医科大学精品课件：临床营养.ppt

1、临床营养,冯丹 讲师 公共卫生学院 danfeng862,营养治疗在综合治疗中的地位,一、临床营养（clinical nutrition） 从治疗角度研究日常饮食和临床疾病的关系，即各种食物对疾病的发生、发展和预后的影响及饮食配方对疾病的预防和治疗作用。 健康的正常人需要的是平衡膳食 给病人实施营养治疗，则是通过对食物成分膳食组成进行调整 使病人得到合乎其病情的治疗膳食 营养治疗是综合治疗的重要组成部分,目的,1. 纠正营养不良 2. 控制病情发展 3. 减轻脏器负担 4. 促进疾病痊愈 5. 提高抵抗能力,工作的内容,营养评价,营养诊断,营养干预,病人营养工作 的评价,病人营养评价,病史 体

2、格检查：身高、体重、腰围 实验室检测： (1) 血清清蛋白 : 正常值为35 45 g/L (2) 血清转铁蛋白: 正常值为2.5 3.0 g/L (3) 肌酐-身高指数: 大于90%为正常 80%90%为瘦体组织轻度缺乏 60%80%表示中度缺乏 小于60%表示重度缺乏 (4) 维生素和无机盐 (5) 氮平衡:氮平衡=总摄入氮量(g)-(24h尿中尿素氮量+3.5) 膳食调查：24h回顾法,在胃肠道功能允许时，首选胃肠内途径 在胃肠内途径中，首选医院膳食,营养风险及其筛查,营养风险 是指现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险。 营养风险是预测临床结局的重要因素之一。,原因 营养

3、状态受损 疾病、手术、创伤等应激状态 年龄因素,营养风险筛查工具（NRS2002） 评估内容：营养状态受损、疾病严重程度及年龄的调整评分 总评分3，进行合理营养支持干预 总评分3，每周筛查,二、医院膳食 根据人体的基本营养需要和各种疾病的治疗需要而制定的医院患者膳食,治疗膳食 (therapeutic diets) 试验膳食 (experimental diets),基本膳食,普食(normal diets) 软食 (soft diets) 半流质膳食(semi-liquid diets) 流质膳食(liquid diets),常规膳食,A普通膳食 B软食 C半流质 D流质 E静脉营养 顺产后

4、的妇女 咀嚼不便的幼儿 腹部手术后的病人 肠梗阻病人 体温稍高、身体较弱的病人,(二)试验膳食,1. 糖耐量试验膳食 测验人体对葡萄糖的耐量、协助诊断糖尿病 （1）适用对象：疑患糖尿病者、血糖受损者 糖耐量异常患者。 （2）配膳原则：试验前一天的晚饭后禁食 也不得喝茶水或咖啡等饮料 试验日受试病人早上抽空腹血，口服75g葡萄糖（溶于250300ml水中）， 或进食75g白面制成的馒头，5min内用完。 然后分别于30、60、90、120min抽血测定血糖。对于糖尿病患者，空腹血糖可正常或高于正常范围， 进食后血糖升高，高峰出现早。 2h后仍不能恢复到进食前的水平，对空腹血糖明显增高的患者，不宜

5、做该项试验。,2. 钙、磷代谢试验膳食 （1）适用对象：检测甲状旁腺功能者 观察肾小管重吸收功能者 （2）配膳原则： 低钙正常磷饮食 低蛋白、正常钙磷饮食,（三）治疗膳食 根据患者的病情 在常规膳食的基础上 对膳食中营养成分或制备方法进行调整 控制病情和治疗疾病促进康复作用的膳食,治疗膳食包括,高能量膳食 低能量膳食 高蛋白质膳食 低蛋白膳食 低脂膳食 低胆固醇膳食 低盐或无盐膳食 少渣膳食 高纤维膳食,1. 高能量膳食 （1）适用对象：消瘦、体重不足者、贫血、高热耗疾病 结核病、严重创伤、肿瘤、手术前后 甲状腺机能亢进症病人等。 （2）配膳原则：在营养平衡的原则下 增加主、副食的量 供给高热

6、能，每天增加1.25MJ （300kcal） 增加餐次的方法提高热能的供给量,2. 低能量膳食 （1）适用对象：超重或肥胖症 需要降低机体代谢方面负担的病人 （2）配膳原则： 控制全天总热量供给在4.26.3MJ（1000 1500kcal） 蛋白质供给不宜少于1g/kg 优质蛋白质1/2，糖类占总能量50% 限制纯热能的食物摄入，如精制糖，巧克力及酒精 膳食配置中应限制脂肪（饱和FA、胆固醇） 活动量不宜减少，否则难以达到预期的效果 低能量膳食不适用于妊娠肥胖者,3. 高蛋白质膳食 （1）适用对象： 用于蛋白质营养不良、贫血、结核病、 烧伤、创伤、肿瘤、手术前后及恢复期 等病 （2）配膳原则

