位 MRI,胸腔积液（穿刺引流点定位） 胸膜肿块 纵隔肿瘤 肺边缘病变,超声 主要用于以下检查：,二、 胸部正常影

4、像学X线表现,胸廓 胸膜 肺 气管、支气管 纵隔 横膈, 软组织 1.胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle） 肺尖内侧边缘锐利阴影，两侧对称倒“八”字征。 头摆位不正或斜颈时，不对称。 2.锁骨上皮肤皱褶（skin reflection over the clavicle） 平行于锁骨上缘35mm薄层软组织影。 内端与胸锁 突肌影相连续。锁骨上皮肤、皮下组织投影。肥胖或锁骨上窝肿物（肿大淋巴结）时消失。,胸廓,3、胸大肌（Pectoral muscle, major） 肺野中外带下缘锐利扇形致密影，常右侧（右利手） 明显。 胸肌发达者（健美运动员、体操运动员）易见。

5、 两侧不对称肺野透亮度改变，勿认为病变（发育不良或乳癌切除等）。,胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶,4、乳头、女性乳房 乳头（nipple）： 两肺下野（多在第5、6前肋间）边缘清楚小圆形致密影。勿认为肺结节。 辨别方法： 两侧对称； 特殊位置； 透视下转动体位与肺野分开； 透视下随胸壁运动； 摄片前粘贴金属标记物； CT、MRI,乳房影,乳房,乳房影,胸廓, 骨骼： 肋骨 胸骨 肩胛骨 胸椎 锁骨,1. 肋骨（rib） (1) 12对，1-7对与胸骨相连，8-10对依次相连形成左右肋弓。 (2) 后肋圆粗显影清晰，前肋扁薄显影淡，未钙化肋软骨不显影。 肋软骨钙化 第1肋软骨先钙化（2530岁），以

6、后自第10肋软骨向上钙化， 第2肋软骨最后钙化。 形态多样：点片状、条状、平行带状。,（4）先天变异 叉状肋：最常见。勿认为肺内结节、肋骨肿瘤或骨质增生。 颈肋（自C7发出）：胸廓入口狭窄或压迫臂丛神经 。 腰肋：自L1发出。 肋骨联合：多在第5、6后肋，呈骨性联合。应与后天肋骨骨折、手术或感染畸形愈合区别。,叉状肋,肋骨联合,胸廓,2、肩胛骨（scapula） 肩胛骨内缘与肺野重叠半弧形高密度影，勿认为胸膜肥厚或包裹性积液（延续至肺外、随肩胛骨活动变形消失）； 肩胛骨下角二次骨化中心孤立结节高密度影，勿认为肺内结节或下角骨折（特殊位置，随肩胛骨活动，无外伤史及疼痛）。,胸廓,3、锁骨（cla

7、vicle） 菱形窝：锁骨内侧下缘半园形或不规则形凹陷，菱形韧带附着处。两侧对称或不对称。勿认为锁骨骨质破坏。 4、胸骨(Sternum ) 胸骨角相当于第2肋骨前端及第4椎体下缘水平。 正位片胸骨柄外上角可突出于纵隔外，勿认为纵隔增宽。 5、胸椎(thoracic) 正位片胸椎横突可突出于纵隔外，勿认为纵隔肿大淋巴结或肺内结节。,二 胸部正常影像学线表现,胸廓 胸膜 肺 纵隔 膈肌运动,胸膜（pleura） 包括脏层、壁层，胸膜腔一般不显影 肺尖胸膜反折处（伴随阴影）和叶间裂处可呈发丝状致密影。,二 胸部正常影像学线表现,胸廓 胸膜 肺 纵隔 横膈,肺（lung）,肺野 经第二和第四前肋的下

8、缘，分为上、中、下野。 肺带 纵行三等分，称内带、中带和外带。 按肋间隙分: 第(1-11)肋间隙。 肺尖区: 第一肋圈外缘以内的部分。 锁骨下区: 锁骨以下至第二肋圈外缘 以内的部分。,肺动、静脉，支气管、淋巴结、神经及周围的结缔组织组成。,肺门（hilum）,正位 右肺门上部：上肺静脉下后静脉干 右肺门下部：下肺动脉干，宽度15mm 肺门角：上下部夹角，呈钝角 左肺门上部：左肺动脉弓 左肺门下部：下肺动脉 侧位 两肺门结构重叠 右肺动脉干偏前呈逗号 状 左肺动脉弓居后上缘,肺动脉,肺静脉,肺门向肺野放射状分布的树枝状影 由肺动脉、肺静脉及支气管组成 粗细，少多，外带多见不到肺纹理 上野细少

