医科大学精品课件:膝关节骨关节病和股骨头坏死.pptx
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- 关 键 词:
- 医科大学 精品 课件 膝关节 关节 股骨头 坏死
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1、膝关节骨关节炎和 股骨头缺血性坏死,王诗军,Case 1,女性,68岁 右膝关节疼痛6年,加重伴活动受限4月,现病史,患者6年来常于爬山或长距离行走后出现右膝关节疼痛,疼痛逐渐明显,常发于右膝内侧,可行走的距离逐渐缩短,且受风受寒后右膝痛加重,经休息、理疗及口服抗炎镇痛药等处理,可暂时缓解症状。 1年前于行走后出现右膝疼痛、明显肿胀,就诊查浮髌试验(+),诊为右膝积液,予以穿刺抽液,积液为淡黄色清亮液体,经休息、抗炎镇痛等处理后积液消退。 近4月来右膝痛明显加重,仅可行走约二百米,伴下蹲困难,伴有右膝活动度受限,不能完全屈曲及伸直,保守治疗效果不佳。 患者发病来否认外伤,无发热,无腰痛及右髋痛
2、,右下肢无麻木,精神、睡眠、食欲可。,查体,T36.8, R20次/分, P80次/分, BP130/80mmHg。 一般状况好,神志清楚,心肺腹部查体未见异 骨科情况: 右髋无肿胀及畸形,无压痛及叩痛,活动无受限。 右膝关节轻度肿胀,内翻畸形。 右膝内侧轻压痛,未及肿物。右膝关节活动度受限, 活动范围:10(伸)=110(屈) 髌上10cm周径右侧38cm、左侧40cm,双下肢等长 右膝浮髌试验()、髌摩试验(+)、内外翻应力试验()、前后抽屉试验()、McMurray征()、研磨试验()。 双下肢无感觉减退区,肌力、肌张力正常,双侧膝腱、跟腱反射正常,双侧病理征()。 双侧足背动脉搏动良好
3、,足部皮温正常。,X 线,初步诊断,右膝骨关节炎,膝关节骨关节炎 (Osteoarthritis OA),定义: 膝关节关节软骨的退行性病及其继发性骨质增生。,膝关节骨关节炎,原发性骨关节炎 无明确的全身和局部诱因 与遗传和体质因素有一定的关系 继发性骨关节炎 继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病,膝关节骨关节炎,疼痛 疼痛特点: 起病缓慢,开始可因多种原因感到关节肿胀不适或钝痛,以后逐渐加重,可有关节摩擦痛 活动痛 负重痛 主动活动痛 静止痛 关节交锁:增生骨赘形成游离体导致,膝关节骨关节炎,“老寒腿 ” 新近的研究证实了骨关节炎患者膝关节疼痛的程度分别和环境温度和
4、气压的变化有关,尽管这种关联强度不是很强。 研究者认为这可能与关节周围组织的顺应性、关节液的粘滞性,以及关节周围毛细血管通透性的改变有关1。 但也有人认为是精神心理因素在其中扮演了重要作用。由于天气变化对人的情绪产生影响,而负面情绪可以降低疼痛阈值,因此使人感受到疼痛2 。,1、McAlindon T, et al. Changes in barometric pressure and ambient temperature influence osteoarthritis pain. Am J Med. 2007 May;120(5):429-34. 2、Morgan Griffin, Re
5、viewed by Brunilda Nazario. Arthritis and Weather - Can arthritis pain predict the weather? Are weather and health problems related? The medical evidence is unclear.,膝关节骨关节炎,关节僵硬 晨起关节僵硬和发紧感,也称“晨僵” 活动后可缓解 常为几分钟至十几分钟,很少超过30min.,膝关节骨关节炎,关节肿大 由于软组织变性增生、关节积液所滑膜肥厚、脂肪垫增大 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见 手部关节肿大变形,可出现Heberde
6、n结节和Bouchard结节,Heberden结节和Bouchard结节,膝关节骨关节炎,畸形 膝内翻畸形 髌骨力线不正,或髌骨增大,膝关节骨关节炎,FTA=185,膝关节骨关节炎,功能障碍 关节活动协调性异常 关节屈伸活动范围减少 绝大多数属于功能受限,很少见到关节功能永久性完全丧失者,膝关节骨关节炎,体征 可有轻度肿胀 可见关节畸形 轻压痛 活动无受限或部分受限 活动时可有磨擦音或摩擦感 可见不同程度的肌萎缩或肌痉挛 伴有滑膜炎时,肿胀可加重并出现关节内积液,浮髌试验(+),膝关节骨关节炎,辅助检查 血液检查:一般无异常,偶见ESR升高(一般30mm/h) 关节液检查:白细胞升高,偶见红细
