医科大学精品课件：眼与全身病-LR-改.ppt

1、全身疾病的眼部表现,卢蓉（微信：drlurong) 中山眼科中心,整体观念，避免误诊和漏诊,眼病可对全身有响: 青光眼; 眼恶性肿瘤; 眼眶蜂窝组织炎,眼病可起因于全身,全身病眼部表现 (特征性或反映疾病程度),局部与整体关系,高血压动脉硬化/肾炎/糖尿病/白血病等,内科,外科,儿科,妇科,皮肤科,眼与常见的各科疾病,神经科,口腔科,药物,耳鼻喉科,颅脑损伤等,早产儿等,妊娠高血压综合症等,梅毒/爱滋病/Behcet病等,重症肌无力、脑血管病、脑肿瘤等,齿糟脓肿等,鼻窦炎、鼻窦肿瘤、鼻咽癌等,皮质类固醇等,眼底是观察全身病的一个窗口,全身心血管和血液性疾病,动脉硬化性或慢性高血压性 视网膜病变

2、,动脉硬化与高血压可分别单独或同时发生，关系密切,两者在眼底表现难区分,常同时存在，相互影响，互为因果,主要共同表现,视网膜动脉管径变化粗细不均，弯曲度增加变细，动静脉比由正常2:31:2或1:3 动脉管壁硬化透明度减低，管壁光反射带加宽，呈铜丝或银丝状外观 动静脉交叉压迹静脉受动脉管壁的压迫表现呈驼峰状或笔尖状外观 严重的有视网膜水肿、火焰状浅层出血和渗出（硬性黄白色小点，软性棉绒斑） 最严重视盘水肿,高血压性视网膜病变严重程度可分四期,期：动脉痉挛，变细，反光增强,期：期+动静脉交叉压迹、视网膜硬性渗出,期：期视网 膜水肿、软性渗出、 片状出血,期：期视盘水肿,急性高血压视网膜病变,见于妊

3、娠高血压综合症、恶性高血压和嗜络细胞瘤等 短期内血压急剧升高视网膜和脉络膜失代偿 眼部症状视力急剧下降,动脉显著缩窄，动静脉比1:3 视网膜水肿，棉绒斑和片状出血 视盘水肿和浆液性视网膜脱离,眼底表现:,肾炎,眼睑水肿 肾炎性视网膜病变 按发病的急缓类似于高血压眼底改变 如出现视网膜水肿严重和软性渗出多 表示病情严重,白血病,眼底改变：出血，Roth斑 眼眶占位性病变绿色瘤 - 多见于儿童 - 双眼或单眼眼球突出 - 双颞窝受累呈特殊“青蛙面容” 眼睑及球结膜自发性出血等,视网膜静脉充盈，弯曲，出血斑，Roth斑,广东省2074岁居民糖尿病患病率,流行病学,Eye,微血管,大血管,糖尿病并发症

4、,Kidney,Nerves,Stroke,Peripheral Blood Vessels,Heart Disease,糖尿病,主要眼部表现： 白内障 屈光不正：血糖，房水渗透压，房水进入晶体晶体屈光度（变凸近视）；血糖恢复原状 虹膜睫状体炎多见于青少年型糖尿病 眼球运动神经麻痹 虹膜新生血管 新生血管性青光眼 视网膜病变：最严重的并发症,糖尿病视网膜病变的病理,视网膜微小血管的损害,渗漏(水肿, 出血),毛细血管的闭塞(微动脉瘤形成, 渗出),单纯性,视网膜缺血,新生血管形成（标志）,玻璃体出血和纤维增殖膜,视网膜脱离,增殖性,单纯期 增殖期,糖尿病视网膜病变主要眼底表现, 深层的小点状出