7、：供给充足热能 提高每日膳食中的蛋白质含量 优质蛋白质1/2-2/3 肝昏迷或肝昏迷前期、急性肾炎、急慢性肾功能不全、尿毒症患者，均不宜采用高蛋白质膳食。,4. 低蛋白膳食 （1）适用对象：用于急、慢性肾功能不全、急性肾炎、 尿毒症及肝功能衰竭等病人。 （2）配膳原则：控制蛋白质总量 每日蛋白质总量控制在2040g之间 选用优质蛋白质，防止负氮平衡 每日饮食中的热能应充足 适量维生素和矿物质,5.低脂膳食 （限脂膳食或少油膳食） （1）适用对象：用于肥胖症、高脂血症 肝、胆、胰腺疾病、与脂肪吸收不良有 关的其他疾病 （2）配膳原则：限制脂肪含量 可根据实际情况分为： 无脂肪的膳食烹调时不用油

8、严格限制脂肪膳食的脂肪总量20g 中等限制脂肪膳食的脂肪总量40g 轻度限制脂肪膳食的脂肪总量50g 食物配制宜清淡少刺激性、易于消化。 必要时补充脂溶性维生素,6. 低胆固醇膳食 （1）适用对象：用于高胆固醇血症、高甘油三脂血症 动脉粥样硬化、冠心病、高血压 胆石症、肥胖症等病人。 （2）配膳原则：在低脂膳食的基础上 每日胆固醇的摄入量要限制在300mg以下 增加植物性食物 （粗粮、杂粮、豆制品、蔬菜、水果） 选用植物油，减少SFA摄入,7. 低盐或无盐膳食 （1）适用对象：用于急、慢性肾小球肾炎、心功能不 全、 肝硬化腹水、水肿、高血压、先兆 子痫 （2）配膳原则： 低盐膳食: 限制全日饮

9、食中食盐量在2g4g之间 （或酱油1020ml） 忌用如咸肉、咸鱼、咸蛋、咸菜、酱菜 加盐的罐头和盐腌制的一切食品 无盐膳食：指禁用食盐及一切含盐食品 一般只限在短期内使用,8. 少渣膳食 （低纤维膳食） （1）适用对象： 用于急、慢性肠炎、腹泻、伤寒、 痢疾、直肠和肛门疾病； 咽喉和消化道手术后 溃疡病恢复期 肝硬化食道静脉曲张等病人 （2）配膳原则：食物需质地细软，少渣 便于咀嚼和吞咽 富含脂肪的食物不宜选用过多 不宜长期食用 适当加用果汁补充维生素C 禁用强烈的调味品,9. 高纤维膳食 （1）适用对象：无蠕动力的便秘 误食异物需刺激肠道蠕动，使异物排出 对冠心病、高脂血症、高胆固醇血症

10、糖尿病等病人均提倡用高纤维膳食。 （2）配膳原则：在普通膳食的基础上 增加膳食纤维丰富的食物 如各种粗粮、杂粮、韭菜等蔬菜 大豆及豆制品及新鲜水果等,A高蛋白膳食 B低蛋白膳食 C高热能膳食 D少盐膳食 E低胆固醇膳食 用膳者每日可获得100g200g蛋白质 以碳水化合物为主的膳食 不用动物内脏、蛋黄，每摄入胆固醇300mg以下 禁用腌制食物，每日食盐量2g,女，56岁，身高160cm，体重68kg，高血压病史16年，时有头晕、头痛等不适，一直服用“利血平”等降压药，化验检查血清胆固醇升高。 营养治疗原则是 A低盐、低蛋白，控制体重 B低脂、低盐，控制体重 C低脂、限糖类，减轻体重 D低盐、低

11、胆固醇，控制体重 E低脂、适量糖类，减轻体重 治疗膳食应注意 A低脂、低胆固醇 B低脂 C低胆固醇 D低脂、低盐 E低盐、低胆固醇 以下哪组食物不能选用 A标准粉, 豆腐，胡萝卜 B精制粉，蛋黄, 椰子油 C青菜，玉米，猪瘦肉 D燕麦，紫菜, 莴笋 E茭白，标准粉，核桃仁 食盐的摄入应控制在 A4g/d B10 g/d C8 g/d D6 g/d E12 g/d,三、营养支持,营养支持 是促进疾病康复的重要手段，也是现代治疗学重要组成部分，其目的是预防和纠正患者可能出现或已经出现的营养不良，改善代谢，修复组织，积极地干预疾病的转归，促进患者早日康复。,投入途径 鼻胃、鼻十二指肠或鼻空肠途径 手

