医科大学精品课件:第五章 生命体征的观察与护理.ppt
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- 医科大学精品课件:第五章 生命体征的观察与护理 医科大学 精品 课件 第五 生命 体征 观察 护理
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1、第八章 生命体征的观察与护理,什么是生命体征 ?,为什么?,T、P、R、BP均是衡量机体状况的标准,是机体内在活动的客观反应,称其为生命体征。,学习目标:,知识目标: 1、能说出正常的生命体征范围以及生理变化; 2、能熟练陈述生命体征的评估要点; 3、能熟练陈述异常生命体征的护理措施。 能力目标: 1、能熟练测量生命体征; 2、初步具有判断病情的能力; 3、能独立完成相关的健康教育。 情感目标: 尊重、爱护病人,操作中关心体贴对方,动作轻柔,认真仔细。,第一节 体温的评估与护理,体温(temperature)是指身体的温度,是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件,包括: 体核温度:指身体内
2、部胸腔、腹腔和中枢神经的温度,较高且较稳定。 体表温度:指人体皮肤温度,可随环境温度和衣服厚薄而发生轻微变化,低于体核温度。,一、正常体温的生理变化,体温是有糖、脂肪和蛋白质三大营养物质氧化分解而产生的 三大物质 氧化 能量 50转化为热能;50储存(ATP)机体利用转化为热能。,(一)体温的形成,(二)产热与散热,1、产热过程:机体的总产热量包括基础代谢、食物特殊动力作用和肌肉活动所产生的热量。基础代谢是产热的基础,基础代谢高,产热量就多。 主要的产热器官:肝脏、骨骼肌,2、散热过程:主要散热部位:皮肤70,肺29,排泄1。散热方式:辐射 传导 对流 蒸发,辐射:是热由一个物体表面通过电磁波
3、传到另一个与它不接触的物体表面的散热方法。 对流:是通过因密度不同而循环着的气体或液体的流动来交换热量的传热方式。 传导:是经过直接接触使热直接传给同它接触的较冷物体的一种散热方式,或在物体内由分子传递,使热由较热的部位传至较冷的部位。(冰袋、冰帽),蒸发:是液体变为气体,带走热量的过程。(乙醇擦浴) 环境温度等于或高于人体皮肤温度时 二种形式: 不感蒸发:低温环境中,虽没有汗液分泌,但皮肤和呼吸道都有水分渗出而被蒸发掉,称不感蒸发。人体每天不感蒸发量为400-600ml,婴幼儿较成人多,因此更易引起脱水。,可感蒸发(出汗):是可意识到的有明显的汗液分泌。 安静时,环境温度30。C发汗 湿度大
4、,环境温度25。C发汗 劳动或运动时,环境温度20。C以下发汗,(三)体温调节: 自主性(生理性)调节和行为性调节 体温调节中枢位于下丘脑,(1)散热调节(下丘脑前部): 当外界环境温度高于人体温度时,可通过下列机制调节,a 使皮肤血管扩张,血流量增加,通过辐射散热; b 增加出汗与加速呼吸;,c 降低细胞代谢作用; d 减少肌肉活动。,散热增加,产热减少,体温下降,(2)产热调节(下丘脑后部): 当外界环境温度低于人体温度时,可通过下列机制调节,a 使末梢血管收缩,减少由辐射散热; b 通过交感神经直接抑制汗腺活动,减少排汗;,c 提高组织的代谢率,通过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变
5、来调节机体的代谢率; d 发生寒战,通过机体神经改变骨骼肌的活动,寒战产热;,散热减少,产热增加,体温升高, (四)正常体温及生理变化,部位 平均温度 正常范围 口腔 37 36.0-37.2 直肠 37.5 36.5-37.7 腋窝 36.5 36-37 ,生理变化:变化幅度一般不超过0.5-1,1、昼夜:清晨2-6时体温最低,下午2-6时最高,,2、年龄:婴幼儿体温较高,老年人略低,新生儿、早产儿易波动 3、性别:女性比男性体温高0.3 ,女性在排卵后至月经期前和妊娠早期,体温可轻度升高,与孕激素的分泌有关 4、环境:环境温度高时,体温相对偏高。,5、运动:活动时,体温偏高。因此,测量体温