9、，下野粗多，下野可有横行肺纹（肺静脉),肺纹理（Lung markings）,1、肺叶（Lobe） 右三左二，叶间裂分隔 正位多重迭（肺尖为上叶、肋膈角区为下叶)，侧 位易区分 副叶变异（下副叶最常见，奇叶、左中叶等） 2、肺段（segment） 左8右10，与段支气管数目和命名一致 每个肺叶有25个肺段不等 正常不能显示，病理状态下显示,肺叶、肺段、肺小叶,3、 肺小叶（lobule），又称次级肺小叶 （1） 小叶支气管支配范围的肺组织，约 12.5cm。多个肺小叶构成一个肺段。小叶间为小叶间隔分隔。 （2）末梢细支气管支配的肺组织称肺腺泡（呼吸小叶)，肺部病理改变的基本单位，直径约6mm。

10、每个肺小叶包括35个肺腺泡。,4、肺实质与肺间质 肺实质：是有换气功能的肺组织，包括 肺泡及肺泡壁。 肺间质：肺内血管支气管周围、 肺 泡间隔、小叶间隔、胸膜下等结缔组织支架。,5、气管/支气管（trachea and bronch） 气管 环状软骨下缘 隆突（T5椎体平面） 长1113cm 宽1.52cm，上细下粗 隆突角6085，异常：大于90 右主支气管与气管长轴夹角小（2030) 左侧大（3045）,气管及其分叉,支气管 1)、气管和支气管分支 气管主支叶支段支亚段支小叶支末梢 细支呼吸性细支肺泡管、肺泡囊肺泡。 粗细，少多 气管支气管树 2)、段支气管分支：右10左8,气管、支气管

11、右 侧 左 侧 上叶 1 尖支 上叶 上部支气管 1+2尖后支 2 后支 3 前支 3 前支 下部支气管 4上舌支 中间支气管 5下舌支 中叶 4 外支 5 内支 下叶 6 背支 下叶 6 背支 7 内基底支 7+8内前基底支 8 前基底支 9 外基底支 9外基底支 10 后基底支 10后基底支,胸部CT解剖,纵隔窗观察：选择6个基本纵隔层面。 1纵隔胸腔入口平面：6血管平面，气管两旁偏前可见双侧颈总动脉，颈总动脉外前方为两侧头臂静脉，颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉。,颈总动脉,锁骨下动脉,头臂静脉,胸部CT解剖,2胸骨柄平面：5血管平面，相当于主动脉弓上水平。气管前方较粗的血管断面为无名动

12、脉，气管左侧为左颈总动脉，其外后方为左锁骨下动脉。无名动脉与左颈总动脉支前方分别为右及左侧头臂静脉。右头臂静脉呈圆形断面，左头臂静脉可呈水平走行于无名动脉前方。,颈总动脉,锁骨下动脉,头臂静脉,胸部CT解剖,3主动脉弓平面：主动脉弓自气管前方沿气管左壁 斜向左后方走行。气管之右前方，主动脉之右侧 为上腔静脉。气管左后方，主动脉弓右侧为管。,胸部CT解剖,4主动脉窗平面：升主动脉在气管的右前方，其右侧为上腔静脉，气管的左后方为降主动脉。奇静脉弓自椎体前方向右绕气管右侧壁向前走行汇入上腔静脉。气管左侧为主动脉窗内的脂肪组织。,胸部CT解剖,5气管分叉平面：可见隆突与左、右主支气管。肺动脉 干位于左

13、主气管的左前方，两侧肺动脉呈人字形分叉， 左肺动脉向左后方斜行位于左主支气管的前外侧。右 侧肺动脉向右后方走行，介于升主动脉与右主支气管 之间，右主支气管后方为奇静脉食管隐窝。,胸部CT解剖,6左心房平面：脊柱左前方为降主动脉，降主动脉前方为左心房。左心房前部为主动脉根部，其右侧为右心房，其左前方为右心室及流出道。,胸部CT解剖,为观察肺野及肺门结构需采用肺窗 1气管分叉平面：气管分为两侧主支气管右侧主支气管外侧可见右上叶尖段支气管。,胸部CT解剖,2右上叶支气管平面：右肺门可见右主支气管、 右上叶支气管及其分出的前、后段支气管。,胸部CT解剖,3中间支气管平面：右肺门可见较粗的中间支 气管,

