医科大学精品课件：肝脏疾病.ppt

1、肝脏疾病,肝胆胰移植外科 刘 超 手机：18922182850 E-mail:mdliuchao,中山大学孙逸仙纪念医院,中国最古老的西医院和民主运动发源地,中山大学孙逸仙纪念医院,1835年11月4日 美国人伯驾（ Dr. Parker）创办。 1886年 孙中山先生以“逸仙”（日新）之名，入本医院学医，并开始从事革命活动。 中国西医史上无数个第一：第一例眼疾手术、第一例卵巢切除术、第一例膀胱取石术、第一例乙醚麻醉术、第一例氯仿麻醉术、第一例病理解剖术；中国第一个“南丁格尔”张竹君。,孙中山与肝脏外科,肝脏位置与毗邻,肝脏位置与毗邻,肝脏的膈面与脏面,肝周韧带,肝圆韧带 镰状韧带 肝胃韧带

2、左三角韧带 左冠状韧带 右三角韧带 右冠状韧带,第一肝门,肝动脉 门静脉 胆管,第二肝门,肝左静脉 肝中静脉 肝右静脉,第三肝门,肝短静脉,Glisson系统在肝内的分布,第一肝门结构的延续，包括肝动脉、门静脉和胆管的各级分支,Glisson系统和肝静脉系统,肝的分叶和分段,(16 February 1922, Neuilly-sur-Seine - 4 May 2008),CLAUDE COUINAUD,Couinaud肝段,五叶八段,Couinaud肝段,Couinaud肝段,Couinaud肝段,Couinaud肝段,肝脏解剖（电影）,肝脏的显微结构,肝脏的显微结构,肝脏的主要生理功能,

3、分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫作用 .,细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）,病因病理 侵入肝脏途径 胆道 肝动脉 门静脉 致病菌：大肠杆菌，金葡菌，厌氧链球菌，类杆菌,细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）,临床表现：全身，局部，实验室，B超，X线，CT,细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）,治疗 全身支持疗法 抗生素治疗 经皮肝穿刺脓肿置管引流术 切开引流 肝切除,阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）,阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）,治疗 抗阿米巴药

4、物 手术治疗：闭式引流；切开引流,肝包虫病（hydatid disease of the liver）,男，62岁,西安人,肝包虫病（hydatid disease of the liver）,细粒棘球绦虫寄生在狗体内，是终宿主，人、羊和牛是中间宿主。人与人之间不传染。 经口传染。,肝包虫病（hydatid disease of the liver）,临床表现和并发症 包虫囊破裂 感染 过敏症,肝包虫病（hydatid disease of the liver）,诊断 生活地区和接触史 血清学检查：包虫囊液皮内实验 B超 X线 CT，MRI ERCP，PTC,肝包虫病（hydatid dise

5、ase of the liver）,治疗 手术 内囊摘除术 合并感染时引流术 肝部分切除或肝叶切除术 肝移植 药物：阿苯达唑 B超引导下穿刺抽液,原发性肝癌 Primary liver carcinoma,高危人群 中老年男性 HBV载量高者 HCV感染者 HBV与HCV重叠感染者 嗜酒者 合并糖尿病或肥胖者 有直系亲属肝癌家族史者,原发性肝癌的筛查,3540岁以上的HBV、HCV感染者 每6个月作一次AFP检查与肝脏超声检查。,原发性肝癌的实验室诊断,定性诊断：以AFP为主（ 400g/L可确诊） 我国约70%的肝癌病例AFP升高 特异性最强 方法易普及,原发性肝癌的影像学诊断,超声检查 多

6、层螺旋CT 显著提高小肝癌的检出率 MRI（动态） 提高肝脏转移病灶和小肝癌检出率 鉴别肝癌与肝脏局灶性增生结节、腺瘤,多层螺旋在原发性肝癌诊治中的应用,平扫期,动脉期,门脉期,肝静脉期,快进快出：肝细胞癌以动脉供血为主,原发性肝癌的MRI平扫,T1WI T2WI SPIR,原发性肝癌的MRI动态增强,原发性肝癌的影像学诊断,正电子发射断层显像（PET-CT） 判定病变部位的活性 全身扫描病灶 肝动脉造影 侵入性检查 适用于其他检查后仍未确诊时,原发性肝癌的临床表现,早期无特异性症状 出现肝区疼痛、全身和消化道症状、肝肿大时多为晚期 注意右肩痛、慢性咳嗽等表现。,原发性肝癌的临床病理特点,分为

7、肝细胞癌、胆管细胞癌和混合性肝癌三型。 极易侵犯门静脉。 肝外血行转移多见于肺，其次为骨、脑等。 淋巴转移至肝门部淋巴结为最多。,原发性肝癌,肝细胞癌的病理诊断,组织学分级（美国癌症联合委员会） G1：分化好 G2：中等分化 G3：分化差 G4：未分化 纤维化评分 F0 纤维化评分（无到中度纤维化） F1纤维化评分（严重纤维化到硬化）,原发性肝癌的TNM分期,原发性肝癌的TNM分期,原发性肝癌的TNM分期（ 2012）,原发性肝癌TNM分期的不足,未考虑到合并的肝炎、肝硬化、门静脉高压症的病情。 镜下血管侵犯和淋巴结转移只能在手术后获得，分期不能指导治疗。,原发性肝癌的分期 （中国抗癌协会肝癌