6、时病人应安静,小儿防哭闹。 6、饮食:重要是食物的特殊动力作用,可使体温升高0.3左右。因此一般在进食后半小时测量。 7、情绪:激动交感神经兴奋性儿茶酚胺分泌体温。,二、体温评估,1、定义:产热增多或散热减少,使体温升高超过正常值。 2、病因:(1)感染性发热:由各种病原体引起,如细菌、病毒,占发热的90。 (2)非感染性发热:吸收热、变态反应、中枢热。,(一)体温过高(发热),发生机理,体温调节类似于恒温器的调节,有一个调定点,即规定数值为37 ,如果体温偏离此规定值,则由反馈系统将偏差信息输送到控制系统,然后通过受控系统的调整来维持体温的恒定。 由于病原体侵入人体内,致中性粒细胞或单核巨噬
7、细胞释放内源性致热原,使下丘脑的体温调节中枢发生失衡,产热过程加强而散热过程减弱,体温,维持在一较高水平。,3、临床表现,4、发热类型 (口温),(1)低热:37.3 -38.0 (2)中等热:38.1 -39 (3)高热:39.1 -41 (4)超高热:超过41,4、发热类型 (腋温),(1)低热:37.5 -38.0 (2)中等热:38.1 -39 (3)高热:39.1 -40 (4)超高热:超过40,热型:将体温绘制在体温单上,互相连接,构成的体温曲线的形状。,(1)稽留热:体温升高达3940 ,持续数日或数周,24h波动范围不超过1 。常见于急性传染病,如伤寒、肺炎。,(2)驰张热:体
8、温在39以上,波动幅度大,24小时内温差达1以上,最低体温高于正常。见于败血症、风湿热等。,(3)间歇热:体温骤然升高至39以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇又反复发作。即高热与正常体温交替出现。见于疟疾。,(4)不规则热: 体温在24h中变化不规则,持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。,5、体温过高的护理措施,(1)降温: 物理降温: 头部及血管丰富处冷敷:用冷毛巾及冰帽放于患者头部,同时,也可将冰袋放于腋窝、腹股沟等大血管经过处; 酒精或温水擦浴:用30%50%酒精或3234 温水,擦浴患者颈、胸、腋下、上肢、手心、手背、腹股沟、下肢及脚背等部位。每次
9、1530分钟,以促进机体蒸发散热。,药物降温: 柴胡注射液4毫升或安痛定2毫升肌注,临床多用于高热的临时处理; 消炎痛栓:1412枚,放入肛内; 阿司匹林0.30.6克,每日3次,哮喘患者及有出血倾向、活动性出血患者禁用; 扑热息痛:0.250.5克,每日3次,肝肾功能受损者慎用。,(2)病情观察: 测体温:每日四次,高热时每4小时测1次,正常三天后,每日2次。 观察热型、呼吸、脉搏、血压。 伴随症状。 治疗效果 观察饮水、饮食量,(3)补充营养和水分:高热量、高蛋白、高维生素;水2500-3000ml (4)加强基础护理,促进病人舒适 休息:高热时应绝对卧床休息,保持环境的清洁与舒适。 口腔
10、护理:每天2次。 皮肤护理:保持皮肤清洁,及时更换床单。,(5)安全护理:发生抽搐时应注意安全防护,给予约束带或加床档。 (6)心理护理:经常巡视病人,给予精神安慰,解除不适,满足需要。 (7)健康教育,(二)体温过低,1、原因: 体温调节中枢未发育成熟:新生儿、早产儿 体温调节中枢受损:颅脑外伤、脊髓损伤 散热过多:低温环境、大量饮酒 产热减少:重度营养不良、极度衰竭等。,定义:产热减少,散热增多,体温低于正常范围称体温过低。,2、分期: 轻度 32-35 ; 中度 30-32 ; 重度 30 ,瞳孔散大,对光反射消失; 致死温度 23-25 ;,3、症状:发抖,心跳、呼吸减慢,血压下降、皮