14、左上叶支气管。,胸部CT解剖,4中叶支气管口平面：右侧同时可见右中叶支气管 及右下叶支气管，并可见向后走行的下叶背段支 气管，左侧可见向前走行的舌叶支气管、下叶支 气管起始部、向后走行的下叶背段支气管。,1.右上叶尖后段支气管 2. 左上叶尖后段支气管 3. 右上叶前段支气管 .右上叶后段支气管 5.左上叶尖后段支气管 6. 中间段支气管 7. 左舌叶支气管 8.右中叶支气管 9.右下叶支气管 10.左下叶支气管 11.左下叶背段支气管,二 胸部正常影像学线表现,胸廓 胸膜 肺 纵隔 横膈,纵隔,范围：两肺之间、胸骨后脊柱前和膈上空间。心脏、大血管占据。 显示器官：气管、主支气管、心脏及主动脉

15、轮廓等。,胸部正侧位像,纵隔九分区法： 上下方向：胸骨角至胸4椎体下缘连线 肺门下缘至胸8椎体下缘水平线 前后方向：前、中、后纵隔 前中纵隔分界：气管、升主动脉和 心脏前缘连线。 中后纵隔分界：食管前壁及心脏后 缘连线。,纵隔增宽 生理性增宽 小儿胸腺：单侧或双侧，多为上纵隔外突，典型者呈尖端向上的楔形或三角形阴影船帆征。感染发热、疲劳、激素可使之缩小；疾病恢复后复原或更大。 病理性增宽 纵隔肿瘤、肿大淋巴结、纵隔炎症脓肿、主动脉扩张动脉瘤、椎旁脓肿、食管极度扩张、脂肪过度沉积等。,纵隔,纵隔摆动：开放性气胸 支气管异物 纵隔气肿：正位纵隔旁透亮带,侧位胸骨后间隙透亮 影增大，常伴皮下气肿（颈

16、部、上胸部） 纵隔移位：发生于两侧胸腔压力不平衡 一侧气胸、积液、肺气肿 纵隔移向健侧 一侧肺不张、肺切除、胸膜肥厚 纵隔移向患侧,二 胸部正常影像学线表现,胸廓 胸膜 肺 纵隔 横膈,1、圆顶状，上缘平滑，肋膈角清晰锐利。 2、第5、6前肋间水平，左侧较低。 3、前、后、外侧肋膈角和心膈角，后肋膈角为最低点。 4、局限性膈膨升：老年人，右膈前内方，半圆形隆起，深 吸气著。勿认为膈及膈下占位。 5、波浪膈：深吸气时可呈波浪状。勿认为胸膜、粘连。,膈肌运动,膈麻痹、膈膨升（矛盾运动）,膈肌运动,膈膨升,胸部基本病变的X线表现,异病同影，同病异影！,支气管病变,一、支气管阻塞 原因： 腔内病变：肿

17、瘤、异物、分泌物、血块等 管壁病变：炎症、TB、肿物、痉挛、先天性狭窄等 外在压迫：肺门肿大淋巴结等 后果： 部分阻塞阻塞性肺气肿 局限性、弥漫性 完全阻塞阻塞性肺不张,二、支气管扩张 先天性支气管扩张 后天性支气管扩张 支气管管腔的阻塞 支气管本身的化脓性炎症引起支气管壁弹性 组织的破坏 外力（如肺不张及肺纤维化）对支气管 壁产生外在性的牵拉,肺部病变,一、肺气肿 X线分型 局限性肺气肿：支气管部分阻塞气体入多出少或只入不出的。 X线表现：为一叶或一侧肺透亮度增加，肺 纹理稀疏，膈和纵隔位置的改变等。 弥漫性肺气肿：阻塞在细支气管水平，常见于慢支、哮喘、尘肺。,CT分型 小叶中央型：多位于肺

18、上叶 全小叶型：多位于肺下叶 间隔旁型：多位于胸膜下，如小气囊、肺大泡,阻塞性肺不张（obstructive atelectasis） 病因：支气管阻塞肺内气体只出不入的肺过度失气状态，完全阻塞后18-24h气体完全吸收。 表现：阻塞部位不同表现不同。主支气管堵塞表现为一侧肺不张。肺叶支气管阻塞表现为尖指向肺门三角形或楔形致密阴影。体积缩小，邻近肺组织代偿性气肿。,肺叶不张示意图,右肺上叶不张,右肺下叶不张,左肺上叶不张,左肺上叶不张,三、肺实变,定义：终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。 病理表现：炎性渗出、血液、肉芽组织或肿瘤组织等。 常见疾病：急性炎症、浸润

