医科大学精品课件：脊髓损伤评估(1).ppt

1、江苏省人民医院康复医学科 范亚蓓 fanyabei,脊髓损伤的评估,神经学评定 感觉评定、运动评定、程度、残损分级 脊髓损伤后独立性评定 相关并发症评估 步行、 工作能力评估 心理状态 生存质量,评定内容,International standards for the classification of spinal cord injury 脊髓损伤分类国际标准之 感觉运动检查指南,感觉功能评分,运动功能评分,左右各28个皮节的关键点（C2S4-5） 容易定位的骨性解剖标志点 每个关键点要检查2种感觉：轻触觉和针刺觉（钝/锐区分） 以面颊部的正常感觉作为参照 0=感觉缺失；1=感觉改变（受损或

2、部分感知，包括感觉过敏）；2=正常或完整（与面颊部感觉类似）；NT=无法检查,感 觉 检 查,轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝碰触皮肤，接触范围不超过1cm； 针刺觉（锐/钝区分）常用打开的一次性安全别针的两端进行检查：尖端检查锐觉，圆端检查钝觉。在检查针刺觉时，检查者应确定患者可准确可靠区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判定的标准，因为这一标准可将猜测的几率降低到5%以下。无法区分的为0分。,感 觉 检 查,C2：颅底枕骨粗隆外侧至少1cm处。或者，耳后至少3cm处。 C3：锁骨上窝（锁骨后方），且在锁骨中线上 C4：肩锁关

3、节顶部,C6：拇指近节指骨背侧 C7：中指近节指骨背侧 C8：小指近节指骨背侧,C5：肘横纹近端肘前窝外侧（桡侧） T1：肱骨内上髁近端肘前窝内侧（尺侧） T2：腋窝顶部,T3：锁骨中线第3肋间（胸前触诊，确 定第3肋骨，其下即为相应的肋间） T4：锁骨中线第4肋间（乳线） T5：锁骨中线第5肋间（T4-T6的中点） T6：锁骨中线第6肋间（剑突水平） T7：锁骨中线第7肋间（T6-T8中点） T8：锁骨中线第8肋间（T6-T10中点） T9：锁骨中线第9肋间（T8-T10中点） T10：锁骨中线第10肋间（脐水平） T11：锁骨中线第11肋间（T10-T12中点） T12：锁骨中线腹股沟韧带

4、中点,L1：T12与L2连线中点 L2：大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T2）和股骨内侧髁连线中点处 L3：膝上股骨内侧髁处,L4：内踝 L5：足背第3跖趾关节,S1：足跟外侧 S2：腘窝中点,S3：坐骨结节或臀下皱襞 S4-5：肛周1cm范围内，皮肤粘膜交界处外侧（作为一个平面）,肛门深部压觉（DAP）：检查者用食指插入患者肛门后对肛门直肠壁轻轻施压（该处由阴部神经S4-5的躯体感觉部分支配）。还可以使用拇指配合食指对肛门施加压力。 感知的结果可为存在或缺失（在记录表上填是或否）。 该部分检查如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤。 S4-5有轻触觉或针刺觉者，DAP评估

5、不是必须检查的项目，但仍建议完成。,感 觉 检 查,关 键 点 统观,运动检查的必查部分通过检查10对肌节（C5-T1及L2-S1）对应的肌肉功能来完成。 推荐每块肌肉的检查应按照从上到下的顺序，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法。 体位及固定方法不当会导致其他肌肉代偿，并影响肌肉功能检查的准确性。,运 动 检 查,肌肉的分级为6级： 0=完全瘫痪 1=可触及或可见肌收缩 2=去重力状态下全关节活动范围（ROM） 的主动活动 3=对抗重力下全ROM的主动活动 4=肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全 ROM的主动活动,运 动 检 查,5=（正常）肌肉特殊体位的最大阻力情况下全ROM的主动活动。