11、肤苍白冰冷,尿量减少、意识障碍,昏迷。,3、护理措施,(1)保暖 (2)环境温度 (3)去除病因 (4)病情观察 (5)健康教育,三、体温的测量,目的: 判断体温有无异常 了解疾病的发生和发展规律。 对诊断不明者,协助医生作出正确 诊断。 协助诊断,为预防、治疗和护理工作提供依据。,评估:,(1)病人的年龄、性别、病情、意识、治疗等。 (2)影响体温测量准确性的因素。 (3)病人的心理状态、合作程度。,计划:,1、操作者准备 2、病人准备: (1)体位舒适,情绪稳定 (2)前30min无运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠 3、环境准备,体温计的分类:,水银体温计: 口表 腋表 肛表,
12、4、用物准备:测量盘内盛体温计、纱布、记录本、笔、带秒针的表、弯盘。,优缺点:水银体温计是利用水银热膨胀原理制成的。它的示值准确,稳定性高,价格低廉,操作简单,但容易破碎,测量时间比较长,对急重病患者、老人、婴幼儿等使用不方便,读数比较费事,不利于数据采集。,电子体温计,优缺点:电子体温计可直接以数字显示温度,读数直观,灵敏度高,价格适中,携带方便,测温快捷。但其示值准确度受电子元件及电池供电状况等因素的影响。,可弃式体温计,3、体温计的消毒与核对,1)消毒:用物:网状小篮,离心机,容器等。 方法:消毒液浸泡5分钟冲洗离心消毒液浸泡30分钟冲洗擦干放入清洁容器内备用。,2)核对:甩至35以下放
13、入40 (3640 )水中3分钟取出。误差在0.2 以上、水银柱自动下降或玻璃管有裂痕者,不能使用。,4、操作方法,备齐用物至床旁(体温计测试合格,消毒符合要求,甩在35以下)向病人解释,根据病情选择测量体温的方法:,口腔测量法:口表水银端斜放于舌下热窝,嘱病人闭口,用鼻呼吸,勿用牙咬体温表,3分钟后取出,擦净,看明度数,记录。,直肠测量法:病人屈膝侧卧(俯卧、屈膝仰卧位),暴露臀部,润滑肛表,水银头端插入肛门3-4,3分钟取出擦净,为病人擦净肛门,取舒适卧位,看明度数,记录。,腋下测量法:解开衣扣,用纱布擦干腋窝,水银端放于腋窝深处紧贴皮肤,屈臂过胸夹紧体温计,10分钟后取出,用纱布擦净,看
14、清度数,记录。,5、注意事项:,1)病房内集体测温时,测体温前应清点体温计的数量并检查有无破损,甩表时不可碰及它物。 2)精神异常、昏迷、小儿、口鼻疾患手术者、张口呼吸者不可测口温,进食、面颊部作热敷/冷敷者应间隔30分钟测量。 3)腹泄,直肠、肛管手术、心肌梗死病人不可测直肠温度,坐浴、灌肠后须30分钟后再测温度。,4)腋下有创伤,肩关节受伤者不宜测腋温,腋窝热敷或冷敷者应撤去30分钟后再测温度。 5)若不慎咬破体温计吞下水银,可立即口服大量蛋白水或牛奶,以延缓汞的吸收;或服粗纤维食物,加速排出。 6)体温计不可放在热水中清洗,以防爆破。 7)为婴幼儿、重病人、躁动者测温时,应有专人守护,以
15、防发生意外。 8)体温与病情不相符时,重新监测,必要时坐肛、口温对照。,总 结,1、人体的散热方式:辐射、传导、对流、蒸发。 2、体温调节中枢:下丘脑 3、正常体温:口温37.0,肛温37.5 ,腋温36.5 。 4、发热类型:低热、中等热、高热、超高热。 5、热型:稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。 6、体温的测量方法及注意事项。 7、高热病人的护理措施。,第二节 脉 搏,在每个心动周期中,动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动,称为动脉脉搏,简称为脉搏。,一、 正常脉搏及生理变化,心脏收缩左心室血液射入主动脉动脉压力血管扩张,心脏舒张动脉压力下降血管回缩。
16、,(一)脉搏的形成,1.脉率:指每分钟脉搏搏动的次数,成人在安静时脉搏为60-100次/分钟. 脉搏随年龄、性别、劳动和情绪、体型、饮茶咖啡等因素而变化,一般女性比男性快,每分钟多5次,幼儿比成人快。,2.脉律:指脉搏的节律,反映心博的规律,也一定程度上反映了心脏的功能。正常的脉搏是有规则的,间隔的时间相等,跳动的力量均匀,不规则的脉律称心律不齐。,(二)正常脉搏及其生理变化,3.脉搏的强弱:是触诊时血液流经血管的感觉,取决于动脉充盈度和周围血管的阻力,即与心搏量和脉压大小有关。,4.动脉壁的情况: 正常光滑、柔软且有弹性。,二、脉搏异常的评估与护理,1)速脉(心动过速):成人安静状态下脉率每