19、性肺结核、肺出血、肺水肿、细支气管肺泡癌,右中叶大叶肺炎,四、纤维化,定义：肺部的慢性炎症或增殖性病变在修复愈合过程中，纤维成分可逐渐代替细胞成分而形成瘢痕，称为纤维性病变或纤维化。 X线特点： 范围较小的纤维化可表现为条索状僵直的高密度影，与正常肺纹理不同。 局限性纤维化占据肺叶以上范围时，常可引起气管及纵隔向患侧移位。上叶大范围纤维化可引起肺门上移，下肺野被牵拉成垂柳状。 弥漫性纤维化主要表现为弥漫分布的网状、线状及蜂窝状影，自肺门区向外延伸至肺野外带，与正常肺纹理不同。 局限性纤维化表现为结节、肿块、肺段及肺叶阴影时，肺纤维化与增殖性病变不能鉴别。,五、钙化,病理上属于变质性病变，被破坏

20、组织脂肪酸分解引起酸碱度变化，钙盐沉积，寄生虫钙化，肿瘤本身钙化或尘肺等。 X线特点：密度很高，边缘锐利，大小形状不同。 肺结核或淋巴结结核 单发或多发斑点状 错构瘤 爆米花样 矽肺 两肺散在多发结节或环状钙化 淋巴结钙化 蛋壳样,左肺爆米花样钙化,钙化,六、空洞与空腔,空洞为肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出后形成。X线有三种表现： 虫蚀样空洞（无壁空洞），常见于干酪性肺炎； 薄壁空洞，壁厚小于3mm，多见于肺结核、肺脓肿； 厚壁空洞，壁厚大于3mm，多见于肺脓肿、肺癌（周围型）、肺结核。 空腔是肺内生理性腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿、囊状支扩。,左上叶下舌段肺癌空洞,右肺厚壁

21、空洞,恶性肉芽肿空洞,左上叶下舌段肺癌空洞,癌性空洞,癌性空洞,左上叶下舌段肺癌空洞,癌性空洞,癌性空洞,空洞 右上虫蚀样空洞 右下厚壁空洞 左上薄壁空洞,空腔 右下肺大泡或肺气囊 左下囊状支扩,空腔,空腔,七、结节与肿块,直径小于3cm称为结节，大于或等于3cm称为肿块。 肿块不等于肿瘤。 良性肿瘤呈膨胀性生长，因而多呈球形，多有包膜且生长缓慢，边缘光滑锐利。 恶性肿瘤中肺癌呈浸润性生长，肿块各处生长速度不同，多呈分叶状，多无包膜且生长较快，边缘多不锐利或有毛刺。 肉瘤和转移瘤多呈球形。,八、肺间质性病变,间质肺炎、结缔组织病、尘肺、肺水肿、癌性淋巴管炎、慢性炎症、肺结核等可引起肺间质性病变

22、，病理改变可以是渗出或漏出液、炎性细胞浸润、纤维结缔组织增生、肉芽组织增生、肿瘤细胞淋巴管浸润等。 X线表现为肺纹理增粗、模糊，条索影、网状影或网状小结节影，蜂窝状影。间隔线。,间质纤维化,肺门的改变,1、肺门大小改变： 肺门增大，可见于肺血管病变、淋巴结增大及支气管腔内、外肿瘤等，可为单侧或双侧。 肺门缩小，主要为血管细小所致。 2、肺门密度改变： 肺门增大多伴有密度增高，也可仅表现为密度增高。 3、肺门位置改变： 正常肺门位于中肺野内带，左侧略高1-2cm。心、肺病变均可使肺门发生移位。,左肺炎症病左肺门增大、密度增高,胸膜病变,1、胸腔积液 游离性胸腔积液 最先积聚于位置最低的后肋膈角，

23、站立后前位检查多难以发现。液量达250ml左右时，于站立位后前位可见肋膈角变钝； 液体上缘呈外高内低的弧形凹面； 积液上缘在第4前肋前端以下，为少量积液； 位于第4前肋前端平面以上，第2肋前端平面以下为中量积液； 达第2肋前端以上，为大量积液。 积液密度较高且均匀。大量积液时可伴有肋间隙增宽、膈肌下降、纵隔向健侧移位。,中量,大量,大量,大量胸腔积液,局限性胸腔积液，常见于结核、中量或心衰。 包裹性胸腔积液，脏、壁层胸膜发生粘连时，积液局限于胸膜腔的某一部位，称为包裹性胸腔积液。多见于侧后胸壁，下部比上部多见。积液上下缘与胸壁的夹角成钝角，密度均匀，边缘清楚。 叶间积液，积液局限于水平裂或斜裂