6、最大阻力根据患者功能假定为正常的情况进行估计。 5*=（正常）假定抑制因素（即疼痛、废用）不存在情况下，对抗重力和足够阻力情况下全ROM的主动活动，即认为正常 NT=无法检查（即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或大于50%ROM的关节挛缩等因素导致）,运 动 检 查,肌肉选择：与相应节段的神经支配相一致，至少接受2个脊髓节段的神经支配，每块肌肉都有其功能上的重要性，并且便于仰卧位检查。 检查4或5级肌力时应使用特殊体位。,运 动 检 查,屈肘3级 患者体位：肩关节屈伸旋转中立位，内收。肘关节完全伸直，前臂完全旋后。腕关节屈伸中立位。 检查者姿势：支撑腕部。 指导语：“屈肘，试着用手够自己

7、的鼻子”。 动作：患者尝试完成全范围屈肘。,4级&5级 患者体位：屈肘90，上肢置于身体一侧，前臂完全旋后，肩关节屈伸旋转中立位，肩内收。 检查者体位：一手放在肩关节前部稳定，另一手抓住腕部掌侧，施加一个向肘关节伸直方向的拉力。 指导语：“手臂保持住，不要让我拉动”。 动作：患者抵抗检查者拉力，试图维持肘关节屈曲在90。,2级 患者体位：肩关节内收内旋，前臂放在腹部，肚脐下方。肘关节屈曲30。前臂和腕关节旋转中立位。肩关节一定屈曲以允许前臂舒适地在腹部移动。 检查者体位：支撑上臂。 指导语：“屈肘，试着用手摸自己鼻子”。 动作：患者试图屈肘完成全范围活动。,0级&1级 患者体位：同2级但肩关节

8、内旋内收。手掌和前臂腹侧置于腹部。肘关节屈曲30。前臂和腕在旋转中立位。肩关节一定屈曲以保证前臂舒适地在腹部移动。 检查者体位：一手支撑前臂，同时另一手在肘窝处触摸肱二头肌肌腱。肱桡肌肌腹也会触及或者观察到运动。 指导语：“屈肘，尽量用手摸鼻子”。 动作：患者试图屈肘完成全范围活动。,伸腕3级 患者体位：肩关节屈曲旋转中立位，肩内收。肘关节完全伸直，前臂完全旋前，腕关节屈曲。 检查者体位：一手支撑前臂远端，允许腕关节事先摆在充分屈曲的位置。 指导语：“向上伸腕，把手指头抬起来指向屋顶” 动作：患者试图全范围伸腕。,伸腕4&5级 患者体位：同3级，但腕关节完全伸直。 检查者体位：抓住前臂远端稳定

9、腕关节。在腕掌关节处施加一个向下屈和尺偏的压力。 这个力应该向腕关节尺侧偏一点，而不是直直向下压，因为测试的是桡侧腕伸肌。 指导语：“向上抬着手腕，不要让我压下去”。 动作：患者抵抗测试者推力，尝试维持腕关节在完全伸直的位置上。,伸腕0,1,&2级 患者体位：上臂放在检查台上。肩关节屈伸旋转的中立位，肩内收。肘关节完全伸直。前臂中立位，腕关节完全屈曲。患者也可以摆在肩关节轻度屈曲、内旋和内收位，患者手臂放在腹部。肘关节屈曲90，前臂旋后，腕屈曲。 检查者体位：支撑前臂，让患者向后伸腕。为查探功能，在触摸前臂远端桡侧腕关节近端桡侧腕伸肌。观察肌腹是否运动。 指导语：“向后伸腕” 动作：患者试图全

10、范围伸腕。,C6常见的肌肉代偿： 伸腕动作会被前臂旋后，利用重力作用而模仿。 检查者要确保固定前臂在合适的位置。,C7伸肘肌3级 患者体位：肩关节旋转中立位，肩内收，屈曲90。肘关节完全屈曲，手掌放在耳旁。 检查者体位：支撑上臂 指导语：“伸直手臂” 动作：患者试图全范围伸肘。,C7伸肘肌4&5级 患者体位：同3级，但肘关节屈曲45。 检查者体位： 支撑上臂。抓住腕关节，在前臂远端施加一个屈肘的阻力。 指导语：“保持这个姿势，不要让我弯曲你的肘关节”。 动作：患者抵抗检查者压力，试图维持肘关节45屈曲。,C7伸肘肌2级 患者体位：肩关节内旋内收，前臂置于腹部。前臂中立位。肘关节完全屈曲。当检查

