医科大学精品课件：脊柱骨折和脊髓损伤.pptx

1、脊柱骨折和脊髓损伤,王诗军,Case 1,患者男性，48岁。 外伤后腰痛伴双下肢活动不能7小时,现病史,7小时前车祸，腰部受到撞击后疼痛，双下肢感觉消失、不能活动，自觉尿意明显但无法排出。 双上肢感觉正常，活动自如 未觉头痛、头晕、恶心等不适；未觉胸痛、腹痛、腹胀等不适,查体,T37.3, R20次/分, P82次/分, BP125/80mmHg 神志清楚，心肺腹部查体未见异常。 骨科情况： 平车入院，胸腰段脊柱后突。 胸腰交界处椎旁压痛(+) 腰部活动障碍。 双侧腹股沟平面以下痛觉、触觉、位置觉均消失，双下肢（髋、膝、踝、趾）不能主动活动，肌力0级，腹壁反射正常，提睾反射未引出，肛门反射减弱

2、，双侧膝腱、跟腱反射未引出，双侧Babinski征()，踝阵挛(),X 线,CT,（L1/2水平）,CT,CT,初步诊断,L2骨折脱位 L3横突骨折 马尾综合征,治疗,1. 手术减压、复位、内固定、植骨融合 2. 药物治疗：激素，20%甘露醇，GM-1，神经营养药 3. 预防和治疗并发症,术后X线,脊柱骨折与脊髓损伤,解剖概要,“三柱”理论,脊柱骨折分类,损伤机制分类 （1）压缩骨折 (compression fracture) （2）屈曲-分离骨折(flexion-distraction fracture) （3）旋转骨折（rotation fracture） （4）伸展-分离骨折（exte

3、nsion-distraction fracture),压缩骨折 (compression fracture),屈曲分离型骨折 (flexion-distraction fracture),旋转骨折（rotation fracture）,伸展-分离骨折 （extension-distraction fracture),extension-distraction injury,脊柱骨折分类,骨折稳定性分类 稳定性骨折 不稳定性骨折 屈曲-分离骨折累及中后柱 爆裂骨折 骨折-脱位,脊柱骨折分类,骨折形态分类 压缩骨折 爆裂骨折 撕脱骨折 Chance骨折 骨折-脱位,压缩骨折,爆裂骨折,屈曲分离型

4、骨折,骨折-脱位,临床特点,1. 严重外伤史，注意受伤方式 2. 主要症状：局部疼痛，活动障碍，站立和翻身困难 3. 可能合并颅脑、胸、腹脏器的损伤，先处理紧急情况 4. 查体：生命体征，颅脑、胸、腹脏器情况； 中线部位的局部肿胀、压痛，后突畸形； 注意有无脊髓或马尾神经损伤的表现 5. X-ray：骨折部位、损伤类型、骨折-脱位的严重程度 6. CT：骨折情况，有无碎骨片突入椎管内 7. MRI：脊髓损伤,影像学检查,X线 骨折部位 损伤类型 骨折-脱位严重程度,X线,影像学检查,CT 椎体、椎弓和关节突损伤情况 椎管容积改变,影像学检查,MRI 骨块、椎间盘对脊髓的压迫 脊髓损伤后的血肿、

5、液化和变性,胸腰椎骨折治疗原则,压缩骨折 爆裂骨折 屈曲分离性骨折 骨折-脱位 附件骨折,压缩骨折,脊柱前柱压缩I度， 脊柱后凸成角30 非手术治疗,脊柱前柱压缩II度， 脊柱后凸成角30 手术治疗,压缩骨折,爆裂骨折,脊柱后凸成角较小，椎管受累30%，神经检查正常 卧床2个月 带支具下地活动,脊柱后凸明显，椎管受累30%，神经检查异常 手术治疗 前路去除椎管内骨块和椎间盘，椎体间植骨、内固定，必要时可加做后路内固定,爆裂骨折,Chance骨折、骨折-脱位：,手术治疗 不稳定 常合并脊髓神经损伤,骨折-脱位,单纯性附件骨折,横突、棘突骨折 卧床休息,颈椎骨折-脱位治疗,上颈椎损伤 Jeffer

6、son骨折 寰枢椎脱位 齿状突骨折 hangmans骨折,下颈椎损伤 屈曲压缩性骨折 爆裂骨折 关节突关节脱位 颈椎后结构骨折 颈椎过伸性损伤,Jefferson 骨折,垂直暴力 无脊髓受压表现 Halo架 12周,Jefferson 骨折,寰枢椎脱位,寰椎横韧带、翼状韧带和齿状突韧带断裂 不稳定型创伤，手术治疗,Harms术式,Magerl术式,齿状突骨折,型稳定，预后较好，围领固定6-8周 型血供不好，不愈合率高，需手术 型血供良好，愈合率高，预后较好,Halo架固定12周,齿状突骨折,Hangman骨折,损伤性枢椎(C2)椎弓骨折（绞刑者骨折） 颈痛，但一般不产生脊髓受压表现 可行牵引复