5、血, 黄白色“硬性渗出”及出血斑, 白色“棉绒斑”及出血斑, 新生血管或合并玻璃体出血, 纤维增殖, 牵引性视网膜脱离,What can you do ?,糖尿病性视网膜病变的治疗,对因治疗：控制血糖 对症治疗：激光和手术 单纯型：早期观察;和 期可 行局部或广泛性视网膜光凝 增殖型：玻璃体手术和眼 内光凝,Graves病,Thyrotoxicosis Ophthalmopathy Dermopathy,Graves Disease,甲状腺相关眼病 Thyroid-associated ophthalmopathy, TAO,名称：甲亢突眼 、内分泌性突眼 、浸润性 眼病、Graves眼病等

6、定义：一种与自身免疫性甲状腺疾病密切 相关眼病，包括甲状腺功能亢进、 低下和正常并伴有特征性眼病的总称 病因：未完全清楚，公认为自身免疫性疾病,甲状腺相关眼病 Thyroid-associated ophthalmopathy, TAO,TAO患者,约30%45% Graves病患者发生眼病 占眼眶病第一位（20%）,眼外肌病变,眼睑退缩,结膜充血水肿,眼球突出,CT显示,眼球突出 眶脂肪前突 眼外肌肥大 泪腺增大 眶骨改变,MRI成像,病变形态同CT 信号：T1W1低中信号 T2W1中高信号 信号强度的不同预示病变的程度,TAO诊断,病史临床表现影像检查甲功检查 诊断标准: 眼睑退缩下列任一

7、项（眼球突出、眼肌 病变、视功能障碍或甲功异常） 无眼睑退缩，甲功异常眼球突出或眼肌 病变或视功能异常任一项 ，排除其它疾病,TAO,TAO,TAO,TAO,TAO,TAO,TAO,TAO,TAO治疗,内科-眼科联合治疗 眼科: 局部对症治疗 药物（皮质激素、免疫抑制剂） 放射治疗 手术治疗,眶周局部治疗前 治疗后（1次）,眶周局部治疗前 治疗后（第1次）,治疗前 眶周局部注射治疗后 （共4次，每眼2次）,治疗前,治疗后,颅脑外伤,颅骨骨折：视神经管骨折 颅脑损伤，颅内压升高：视盘水肿、或颅神经麻痹和视路损害 颈动脉海绵窦瘘：眼球突出，结膜血管扩张，眶压和眼压升高，眼睑或眶周听到杂音,左侧视神

8、经管凹陷型骨折HRCT轴位像。视神经管内侧壁凹陷，骨折处呈“八”字形，尖端朝向蝶窦内(白箭),颈动脉海绵窦瘘眼眶受累,眼球突出，结膜血管扩张,几种与外伤有关的视网膜病变,远达性视网膜病变 急性挤压伤：车祸、地震等对头胸腹部挤压 其他：急性胰腺炎；胶原血管病（SLE）；分娩 Terson综合征：急性颅内出血引起的玻璃体、内界膜下或玻璃体后出血 Valsalva视网膜病变：腹腔内压力突然升高引起眼上静脉压上升到足以使黄斑的毛细血管破裂出血,Purtscher 损伤,早产儿视网膜病变 （Retinopathy of Prematurity）,孕期34周以下，体重小于1500克 生后吸氧史 发生率约6

9、0% 氧致血管内皮细胞损伤、血管闭塞，刺激纤维血管增生 及时检查治疗,ROP 分期,1期有和无血管区之间出现分界线； 2期分界线处嵴样隆起； 3期嵴处纤维血管膜增生伸向玻璃体； 4期纤维血管膜牵拉部分视网膜脱离，以累 及黄斑与否分别称4A期和4B期； 5期全视网膜脱离，呈不同程度的漏斗状。,图A 有和无血管区之间出现分界线 (1期). 图B 分界线处嵴样隆起 (2期). 图C 嵴处纤维血管膜增生伸向玻璃体 (3期). 图D 纤维血管膜牵拉部分视网膜脱离 (4期).,N Engl J Med. 2012 December 27; 367(26): 25152526,图1 早产儿视网膜病变1期眼底