17、分钟超过100次,见于发热、甲亢和大出血病人。体温升高常伴脉率增快,体温每升高1.0,成人脉率约增加10次/分,儿童则增加15次/分。 2) 缓脉(心动过缓):成人安静状态下脉率每分钟少于60次/分,见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等。,(一) 脉率异常,(二)节律异常,1.间歇脉(intermittent pulse):在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇。 发生机制是由于心脏异位起博点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。 如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩,称二联律; 如每隔二个正常搏动出现一次期前收缩,称三联律。,2.脉搏短绌(pulse d
18、eficit):在单位时间内脉率少于心率。特点:心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,常见于心房纤颤的病人。 产生机制:由于心肌收缩力强弱不等,有些心输出量少的搏动可产生心音,但不能引起周围血管的搏动,造成脉率低于心率。,(三)强弱异常,1.洪脉(full pulse): 心输出量增加,周围动脉阻力较小,动脉充盈度和脉压较大时,则脉搏强而大,常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全。 2.细脉或丝脉(small pulse):心输出量减少,周围动脉阻力较大时,动脉充盈度降低时,脉搏弱而小,扪之如细丝,常见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄。 3.交替脉(alternans pulse)节律正常,而强
19、弱交替出现的脉搏。,4.水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降,急促而有力。由于收缩压偏高,舒张压偏低而引起。 5.奇脉(paradoxical pulse)吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,常见于心包积液、缩窄性心包炎。,(四)动脉壁异常,正常动脉壁光滑有弹性。当动脉硬化时,表现为动脉壁变硬,失去弹性,呈条索状;严重时动脉迂曲有结节。,三、脉搏的测量,体表可触到搏动的部位均可测量脉搏。如颞动脉、颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉、胫骨动脉、足背动脉等,临床上最常用的是桡动脉,因此处方便易测量。,(一)测量部位,(二)测量方法,【目的】 判断脉搏有无异常; 监测变化,了解
20、心脏情况; 协助诊断,为治疗、护理提供依据。 【评估】病人的年龄、病情、治疗情况;影响因素;心理状态、合作程度。,【计划】 1.用物准备:表、记录本、笔,必要时备听诊器。 2.病人准备:体位舒适,情绪稳定;有剧烈活动、紧张、恐惧、哭闹者应休息30分钟再测量。 3.环境准备:整洁、安静、安全。 4.操作者准备,【实施】计时30秒2,记录 次/分,坐位或卧位 以食指、中指、无名指的指端测量 压力要适中 计数:正常脉搏测30s 2,异常脉搏测1分钟,脉搏细弱难以触诊时,应测心尖搏动1分钟。 若有脉搏短绌,应有两人同时测量,一人测脉搏,一人听心率,同时开始,计时1分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5
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