7、位，Halo架固定12周 枢椎创伤性滑脱 手术治疗,屈曲压缩性骨折,单纯屈曲压缩骨折 颈部支具固定8-12周。,压缩骨折II度以上，不稳定骨折 骨折椎体切除、内固定植骨融合,爆裂骨折,椎体粉碎骨折，碎骨片可突入椎管内，发生瘫痪 前路手术，椎体切除、内固定植骨融合,爆裂骨折,关节突关节脱位,中、后柱韧带断裂，暴力使小关节脱位、交锁； 常伴有脊髓损伤 手术治疗,颈椎后结构骨折,颈椎椎板、椎弓根、关节突或棘突骨折 围领或Halo架固定8-12周,颈椎过伸性损伤,急刹车时头部撞于挡风玻璃而过度仰伸，接着又过度屈曲 前纵韧带、椎间盘、后纵韧带断裂，使颈椎后脱位，挤压脊髓 ,可自行复位。 脊髓被夹于移位的

8、椎体与椎板及皱缩的黄韧带之间，造成脊髓中央管周围损伤，称为脊髓中央损伤综合征(central cord syndrome)，表现为上肢重于下肢的四肢瘫痪。,无移位 围领或支具固定8周 明显移位 手术复位，内固定植骨融合,颈椎过伸性损伤,脊髓损伤,脊髓 脊髓圆锥 马尾神经,脊髓与椎骨平面不符,C14 与原椎骨相对 C5T5 与原椎骨上一节椎骨相对 T6T8 与原椎骨上二节椎骨相对 T9T12 与原椎骨上三节椎骨相对 L1L5 与胸1012椎骨相对 S1S5 与胸12腰1椎骨相对,脊髓损伤分类,脊髓震荡 脊髓休克 不完全性脊髓损伤 前脊髓综合征 后脊髓综合征 中央脊髓综合征 完全性脊髓损伤 脊髓圆

9、锥损伤 马尾神经损伤,脊髓震荡,脊髓神经细胞超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，实质无损伤 临床表现为损伤平面以下感觉、运动和反射完全消失 经过数小时至23周，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症,脊髓休克,脊髓与高级中枢的联系中断后，断面以下的脊髓暂时性的反射丧失，处于无反应状态。 损伤平面以下的浅、深感觉消失，肢体驰缓性瘫痪，反射消失，括约肌功能障碍。 一般持续1-6周，也可能持续数月。 任何反射的出现均标志脊髓休克期的结束，常最早出现的是肛门反射和球海面体反射。,前脊髓综合征,脊髓前2/3损伤造成皮质脊髓束、脊髓丘脑束和皮质部分受损 损伤平面以下 运动功能丧失 痛、温觉消失 轻触觉

10、、深感觉存在 预后为不完全损伤中最差,后脊髓综合征,脊髓后索受损 损伤平面以下深感觉消失 运动功能、痛温觉、触觉存在,中央脊髓综合征,多见于颈椎过伸性损伤，颈脊髓受到前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束损伤， 表现为损伤平面以下的四肢瘫痪，上肢重于下肢,Brown-Sequard综合征,脊髓半切综合征 引起损伤平面以下同侧肢体的运动、深感觉消失，对侧肢体的痛、温觉消失。,完全性脊髓损伤,脊髓实质完全性横贯性损害 损伤平面以下感觉、运动完全丧失 截瘫(paraplegia)： 胸腰段损伤产生双下肢的感觉、运动障碍 四肢瘫痪(quadriplegia)： 颈脊髓损伤，双上肢、双下肢均有神经功能障碍,

11、脊髓圆锥综合征,脊髓骶段损伤，圆锥与腰骶神经根均损伤时，下肢感觉运动障碍平面在L1节段，膀胱直肠功能障碍。 单纯圆锥损伤，下肢感觉运动保留，会阴区感觉障碍，膀胱直肠功能障碍。,马尾综合征,L2以下为马尾神经，受损平面以下下肢感觉运动，膀胱直肠功能部分障碍或完全丧失，双侧可不在同一平面。多为不完全性。,脊髓损伤的临床表现,1. 脊髓休克： 损伤平面以下的浅、深感觉消失，肢体驰缓性瘫痪，反射消失，括约肌功能障碍。 任何反射的出现均标志脊髓休克期的结束，常最早出现的是肛门反射和阴茎海面体反射。 2. 肢体感觉、运动障碍： 上颈髓(C1-4)损伤：呼吸麻痹或呼吸困难；四肢痉挛性瘫痪； 血压不稳，心功能