11、2级肌力时，肩关节要有足够的 屈曲以允许前臂廓清，在胸腹部移动。 检查者体位：支撑患者上臂。 指导语：“伸直手臂”。 动作：患者试图完成全范围的伸肘。,C7伸肘肌0&1级 患者体位：维持2肌体位，肩关节内旋内收，前臂置于腹部。前臂中立位，肘关节30屈曲。 检查者体位：支撑上臂。为查探功能，触摸鹰嘴肱三头肌远端附着处。也可触摸三头肌肌腹，观察有无运动。 指导语：“伸直手臂” 动作：患者试图完全伸肘。,C7常见的肌肉代偿 肘关节伸直可能会必被肩关节外旋模仿，也会因快速屈肘然后放松，利用三头肌的痉挛完成伸肘。 这些代偿可通过维持正确的检查体位、使用正确的指导语以及避免肘关节屈曲来降低。 必须触摸三头

12、肌，以确定患者是否使用了正确的肌肉来完成测验。,C8 指长屈肌 3级 患者体位：肩关节旋转屈曲中立位，肩内收。肘关节完全伸直，前臂完全旋后。腕关节屈伸中立位。掌指关节和近端指间关节固定在伸直位。 检查者体位：使用两手抓住患者手部，将腕关节固定在中立位。两手将近端指间关节和掌指关节伸直固定，同时将第3指分离出来进行测试。用对侧拇指固定第三指掌侧。或使用一手同时固定三个地方。 指导语：“弯曲中指”。 动作：患者试图全范围屈曲远端指间关节。,C8指长屈肌4&5级 患者体位：同3级，但远端指间关节弯曲屈曲。 检查者体位：同3级，固定腕部、掌指关节和近端之间关节。在指尖处施加压力或者用拇指顶住患者中指远

13、端指节。 指导语：“把你的手指保持在这个弯曲的位置，不要让我移动”。 动作：患者尝试维持远端指间关节在完全屈曲位，抵抗检查者施加的伸指阻力。,C8指长屈肌0,1&2级 患者体位：肩关节旋转屈曲中立位，肩内收。肘关节完全伸直。前臂和腕中立位。掌指和近端指间关节固定在伸直位。 检查者体位：固定腕关节在中立位，掌指和近端指间关节在伸直位。为查探功能，触摸指长屈肌腱，或者观察肌腹运动。 指导语：“弯曲你的中指”。 动作：患者尝试全范围屈曲远端指间关节。,C8常见的肌肉代偿 当测试1-3级肌力时，腕关节必须谨慎固定。远端指节的不随意运动会伴随主动伸腕出现。这种肌腱固有长度所引起的运动可能会被误认为是指长

14、屈肌的随意收缩。 当测试4、5级时，近端指节必须要固定好。这样会避免将因手部内在肌收缩或指浅屈肌收缩引起的远端指节运动误解。,T1小指展肌3级 患者体位：肩关节内旋内收，15屈曲。肘关节90屈曲，前臂旋前，腕关节屈伸中立位。 检查者体位：支撑患者手部，确保掌指关节固定，防止过伸。 指导语：“活动你的小指，让它远离无名指。” 动作：患者尝试移动小指完成全范围外展。,T1小指展肌4&5级 患者体位：同3级，但小指完全外展。 检查者体位：支撑患者手部，确保掌指关节固定防止过伸。食指在患者的远端指节外侧施加压力。 指导语：“保持小指远离无名指，不要让我推动。” 动作：检查者在远端指节施加压力，患者试图