24、的叶间裂内。侧位胸片上的典型表现是位于叶间裂部位的梭形阴影，密度均匀，边缘清楚。游离性积液进入叶间裂时多局限于斜裂的下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。 肺下积液，积液位于肺底与膈之间的胸膜腔，右侧多见。肺下积液所致的“膈升高”圆顶最高点位于外1/3，且肋膈角深而锐利。,包裹性胸腔积液,包裹性积液,叶间积液,球形叶间积液,叶间游离性积液,右侧斜裂下部积液,右側斜裂及水平裂积液,右側斜裂及水平裂积液,2、气胸与液气胸 气胸，即气体进入胸膜腔内。气胸区无肺纹理，由外向内压迫肺，可见被压缩的肺边缘。当气量较大时，可伴有同侧肋间隙增宽，膈下降，纵隔向健侧移位，对侧代偿性肺气肿。如脏、壁层胸膜粘连，

25、可形成局限性或多房性气胸。 液气胸，胸膜腔内气体与液体同时存在。可见气液平面。,少量气体,吸气,呼气,气胸,压缩肺边缘,气胸,A:仰卧水平投照 B:侧卧水平投照,中等量气体,张力性气胸,右侧液气胸,右侧包裹性液气胸,3、胸膜增厚、粘连及钙化 炎症性纤维素性渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜增厚、粘连及钙化。胸膜增厚与粘连常同时存在。 轻度局限性胸膜增厚粘连多发生在肋膈角区，X线表现为肋膈角变浅、变平、膈运动轻度受限。 广泛胸膜增厚粘连时，可见患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，肺野密度增高。纵隔向患侧移位。 胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化、尘肺。可见肺野边缘呈片状、不规则点状或条状

26、高密度影。,右侧胸膜肥厚,右侧胸膜肥厚钙化,胸膜肥厚钙化,左侧胸膜增厚钙化,肺内多发性钙化并左侧胸膜肥厚,4、胸膜肿瘤 X线表现为半球形、扁丘状或不规则形肿块，密度均匀，边缘清楚。 常见的有间皮瘤、肉瘤及转移瘤。 常可伴胸腔积液、肋骨破坏。,胸膜肿块,胸膜肿块-间皮瘤,五、纵隔病变 1、形态的改变，多由纵隔增宽所致，可为局限性或弥漫性，多为局限性。 引起纵隔增宽的病变有炎症性、出血性、肿瘤性、淋巴性、血管性，其中纵隔肿瘤最常见。 2、密度的改变，绝大多数引起纵隔增宽、变形的病变，X线均表现为高密度影，肿瘤内含钙化成分者更高，如畸胎瘤所含的牙齿、动脉瘤壁钙化、淋巴结结核钙化。但另有纵隔积气表现为

27、低密度影。 3、位置的改变，胸腔、肺内及纵隔病变均可引起纵隔移位。 肺不张、广泛胸膜增厚等纵隔向患侧移位； 大量胸腔积液、胸膜肿瘤、肺内巨大肿瘤及偏侧生长的纵隔肿瘤等可推压纵隔向健侧移位。 一侧肺气肿时，过度膨胀肺连同纵隔胸健侧移位，称为纵隔疝，好发生于纵隔前上部与后下部。 一侧主支气管内异物引起不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，呼气时患侧胸腔内压升高，纵隔向健侧移位，吸气时纵隔恢复原位，称为纵隔摆动。,横膈的病变 1、形态的改变： 腹部压力大于胸腔压力，可使膈肌局限性膨出。X线表现为膈局限性向肺野呈半圆形膨出，右侧多见。 结核或炎症引起的膈胸膜粘连时，膈面上可见幕状阴影。 严重肺气肿及膈胸膜增厚粘连可使膈平直，且常伴膈角变钝或闭锁。 膈平滑肌瘤、囊肿等引起膈局限性肿块，X线表现为半球形、扁丘状，边缘清楚，随膈同步运动。 2、位置的改变：升高或降低。 3、运动的改变：膈麻痹、矛盾运动。,