12、术造瘘（食管、胃、空肠）,要素制剂,也称为要素膳 由氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质，按治疗需要，配制成的不含乳糖与纤维渗透压较高的很少需要消化的极易吸收的一种化学膳食，多用于消化功能丧失的病人 适应证：凡不能自行经口进食及昏迷患者； 手术前后营养不良、食欲低下，但有一定吸收吸收功能者；脑出血、偏瘫、重症肌无力等患者。,配制的混合奶 用牛奶、豆浆、鸡蛋、浓米汤、蔗糖、果汁和植物油配制而成。,非要素制剂,以天然食物如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉、鱼类、水果、蔬菜等为原料，经粉碎匀浆制成营养液。 此种营养剂具备“自然食物”的优点，成本低 但制备的食物种类有限 营养素含量难以精确计算 不能完全保证

13、病人所需的全部营养素 多用于胃肠道消化吸收功能较好的患者 营养物质颗粒较粗大、黏稠度高，重力 滴注时易致喂养管堵塞,匀浆膳,蛋白质组件：营养不良、烧伤、手术前后蛋白质补充 脂肪组件：肝胆胰疾患对脂肪消化吸收或利用不良者 糖类组件：补充糖类摄入不足、能量不足 维生素组件 矿物质组件,组件制剂配制,治疗用的特种营养剂 肝功能衰竭用制剂 肾衰竭用制剂,特殊治疗用的制剂,适应证,肠道功能部分或基本正常，且远端肠管无梗阻，凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养液消化吸收的患者 胃肠功能正常、但营养物质不能摄入者或摄入不足 胃肠道功能不良 （短肠综合征、炎性肠病） 胃肠功能基本正常，但伴

14、其他脏器功能不良 手术病人,（3）并发症及其防治,机械性并发症 胃肠性并发症 （腹泻最常见） 代谢性并发症 水和电解质紊乱 高血糖 高碳酸血症,（肖荣 苑林宏）,适应证,疗效显著的强适应证 : 胃肠道梗阻，如贲门癌，幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等； 胃肠道吸收功能障碍，如短肠综合症，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐，大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人，中、重症急性胰腺炎，肿瘤病人手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用； 高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、破伤风、大范围的手术、败血症等，这类病人处于强烈的应激状态，代谢旺盛，同时，消化功能受到抑制，不能经胃肠道补充足够的

15、热量及营养。因此，对这类病人应给予肠外营养支持。,并发症,与静脉穿刺置管有关的并发症 感染性并发症（最严重） 导管性感染 肠源性感染 代谢性并发症 糖代谢紊乱 高脂血症及脂肪超载综合征 电解质紊乱 肝脏损害,与静脉穿刺置管有关的并发症： 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关 包括：气胸、血胸、液胸、血管神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤、静脉内血栓形成、导管栓塞、空气栓塞、心脏损伤和导管错位等,感染性并发症 导管性感染：营养液或输液管道污染、导管插入部位皮肤护理不严格、更换输液装置时忽略无菌操作等。 肠源性感染：长期禁食，胃肠道黏膜缺乏代谢燃料和食物刺激，腺

16、体分泌减少，黏膜萎缩变薄，绒毛变短；肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠道内细菌易位、并发全身性感染 谷氨酰胺能改善患者的营养状态，可降低因肠黏膜受损所致的肠道内菌群紊乱。,代谢性并发症糖代谢紊乱： 表现为低血糖反应、高血糖反应、高渗性非酮性昏迷。血中突然停输高渗葡萄糖溶液后，或溶液中外源性胰岛素用量过多，可导致低血糖，表现为心率加快，面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力，严重者呈休克状态。输入葡萄糖总量过多或速度过快，超出机体耐受限度，特别是患者有糖尿病、隐性糖尿病或感染等情况时，易导致高血糖的发生。高血糖未及时发现及控制，大量利尿、脱水，最后昏迷，可出现高渗性非酮症性昏迷，死亡率高达40%50%。,代谢性并发症高脂血症及脂肪超载综合征 脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多时 可发生高脂血症。临床表现为急性消化性溃疡 血小板减少、溶血、肝脾肿大等。 代谢性并发症电解质紊乱 在应激及禁食状态下实施TPN，容易发生电解质紊乱。 主要为：低钾、高钾、低钙、低磷和低镁。,代谢性并发症肝脏损害 主要表现为肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。大部分因TPN所致的肝损在停用TPN 1周2周后可恢复正常。为了减少和避免与长期有关的肝胆系统并发症，只要消化道功能存在，就应提倡经口或管饲，即使摄入量不足，也可作为PN的补充。,