15、抵抗检查者的力，保持小指完全外展。,T1小指展肌0,1&2级 患者体位：肩关节旋转屈伸中立位，肩内旋。肘关节完全伸直。前臂完全旋前，腕关节中立位。掌指关节固定。 检查者体位：在手背部轻轻下压以固定腕部手部背侧。确保掌指关节固定，以防止过伸。触摸小指外展肌，观察肌腹是否运动。 指导语：“活动小指，远离你的无名指”。 动作：患者试图全范围外展小指。,T1常见的肌肉代偿 伸指与第五指外展类似。合适的体位和固定可降低此类错误。,L2髋屈肌3级 患者体位：髋关节旋转内收外展中立位，髋膝屈曲15。 检查者体位：支撑大腿和小腿远端背侧。若胸腰段损伤不要屈曲超过90，因为脊柱后凸会给腰椎施加压力。 指导语：“

16、尽量把膝盖抬向胸部，不要在检查台上拖着脚跟动。” 动作：患者试图屈髋至90,L2屈髋肌4&5级 患者体位：髋关节90屈曲，膝关节放松。 检查者体位：撑住对侧髂前上棘，一手置于大腿远端前方膝关节上部。施加一个伸髋的压力。 指导语：“保持你的膝关节在这个位置，不要让我推动”。 动作：患者试图抵抗检查者的推力，保持屈髋90。,L2屈髋肌2级 患者体位：髋关节外旋屈曲45，去除重力。膝关节屈曲90 检查者体位：支撑小腿。 指导语：“试着把你的膝盖向外拿”或“向着身体一侧屈曲大腿”。 动作：患者试图完成髋关节全范围屈曲。,L2屈髋肌0&1级 患者体位：同3级体位，髋关节旋转内收外展中立位，髋膝屈曲15。

17、 检查者体位：支撑大腿以减少摩擦，同时触摸髋屈肌的浅层，髂前上棘远端。 指导语：“尽量将膝关节提至胸部”。 动作：患者尝试屈髋,注意：1级肌力时，检查者实际上触摸的是较为浅层的髋屈肌，比如缝匠肌和股直肌，而不是髂腰肌。髂腰肌的止点太深了，当它只有1级肌力时无法看到或感觉到。当检查一个T8一下急性创伤的患者时，不得被动屈髋或者主动屈髋超过90。屈曲超过90可能会给腰椎施加过大的后凸压力。,L2常见的肌肉代偿 躯干的任何肌肉都可能抬高或旋转骨盆，这都会让检查者思考屈髋肌肉是活跃的。 这些肌肉可包括腹直肌、内收肌、斜肌或者腰方肌。 准确的触摸，正确的患者指导语，观察躯干的所有活动，代偿就可以被避免。

18、,L3伸膝肌3级 患者体位：髋关节旋转内收外展中立位，屈曲15。膝关节屈曲30。 检查者体位：将手臂放在待检查的膝关节下方，手放在患者大腿远端。这使待检查膝关节屈曲大约30。 指导语：“伸直你的膝关节” 动作：患者尝试伸直膝关节，完成全范围伸膝。,L3伸膝肌4&5级 患者体位：同3级，但膝关节屈曲15。 检查者体位：手臂放在待检查膝关节下方，手放在患者对侧大腿上。抓住待测下肢小腿，踝关节近端处。 指导语：“保持这个姿势，不要让我弯曲你的膝关节”。 动作：检查者向下用力弯曲膝关节，而患者试图保持膝关节15屈曲。,L3伸膝肌2级 患者体位：髋关节外旋，45屈曲。膝关节屈曲90。 检查者体位：支撑大

19、腿和小腿远端。 指导语：“伸直你的膝关节” 动作：患者试图完成全范围运动。,L3伸膝肌0&1级 患者体位：髋关旋转内收外展的中立位，髋膝屈曲15 检查者体位：支撑小腿。触摸股四头肌肌腹或髌腱以查探功能。也可观察肌腹是否运动。 指导语：“伸直你的膝关节” 注意：在这个体位，让患者向下推膝关节的后部到检查台会更好地引出股四头肌的收缩迹象。 动作：患者试图伸直膝关节。,L4踝背伸肌3级 患者体位：髋关节旋转内收外展中立位，髋膝轻度屈曲。手可以放在膝关节下配合轻度屈曲。踝关节跖屈位。 检查者体位：在患者体侧，支撑小腿。 指导语：“把你的脚趾向上向你的头部拉起来，让你的踝关节弯曲” 动作：患者试图背伸踝