10、像; 图2 早产儿视网膜病变2期眼底像，可见分界线隆起呈嵴状; 图3 早产儿视网膜病变3期眼底像，可见嵴上出现新生血管; 图4 早产儿视网膜病变4A期眼底像，可见周边牵拉性视网膜脱离; 图5 早产儿视网膜病变4B期眼底像，为图5患儿3周后，可见周边牵引性视网膜脱离累及黄斑; 图6 早产儿视网膜病变5期眼底像，可见视网膜全脱离,中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014年),1,2,3,4,5,6,ROP 治疗,1期和2期可自然退行，故密切观察即可； 3期嵴处纤维血管膜增生伸向玻璃体，可采用冷凝术和光凝术以防止新生血管形成； 4期纤维血管膜牵拉部分视网膜脱离，可采用巩膜扣带术； 5期全视网膜脱离须行

11、玻璃体切割术； 晚期病例疗效有限，很难达到有用视力。故重要的是早发现、早治疗。,神经与精神科疾病,多发性硬化：50%发生球后视神经炎 视神经脊髓炎：视神经炎 肝豆状核变性（Wilson病）：K-F环 各种脑病：眼肌麻痹、视力 与视野损害 癔症和伪盲,K-F角膜色素环,重症肌无力,80-90%以上睑下垂和复视就诊眼科 诊断要点： 症状晨轻午重，运动后加重，休息后缓解 肌肉注新斯的明(0.51mg)1530分钟内或静脉注射腾喜龙（10mg）症状明显缓解,艾滋病（AIDS）,微血管病变：球结膜，眼底 眼部感染：巨细胞病毒性视 网膜炎等 3. Kaposi肉瘤 4. 眼肌麻痹、视神经炎、葡萄 膜炎等,

12、眼底结核,眼弓形体病,脑肿瘤,颅内压升高 视盘水肿 引起不同部位视野缺损 及颅神经损害 3. 垂体瘤、蝶骨棘脑膜瘤 早期引起视力下降与视 野缺损，最先就诊眼科,鼻窦肿瘤,鼻窦肿瘤 入眼眶 不同方向眼球突出 额 窦 眼球向外下方 筛 窦 眼球向外前方 上颌窦 眼球上前方 压迫视神经：视盘水肿，视神经萎缩 侵犯眼肌：斜视和复视,鼻咽癌,25%40%患者有眼部症状，最多因复视先就诊眼科 临床表现 经颅底 颅神经及视神经损害，最多见侵犯外展神经 经鼻腔 筛窦 侵犯眼眶 突眼或眼肌麻痹或经翼腭窝 眶上裂 侵犯三叉神经 眼球或眼眶疼痛，或麻痹性角膜炎等,患者左眼突出5mm，上睑轻度下垂,糖皮质激素,抗炎、

13、抗过敏、抗休克、免疫抑制 RBC、Hb增多，血小板增多，中性粒细胞增多 骨质疏松 调节糖、蛋白质、脂肪、核酸、水电解质代谢,四抗三多一少五调节,强大的临床适应征,不良反应涉及全身,糖皮质激素,激素性青光眼 影响了黏多糖代谢，使黏多糖积聚于小 梁，以 致房水排出阻力增加，眼压升高导致青光眼。 白内障 混浊多见于晶体后囊下皮质，全身服用泼尼松 一年以上剂量每日60mg，75%以上患者发生后 囊下皮质混浊。多见于肾移植长期存活者。,糖皮质激素,黄斑区色素上皮屏障功能受损 可使原有中心性浆液性脉络膜视网膜病 变加重，甚至发生泡状视网膜脱离。 继发细菌性感染、单纯疱疹病毒性角膜 炎以及真菌性角膜炎,其它药物,乙胺丁醇：2%发生视神经炎 氯丙嗪：晶体混浊和角膜实质层混浊 奎宁：视力下降、视网膜病变 氯喹：黄斑病变 洋地黄：球后视神经炎 避孕药：视网膜血管阻塞和视神经病变,(一)常见高血压动脉硬化眼底的病变有 哪些特点？有哪些病因可致此种眼 底病变？ (二)糖尿病的眼部改变有多少？对眼有 何损害？ (三)甲状腺相关眼病有何主要特征和治 疗方法？,谢谢！,