医科大学精品课件：23-肠梗阻2016.ppt

1、肠梗阻,北京医院胃肠外科 周新平,道可道，非常道,肠梗阻 intestinal obstruction,任何原因引起肠内容物通过障碍 ，导致一系列病理生理变化，出现腹痛、腹胀等临床症状。 临床症候群，而非一种病。 肠梗阻不但引起肠管本身解剖和功能上的改变，并可导致全身性的改变。,病因和分类,病因分类,机械性肠梗阻,肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等 肠管受压：粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等 肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起,动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻,血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或静脉血栓,假性肠梗阻 原因不明，反复发作的梗阻症状， X线改变不明显

2、,术后早期炎性肠梗阻,其他分类,肠壁有无血运障碍-单纯、绞窄,梗阻的部位-高位（空肠）、低位（回肠）、结肠,梗阻的程度-完全、不完全,梗阻发展的快慢-急性、慢性,闭襻性肠梗阻：一段肠襻两端完全梗阻,病理和病理生理 局部变化,梗阻以上积液、积气；肠蠕动增多，增强,梗阻以上肠管膨胀，梗阻以下肠管瘪陷。膨胀与瘪陷交界处为梗阻部位,急性梗阻，肠管变薄；慢性梗阻，肠壁代偿性增厚,肠腔压力肠壁回流受阻肠壁充血、水肿、液体外渗,缺氧细胞代谢障碍肠壁、毛细血管渗透性 肠腔、腹腔渗出,血运障碍缺血、坏死、穿孔,病理和病理生理 全身变化,1. 呕吐、渗出、吸收障碍体液丧失导致水、电解质紊乱和酸碱失衡,3. 感染和

3、中毒,4. 休克,5. 呼吸和循环功能障碍,各种类型的梗阻病理变化不完全一致,2. 血容量下降,临床表现-症状,腹痛 呕吐 腹胀 肛门排气排便停止,腹痛,胀痛：麻痹性 阵发性绞痛：机械性 持续性疼痛：血运障碍 持续性疼痛，阵发性加剧：绞窄性,呕吐,出现早且频繁：高位/绞窄 出现晚、次数少，量多：低位 暗红或血性:绞窄 多，溢出性：麻痹性 量多而频：完全性,腹胀,腹痛之后出现，与梗阻部位有关 高位：轻，胃型 低位或麻痹性：重，全腹，肠型 肠扭转或闭襻：隆起不均匀 结肠梗阻：腹周膨胀显著,停止排气排便,完全梗阻 不全梗阻：少量多次排气排便 初期，尤其高位：残存气、便排出，量少 绞窄、套叠：粘液血便

4、,临床表现-体征,全身脱水，中毒，休克 腹部视诊 触诊 叩诊 听诊 直肠指诊,辅助检查,化验检查 X线检查 B超 其他：CT.,实验室检查,血常规/尿常规 血生化 血气分析 胃液/呕吐物，大便 潜血,X线检查,4-6小时后有表现 立卧位 结肠梗阻可钡剂灌肠。禁钡胃肠造影 空肠鱼骨刺 回肠-阶梯样 结肠-结肠袋,绞窄性肠梗阻的X线表现,1. 假肿瘤征 闭襻内大量液体 2. 小肠显著扩大（咖啡豆征）：6CM；肠闭襻内积聚的气液体 3. 小肠多液量征（长液面征） 4.空回肠换位征：肠扭转 空肠环状/回肠无皱襞 5. 小跨度卷曲肠襻 6. 其他：腹水，假阴性征。 7.CT 肠壁水肿壁厚4mm以上，门静

5、脉或肠系膜静脉内气体，腹水，闭襻肠管,诊断与鉴别诊断,1.是否肠梗阻 2.机械性/动力性 3.单纯性/绞窄性 4.高位/低位 5.完全/不完全 6.原因,结石 卵巢囊肿蒂扭转 急性胰腺炎 急性胃肠炎,绞窄性肠梗阻,（1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。 （2）病情发展迅速，早期出现休克，抗体克治疗后改善不显著。 （3）有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。 （4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。 （5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺

6、抽出血性液体。 （6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 （7）腹部x线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液 （8）血清检查:磷淀粉酶、转氨酶及乳酸脱氢酶,36小时内手术 死亡率8% 36小时后手术 死亡率25%,肠梗阻的治疗：基础疗法,胃肠减压；小肠减压管 纠正全身性生理紊乱:矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染和中毒 其他：吸氧，解痉、镇静止痛 、生长抑素,肠梗阻的治疗:解除梗阻,手术：解除梗阻的原因 1.粘连松解、肠切开取异物，套叠或扭转复位 2.肠切除吻合 3. 短路手术 4.肠造口或肠外置术 非手术 -中医中药、植物油、

7、针刺、低压灌肠、按摩、颠簸,肠管生机的判断,无生机 肠壁己呈黑色并塌陷；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 可疑 可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,术中超声多普勒探测，静脉注射荧光素，肠系膜注射染料，肠管壁氧分压检查，血清乳酸、无机磷、肌酸激酶极其同功酶（CK-BB）、乳酸脱氢酶极其同功酶。,粘连性肠梗阻,占40%60%，常由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。10-25%绞窄。 不同的粘连，引起的梗阻不同，临床表现和治疗也不同 手术包括：

8、粘连带切断和分离、肠切除、肠排列等。 粘连的预防：减少创伤、血肿、感染、异物；早期活动，促进肠蠕动；激光磁疗等物理治疗；应用补片、透明质酸钠（HA）、右旋糖苷、聚乙烯吡咯烷酮（PVP）等隔离物或局部应用抗生素、抗炎反应药、纤维蛋白溶解药、氧自由基清除剂、抗凝药、脂肪乳、异博定、生长抑素。,术后发生腹腔粘连者达60%90，而术后发生粘连性肠梗阻者仅为34,粘连性肠梗阻,粘连性肠梗阻,术后早期炎性肠梗阻 (early postoperative inflammatory small bowel obstruction),有近期腹部手术史（2周内）,尤其是反复手术; 术后已出现排气或排便,但进食后再

9、出现肠梗阻症状;呕吐、腹胀明显，腹痛轻，体征较轻。 肠鸣音减弱或消失,无气过水声和金属音,无肠型和蠕动波; 腹部X 线摄片均显示为多处大小不等的气液平面。 腹部CT 示肠管均匀扩张,肠壁水肿增厚、粘连,肠腔积 气积液,腹腔渗液。 动力性和机械性并存的肠梗阻 由白细胞介导的无菌性炎症、纤维素性粘连，多可保守治愈（病程2周，6-30天）,肠扭转,闭袢型，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。 常为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素。 多有肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素。 小肠扭转、乙状结肠和横结肠扭转常见。 症状重，腹部不对称，X线有特征性改

10、变。 多应尽早手术：扭转复位、肠切除，妥善固定。,概念：肠扭转（volvulus）是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成肠梗阻,360-720,乙状结肠扭转肠梗阻,肠套叠,肠套叠指一段肠管套入其相连的肠管腔内。原发性多发生于婴幼儿，继发性多发生于成人。 80%发生于2岁以下的儿童。 腹痛、呕吐、血便和腹部包块。果酱样大便。 X线气或钡造影：杯口状或弹簧状。 B超：靶心征。 纤维结肠镜：套入的头部似充血肿胀的子宫颈。 气/钡灌肠复位、纤维结肠镜复位。 成人一般应手术。手术复位、肠切除吻合。,肠系膜血管缺血性疾病,绞窄性动力性肠梗阻，可短时间内致大段肠坏死。 动脉多于静脉，多有房颤、冠心病、心内膜炎等病史。 早期症状重，体征轻。剧烈绞痛，难于药物缓解。伴有频繁呕吐，血性。 腹部血管成像或选择性动脉造影。 早期可取栓或支架置入，但常延误诊治。,肠系膜血管栓塞-肠管缺血坏死,这可以诊断肠梗阻吗？,谢谢各位！,