20、关节，达到全范围活动。,L4踝背伸4&5级 患者体位：同3级，但踝关节弯曲背伸。 检查者体位：在3级体位下，把手放在足背，施加一个向下使踝跖屈的力。 指导语：“保持你的踝关节在这个位置，不要让我推动”。 动作：患者试图抵抗检查者，维持踝关节在完全背伸位。,L4踝背伸2级 患者体位：髋外旋、45外展位。膝关节屈曲，踝关节完全跖屈。 检查者体位：支撑小腿 指导语：“把足趾向上提向着头部，让踝关节弯曲” 动作：患者试图全范围背伸踝关节。,L4踝背伸0&1级 患者体位：髋关节旋转内收外展屈曲中立位。膝关节完全伸直，踝关节轻度跖屈。 检查者体位：在小腿近端胫前肌肌腹处或者肌腱处触摸，因为它跨过踝关节前方

21、。观察肌腹是否运动。 指导语：“将足趾向上向头部活动，让踝关节弯曲” 动作：患者试图背伸踝关节。,L4常见的肌肉代偿 踝背伸可被趾长伸肌尤其是拇长伸肌的动作迷惑。正确的固定和观察、使用合适的患者指导语、触摸都消除代偿。,L5趾长伸肌3级 患者体位：髋关节各方向中立位。膝关节完全伸直。 检查者体位：患者体侧，支撑足部。 指导语：“提起大拇指，向上向膝关节活动。 动作：患者试图向上移动大踇指已完成全范围活动。,4&5级 患者体位：同3级，但大踇指完全伸直。 检查者体位：在患者体侧。将拇指放在大脚趾远端趾节，施加一个向下致使足屈曲的力。 指导语：“保持足趾向上，不要让我推下去” 动作：患者试图抵抗检

22、查者阻力维持大足趾在完全伸直位。,2级 患者体位：髋外旋，45外展。膝关节屈曲。踝和足趾放松，中立位。 检查者体位：支撑小腿 指导语：“将大足趾向上向膝关节提起” 动作：患者试图伸直大足趾，完成全范围活动。,0&1级 患者体位：同3级 检查者体位：支撑吓退，触摸足趾的伸肌腱以查探功能。 指导语：“抬起大足趾向上向着膝盖活动” 动作：患者试图伸直大脚趾。,L5常见的肌肉代偿 伸大脚趾的动作可通过跖屈促进。若患者主动跖屈整个足部，被动的拇长伸肌伸直可能会在主动跖屈足部时出现。这是一种足部肌腱固定长度的运动，可通过适当的固定消除踝足部运动来避免。 另一种代偿是当患者主动屈曲大足趾，然后放松时。被动的

23、放松到中立位可能会被认为是主动伸直。,S1踝跖屈3级 注意：检查3-5级肌力同标准徒手肌力检查非常不同。这里所有的检查都在仰卧位。 患者体位：髋旋转中立位，屈曲45，膝关节完全屈曲，踝关节完全背伸。 检查者体位：一手置于膝下辅助固定小腿，一手置于足底，将足推至背伸。患者足跟依旧放在检查台上。 指导语：“用力向下推我的手，将足跟抬离检查台” 动作：患者前足向下推检查者手，将足跟抬离检查台，完成全范围的跖屈。,4&5级 患者体位：髋关节各方向中立位。膝关节完全伸直，踝关节完全跖屈。 检查者体位：一手置于小腿远端而另一手于跖骨跖面抓住足底。 指导语：“保持足部向下，不要让我推动” 动作：检查者在跖骨

24、跖面施加背伸的压力。患者试图抵抗检查者的阻力，维持足踝在完全跖屈位。,0,1&2级 患者体位：髋关节外旋、45屈曲。膝关节屈曲。 检查者体位：支撑小腿。为查探功能，触摸腓肠肌肌腹或者跟腱，观察肌腹的运动。 指导语：“向下压足趾，像跳芭蕾舞一样” 动作：患者试图跖屈足部，完成全范围活动,S1常见的肌肉代偿 要监督髋屈肌，以确保这些肌肉没有促进跖屈。,肛门自主收缩（VAC）：肛门外括约肌（S2-4阴部神经的躯体运动部分支配）检查应在检查者手指能重复感受到自主收缩的基础上，将结果分为存在和缺失（即检查表中记录为是或否）。给患者的指令应为“向阻止排便运动一样挤压我的手指”。若VAC存在，则患者为运动不