7、胞、软骨碎片和胶原纤维碎片 X线检查: 早期:关节软骨仅有轻度退行性变化,X线无明显变化 进行期:关节软骨进一步磨损,软骨表面不规则,可出现关节间隙变窄,关节边缘有唇样骨质增生,关节面有骨质硬化,在负重区出现退行性囊性变透亮区 晚期:骨赘增加,软骨破坏加剧,关节间隙明显变窄,关节边缘骨质硬化程度增加,尤其在负重区更加明显,关节不稳定,可有半脱位趋势,关节内可见游离体,X ray,关节镜,可见滑膜绒毛明显增生、肿胀、充血 有薄膜状物 关节软骨发黄、粗糙、糜烂 骨赘形成 可有骨质裸露 半月板可见不同程度的破坏,关节镜,膝关节骨关节炎诊断标准,2007版膝关节OA指南 (1)前1个月大多数时间有膝痛
8、; (2)X线(站立或负重位)示关节 间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节缘骨赘形成; (3)滑液检查符合骨性关节炎(至少两次,清亮粘稠,WBC2000个/ml); (4)年龄40岁; (5)晨僵30分钟; (6)有骨擦音,关节活动时有骨响声。 综合临床、实验室及x线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA,膝关节骨关节炎分期,Kellgren Lawrence分级标准,鉴别诊断,类风湿关节炎 化脓性关节炎 膝关节结核 腰椎管狭窄症,OA与RA比较,RA的X线表现,RA,OA,RA的大体表现,RA诊断标准,目前RA的诊断仍沿用ACRl987年修订的分类标准
9、: 关节内或周围晨僵持续至少1小时; 至少同时有3个关节区软组织肿或积液; 腕、掌指、近端指间关节区中,至少1个关节区肿胀; 对称性关节炎; 有类风湿结节; 血清RF阳性(所用方法正常人群中不超过5%阳性); X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。 符合以上7项中4项者可诊断为RA,化脓性关节炎,多见于儿童 起病急,全身症状明显:高热,烦躁等 膝关节:红、肿、热、痛;关节腔内积液,浮髌(+) 化验:WBC ESR CRP 关节液:混浊/脓性,大量脓细胞,细菌培养(+) X-ray:(早期) 软组织肿胀,骨质疏松 (软骨破坏) 关节间隙进行性变窄 (软骨下骨破坏) 骨面毛糙,虫蚀样破坏 关
10、节间隙狭窄,骨性强直,膝关节结核,多见于儿童和青少年 起病缓慢,有结核中毒症状,PPD(+) 膝关节肿胀、积液 化验:轻度贫血,ESR 关节液:混浊,抗酸杆菌(+) X-ray:单纯滑膜结核关节肿胀,骨质疏松 单纯骨结核股骨或胫骨骺端局限性骨破坏 全关节结核关节面骨破坏,关节间隙狭窄,膝关节结核,腰椎管狭窄症,多见于老年人,慢性病程; 常有腰痛,下肢麻木、酸胀; 腰部活动受限,下肢神经系统检查可能发现异常; X-ray:腰椎增生、骨刺,椎间隙变窄; CT:腰椎管狭窄,治疗,手术治疗:右膝人工关节置换术(total knee replacement).,右膝人工关节置换术,膝关节骨关节炎治疗,治
11、疗目的:减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善和恢复关节功能,改善生活质量 治疗原则: 非药物和药物治疗相结合,必要时手术治疗 个体化治疗方案,非药物治疗,患者教育 物理治疗 行动支持 改善负重力线,患者教育,自我行为疗法 减少不合理运动、适量活动、避免不良姿势、避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯 减肥 有氧锻炼(游泳、自行车) 关节功能训练(非负重下屈伸活动) 肌力训练,物理治疗,增加局部血液循环,减轻炎症反应。 热疗 水疗 超声波 针灸 按摩 牵引 经皮神经点刺激(TENS),行动支持,主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等,改变负重力线,根据伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的矫形