12、紊乱 中颈髓(C5-7)损伤：四肢瘫痪，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪， 下颈髓(C8-T1)损伤：下肢痉挛性瘫痪，胸部出现感觉异常平面， 上肢可有尺神经麻痹的类似表现,脊髓损伤的临床表现, 胸髓损伤：下肢痉挛性瘫痪，感觉异常平面在胸腹部 腰髓损伤：下肢痉挛性瘫痪，腹股沟以下和会阴部感觉异常 圆锥损伤： L1骨折 马尾神经损伤：L2S1骨折，损伤平面以下的感觉、运动障碍，弛缓性瘫痪，多为不完全性 3. 括约肌功能障碍： 大小便失禁或潴留 4. 自主神经功能障碍：排汗及体温调节异常，Horner征(+),诊断,1. 外伤史 2. 临床表现 3. 影像学检查：X-ray，CT，MRI 4. 脊髓损

13、伤电生理检查,脊髓损伤平面的诊断,确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断,脊髓损伤性质的诊断,上神经元瘫痪和下神经元瘫痪的鉴别 脊髓休克和脊髓震荡的鉴别 完全性和不完全性脊髓损伤的鉴别,脊髓损伤严重度分级,Frankel功能分级,脊髓损伤严重度分级,ASIA分级,治疗,治疗时机 伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，抓紧尽早治疗时机 包括 非手术治疗 手术治疗 并发症的防治 康复治疗,急救搬运, ,急救搬运, ,非手术治疗,合适的固定：颌枕带牵引/持续颅骨牵引,非手术治疗,药物治疗：减轻脊髓水肿，抑制继发性损害 激素冲击 甲强龙30mg/kg 15min内，间隔45mi

14、n,5.4mg/kg/h 23h 警惕、观察用药时可能出现的心律失常、循环性虚脱、心脏停博、消化道出血等 20%甘露醇 GM-1 其它药物： Vit-B1 ，Vit-B12 ，神经生长因子,非手术治疗,高压氧治疗 增加脊髓血氧饱和度，改善脊髓缺氧 尽早进行,手术治疗,手术目的： 保护残余存活的脊髓组织 减少和防止继发性损伤 尽可能促进脊髓的恢复 手术原则 脊柱骨折的复位 解除脊髓压迫 重建脊柱的稳定性,并发症防治,褥疮防治 泌尿系感染防治 呼吸道感染防治,康复治疗,尽早轮椅、扶拐等下地活动 恢复肢体功能 减少并发症的发生,Test,思考题（1）,男，25岁，高空坠地，现场见：患者清醒，胸10-

15、11压痛，剑突以下感觉运动障碍，最恰当的急救搬运是 （答案： E） A.一人搂抱 B.一人抬头，一人抬足 C.一人背运 D.二人扶架而走 E.病人平卧木板搬运,思考题（2）,第四颈椎骨折脱位，完全性截瘫，伤后很快突然死亡的原因是： A窒息 B肺炎或肺不张 C低血压休克 D脂肪栓塞 E急性肾功衰竭,思考题（3）,脊椎骨折合并脊髓损伤，下列哪项不是手术指征？ A临床检查证明脊髓已完全横断 B有明显骨折片突出椎管 C不全截瘫症状呈进行性加重 D关节突交锁不能闭合复位 E脱位严重不能闭合复位，且脑脊液有梗阻,思考题（4）,腰椎外伤双侧S2-S5神经损伤，下列哪项不正确： A尿潴留 B排大便障碍 C阳萎

16、 D跟腱反射减弱 E足背感觉障碍,思考题（5）,颈脊髓损伤的手术指征下列哪一项是错误的： A小关节突交锁 B骨折复位不满意或脊柱不稳定 C呼吸衰竭 D碎骨片压迫脊髓 E截瘫平面持续上升，提示椎管内活动性出血,思考题（6）,颈髓损伤最严重的并发症是 A褥疮 B泌尿系感染及呼吸道感染 C体温失调 D骨质疏松 E呼吸功能障碍,思考题（7）,男，35岁，工人，从4米高处跌下，臀部先着地，身体向前倾，伤后诉腰背部疼痛。查体：腰背部压痛，双下肢感觉运动障碍。最可能造成脊柱损伤的类型是： A伸直型 B屈曲型 C垂直压缩型 D屈曲旋转型 E稳定型,思考题（8）,脊髓损伤多发生在： A颈34椎体骨折 B胸1、2椎体骨折 C胸56椎体骨折 D胸12腰1椎体骨折 E腰23椎体骨折,Thank You!,