25、完全损伤。要注意将VAC与反射性肛门收缩鉴别；若仅在Valsalva动作时出现收缩，则为反射性收缩，应记录为缺失。,非关键肌的检查： 膈肌、三角肌、指伸肌、髋内收肌及腘绳肌 可确定运动不完全损伤状态,运动检查选择项目,左 右 运动 T1及以上正常 T1及以上正常 轻触觉 T8正常，T9 T9正常，T10消失 减退，T10消失 针刺觉 T9正常，T10消失 T9正常，T10消失 该患者损伤平面是？级别是？ AIS（T9，A）,分级评估（球肛门反射（+）,左 右 运动 T1及以上正常，L2，2级； T1及以上正常，L2，2级； L5，1级；其余消失 L3，1级；其余消失 轻触觉 S4-5感觉消失

26、，余正常 S4-5感觉消失 ，余正常 针刺觉 S4-5感觉消失 ，余正常 S4-5感觉消失 ，余正常 该患者损伤平面是？级别是？ AIS（L1，C） ,伴圆锥损伤,分级评估（球肛门反射（+）,Bathel指数 FIM量表,功能独立性评估,功能独立性评定(FIM )内容,FIM,用于各种疾病或创伤者 六个方面，共18项,其中13项运动性ADL和5项认知性ADL 评分为7分制,最高7分,最低1分 总积分最高126分,最低18分,FIM 评分标准,截瘫患者Barthel指数,五个不同的心理过程 T10-T12治疗性步行 L1-L2-功能性步行（家庭） L3-功能性步行（社区）,步行评估,Hoffer

27、步行能力分级 I 级 不能步行（nonambulator）完全不能步行 II级 非功能性步行（nonfunctional ambulator）借助 于膝踝足矫形器（(KAFO)、手杖等能在室内 行走，又称治疗性步行。 III级 家庭性步行（household ambulator）借助于踝- 足矫形器（AFO）、手杖等能在室内行走自如， 但在室外不能长时间行走。 IV级 社区性步行（community ambulator)借助于AFO、 手杖或独立可在室外和社区内行走、散步、去公 园、去诊所、购物等活动，但时间不能持久，如 需要离开社区长时间步行仍需坐轮椅。,Holden步行功能分类 级 别表

28、现 0级：无功能 患者不能走，需要轮椅或2人协助才能走。 I级：需大量持续性的帮助 需使用双拐或需要1个人连续 不断地搀扶才能行走或保持平衡。 II级：需少量帮助 能行走但平衡不佳，不安全，需1人 在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或需使用 膝踝足矫形器（KAFO）、踝-足矫形器（AFO） 、单拐、手杖等以保持平衡和保证安全。 III级：需监护或语言指导 能行走，但不正常或不够安全， 需1人监护或用语言指导，但不接触身体。 IV级：平地上独立 在平地上能独立行走，但在上下斜坡， 在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难 ，需他 人帮助或监护。 V级：完全独立 在任何地方都能独立行走,VAS 疼痛

29、量表,压疮 主要包括对其创面及周围组织的描述、程度的分级和范围、深度的测量 一般采用美国压疮学会的标准 度压疮：具有红斑，但皮肤完整 度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、 水疱或浅层皮肤创面 度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组 织，表现为较深皮肤创面 度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支持结缔组织 （肌腱、关节、关节囊等）,步态分析、神经电生理评定、心肺功能评定、泌尿和性功能评定等。 残余尿或膀胱容量,五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,心理评估,了解患者的社会生活能力，为其今后的生活确定一个大致的范式。 包括了解患者社会生活能力的社会生活能力概貌评定表、社会生活能力近况评定表；了解就业能力的功能评价调查表；了解生活质量的生活质量指数评分表等。,生活质量评估,