8、专业委员会分期，2001 ）,原发性肝癌的分期 （中国抗癌协会肝癌专业委员会分期，2001 ）,原发性肝癌的分期 （中国抗癌协会肝癌专业委员会分期，2001 ）,肝功能Child-Pugh分级,A级56分；B级79分；C级1015分,原发性肝癌的治疗,手术 消融 肝动脉栓塞或/和化疗（TAC/TACE） 分子靶向治疗 放射治疗 生物治疗 全身化疗,外科治疗,外科治疗方法 肝切除 肝移植 基本原则 彻底性 安全性,肝切除的方法分类,解剖性切除 非解剖性肝切除,原发性肝癌肝移植的适应证,UNOS标准 单个肿瘤，直径5厘米 不超过3个肿瘤，每个肿瘤直径3厘米 肿瘤无周围淋巴结、肺、腹部脏器或骨骼等处

9、肝外播散,消融治疗,无水酒精、射频、微波等 对3厘米的肿瘤，射频消融可以达到和手术切除相同的疗效。,肝动脉栓塞或/和化疗,适应症 手术无法切除的中晚期原发性肝癌患者； 能够手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。 对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。,分子靶向治疗,肝癌的分子发病机制 Raf/MEK/ERK路径的组成成分 EGF/EGF受体（EGFR） VEGF/VEGF受体 PDGF受体 ,分子靶向治疗,索拉非尼（多吉美） 第一个口服双通道、多激酶抑制剂，靶向作用于 肿瘤细胞的丝氨酸/苏氨酸激酶（Raf激酶） 肿瘤血管内皮细胞酪氨酸激酶 同

10、时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用,放射治疗,局限于肝内肝细胞癌：放射与介入联合治疗可显著提高有效率和生存率。 肝细胞癌伴癌栓：放疗可针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发灶的癌栓（包括下腔静脉癌栓）发挥治疗作用。 肝细胞癌伴淋巴结转移：放疗可显著改善淋巴结转移的肝细胞癌患者的预后。 肝细胞癌肾上腺转移：放疗可提高有效率，延长生存期。 肝细胞癌骨转移：放射治疗的目标为缓解症状，延长生存期。,小 结,肝癌的规范化治疗 肿瘤的大小和数目 肿瘤侵袭的部位和范围 门静脉癌栓情况 远处转移情况 肝功能代偿情况 全身状况 “有质量的生存时间”是治疗的出发点 方法的选择：安全、有效、经济、低创,以手

11、术为中心的肝癌综合治疗效果：我们的经验,1991年1月2004年12月 中山大学孙逸仙纪念医院 626例手术切除肝癌病例，其中资料完整444例。 一期切除420例，二期切除24例 二次切除49例 三次切除2例 四次切除1例,年龄范围为1078岁，平均年龄49.5岁，高发年龄段为4555岁。,临床资料,临床资料,临床资料,临床资料,临床资料,临床病理资料,临床病理资料,随访率89.6%（398/444） 1年生存率：67.51 3年生存率：49.60 5年生存率：43.30,预后,Wang J, Xu LB, Liu C（通讯作者）, Pang HW, Chen YJ, Ou QJ. Progn

12、ostic Factors and Outcome of 438 Chinese Patients with Hepatocellular Carcinoma Underwent Partial Hepatectomy in a Single Center. World Journal of Surgery 2010 Oct;34(10):2434-41.,转移性肝癌 (metastatic cancer of the liver),多来自于消化道肿瘤，根治性切除后有长期存活可能。（5年生存率25%46%） 常以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要表现。 在腹部多数肿瘤的术前，常规检查肝脏有无转移。

13、 同时发现原发癌和转移性肝癌，符合肝切除条件，可以同期或分期手术。,肝转移瘤,牛眼征,胰尾癌伴肝内多发转移,肝海绵状血管瘤 （cavernous hemangioma of liver）,病因不明，多为先天性，现体检发现较多。 生长缓慢。 只有体积很大，压迫周围器官，才引起症状 B超、CT、MRI均可诊断。 注意和不典型肝癌相鉴别。每3-6个月复查。,肝海绵状血管瘤 （cavernous hemangioma of liver）,治疗：无症状的不需要治疗。 治疗方法：手术、介入、消融 手术切除时最有效的方法 消融适合小的血管瘤 手术指征（相对）： 大于10厘米并且有症状 重要位置生长的血管瘤早

14、期手术 肝癌无法鉴别,平扫T1WI,平扫T2WI,静脉期,延时期,平扫T1WI,平扫T2WI,静脉期,延时期,肝脏海绵血管瘤,巨大肝脏海绵血管瘤,巨大肝脏海绵血管瘤,肝囊肿（cyst of liver）,寄生虫性 非寄生虫性 先天性 单发 多发：多囊肝（polycystic disease of liver） 创伤性 炎症性 肿瘤性,先天性肝囊肿,肝囊肿,肝内多发边界锐利的囊性病灶，囊内呈水样密度，囊壁不能显示。增强扫描无强化。并见右肾囊肿,平扫T1WI,平扫T2WI,静脉期,肝囊肿,先天性肝囊肿,生长缓慢，多在体检时发现。 小而无症状的，不需特殊处理。 大而出现症状的，应予适当治疗。 穿刺抽液，腔内注射无水酒精。 囊肿“开窗”或“去顶” 囊肿切除、肝部分切除 肝移植,谢谢您的关注！,