12、支具或矫形鞋,平衡各方面的负荷。,药物治疗,NSAIDs及其它止痛药物 氨基葡萄糖 关节腔注射糖皮质激素 关节腔注射透明质酸钠,药物治疗,NSAID仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物 常用药为布洛芬、芬必得、扶他林等。 阿司匹林、消炎痛、保泰松等药因副作用较大,应慎用。 COX-2选择性抑制剂,药物治疗,氨基葡萄糖(2008年专家共识) 对缓解病情,减轻症状取得一定疗效 宜用于关节炎早期和预防用药 也可用于关节炎患者的软骨修复 每日以1500mg持续应用8周以上为宜,药物治疗,关节腔注射糖皮质激素 对NASIDs药物治疗46周无效的严重OA 不能耐受NASIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者 长
13、期使用,可加剧关节内软骨损害,加重症状 不主张随意选用,更不主张多次反复使用,一般每年最多不超过34次,药物治疗,关节腔注射透明质酸钠 适应证 大关节OA,如膝关节OA,尤其以轻、中度OA为适用 OA关节镜下关节清理术后的患者 禁忌症 关节内感染,关节穿刺局部皮肤破溃感染 凝血功能异常 过敏体质患者慎用 不能排除其它疾病引起的关节明显肿胀、积液的患者,中医治疗,骨性关节炎以关节疼痛,活动受限等表现为主,可属中医“痹症”范畴 一般常用药:灵脾、牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。 除内服中药外,还有局部外用药、膏药、搽剂、离子导入、针灸疗法等均可做为综合治疗一部分,外
14、科治疗,外科治疗目的 进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,外科治疗,游离体清除术 膝关节清理术 截骨术(胫骨高位截骨术HTO) 关节融合术 单髁型膝关节置换术(UKR) 人工膝关节表面置换术(TKR),游离体清除术,游离体在关节中危害极大,可发生关节交锁,加速关节软骨的磨损,加剧疼痛。 若游离体合并膝内、外翻畸形,则先取出游离体待膝关节功能恢复正常后再行截骨术。,膝关节清理术,关节镜生理盐水冲洗 炎性渗液、代谢废物、碎屑和小直径游离体 镜下刨削、休整不平的关节面和半月板 较大的游离体取出,胫骨高位截骨术,理论依据:矫正在膝关节
15、冠状面由于不正常胫股轴线而产生的不正常的负荷应力,下肢内翻或外翻成角可以产生和加重此不正常负荷,继而出现骨性关节炎。 治疗原理:根据力学原则,在合并有内翻畸形的内侧胫股关节骨关节炎时,应用截骨术改变内侧部分的过度负荷,使其转移到外侧部分,使应力达到平衡;外翻畸形并外侧胫股骨关节炎时应行内翻截骨术,使其达到正常的外翻力线。此外截骨可减低骨关节炎时过高的骨内压,使软骨下骨质的血运重建及增加关节的稳定性。,截骨方式,闭合式楔形截骨,半开放式楔形截骨,截骨方式,台形截骨 拱形截骨,胫骨高位截骨术,目的:减轻疼痛、矫正畸形改变力线、改善血运降低髓腔内压力、增加活动范围。 手术指征: 胫股关节单髁病变为主
16、、保守治疗无效者 年龄4560岁 负重位拍X线片,单侧关节间隙变窄,对侧相对正常 膝关节活动范围90 外翻畸形4级,胫骨高位截骨术,优点:截骨端愈合快、早期可行屈伸活动锻炼、手术操作不困难、延迟人工膝关节置换术 禁忌症: 年龄40岁以下、65岁以上慎选 体重大于90kg 胫骨平台有严重骨萎陷者 神经营养不良性关节 感染关节 内外侧关节软骨严重破坏、关节腔消失者,胫骨高位截骨术,X线片,单髁型膝关节置换术,适用于病变局限于单室的、术前膝关节韧带基本正常的病人 适应症: 年龄60岁、体重90 ,内、外翻畸形15 韧带完好 术后功能要求不高,单髁型膝关节置换术,单髁型膝关节置换术,单髁型膝关节置换术
17、,优点:切除骨质少、手术时间短、并发症少、手术失败后较易再次手术 禁忌症: 年轻、肥胖者 活动量大者 畸形严重、关节严重不稳、伴有严重的屈曲畸形 明显双室、三室均有病变者 近期感染 韧带不正常,HTO vs 单髁置换术,单髁置换术 适用于相对年龄较大、体重轻、活动量相对较少的患者 优点:术后功能好、恢复快、无须长时间制动 缺点:术后远期假体松动、下沉,HTO 适用于年轻、肥胖、活动量大的患者 优点:不存在假体松动、断裂等现象 缺点:胫骨截骨对术后下肢力线的准确性要求高;术后下肢制动时间长,人工膝关节表面置换术,手术指征: 年龄60岁 屈伸功能明显受限、关节稳定性差者 膝内翻畸形15 内外侧关节
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