医科大学精品课件：大课鼻窦炎（过敏）.ppt

1、鼻、鼻窦炎症性疾病,2015.9.28,耳鼻咽喉头颈外科 邹 华,概况,急、慢性鼻炎 急、慢性鼻窦炎 过敏性鼻炎 鼻息肉,基本概念,组织对各种损伤的生理反应。,炎症,(inflammation),鼻腔鼻窦粘膜的炎症性疾病，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状。,鼻炎、鼻窦炎,急性鼻炎 按病程区分 慢性鼻炎 病毒性 鼻炎 感染性鼻炎 细菌性 其他病原体 间歇性 变应性 持续性 鼻粘膜高反应性鼻炎 特发性（血管运动性） 非变应性鼻炎伴嗜酸性细胞增多综合征 间歇性 其他 职业性 持续性 阿司匹林 药物性 其他药物 内分泌性 其他因素：刺激性物、食物、情感性、萎缩性、干燥性,鼻炎的分类（ARIA2008

2、),急性鼻炎 (Acute rhinitis),概念,由 感染引起的鼻黏膜急性炎症。,病毒,病因,病原：病毒 可并发细菌感染 全身因素 局部因素,诱因,病理过程和临床表现,血管痉挛期,充血期,继发感染期,消散期,分泌减少，鼻干燥,血管淋巴管扩张，分泌增加,中型白细胞增加,病理过程,临床表现,临床表现（症状）,潜伏期：1-3天，病程约7-10 整个病程分为三期（症状和体征）,临床表现（体征）,急性喉炎,急性鼻炎,急性咽炎,急性鼻窦炎,急性中耳炎,临床表现（并发症）,鉴别诊断,流感 变应性鼻炎 血管运动性鼻炎 急性传染病早期,治疗,支持治疗 对症治疗 预防并发症,慢性鼻炎 (Chronic rhi

3、nitis),概念,1.鼻腔黏膜或黏膜下炎症持续 三月以上，或炎症反复发作。 2.主要的特点：鼻腔黏膜肿胀，分泌物增加。 3.无明确的致病微生物感染,炎症性疾病，非感染性疾病,病因（局部诱因）,部分是急性鼻炎反复发作。 1.邻近器官的感染（鼻窦炎、慢性扁桃腺炎、腺样体炎）。 2.鼻腔血管的神经调节紊乱，慢性刺激，鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲）。 3.药物性鼻炎,病因（全身诱因）,职业及环境因素,粉尘、化学气体等,主要症状,鼻塞：间歇性、持续性、交替性 流涕：黏性或黏脓性 其他症状,分型,临床表现,治疗,单纯型： 去除病因，恢复鼻腔的通气功能。 非手术治疗为主治疗 局部治疗为主：血管收缩剂、 封闭治疗,

4、治疗,肥厚型： 下鼻甲电凝或激光。 保守治疗无效时，可考虑手术治疗：下鼻甲射频消融术、骨折外移术、下鼻甲部分切除术等。,鼻-鼻窦炎 ( Rhino-Sinusitis),概念,鼻-鼻窦粘膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在。,鼻-鼻窦炎,定义(EPOS）,鼻腔-鼻窦的炎症，表现为 两个或以上的症状特征： 1.必备之一： 2.内镜:中鼻道脓性分泌物或 黏膜水肿 3.CT:鼻窦黏膜改变,EPOS =European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis,定义,急性鼻窦炎: 12周,12周,1.通畅的鼻窦引流,2.健全的纤毛功能,3.合

5、理的黏液组分,健康鼻窦的必备条件,病 因,窦口鼻道复合体的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的重要机制。,鼻窦解剖,分 类,急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎,急性鼻-鼻窦炎 (Acute rhino- sinusitis),概 念,鼻窦黏膜急性炎症,病 因,致病菌：主要是化脓性球菌、杆菌或混合感染。,病因,局部因素,1. 鼻腔病变：急慢性鼻炎、变应性鼻炎、 鼻腔异物（包括鼻腔的填塞物）、污 染经鼻腔进入鼻窦（如游泳等）、肿 瘤等。 2. 邻近器官的感染 ： 扁桃体炎、第1、 2磨牙根尖的感染等。 3. 直接感染：外伤 4. 气压损伤,病理改变,临床表现,全身症状：主要是感染症状。小儿常 伴发消化道和呼吸道症状。

6、 局部症状：鼻塞、流脓涕、嗅觉 障碍及鼻出血。 咽部症状：咽痒、咳嗽、咯痰及恶心。 局部痛和头痛,头痛的机理,脓性分泌物,细菌毒素,黏膜肿胀,刺激或压迫窦壁 的神经末梢,急性鼻窦炎头痛特点,检 查,局部（相应部位）红肿、压痛,检 查,1.急性上颌窦炎颌 面下睑红肿和压痛； 2.急性额窦炎额部 红肿及眶内上角压痛 额窦前壁叩痛；,subperiosteal abscess,3.急性筛窦炎 鼻根、内眦处偶有红肿和压痛,检 查,检 查,鼻腔检查：鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道（前组鼻窦炎）或嗅裂（后组鼻窦炎）可见黏性或脓性分泌物,检 查,鼻内窥镜（鼻咽纤维镜或鼻窦内窥镜）检查,检 查,鼻窦影象学检查：X线

7、、CT和MRI,检 查,上颌窦穿刺冲洗：诊断和治疗的手段- 在使用足量抗生素后,诊断与鉴别诊断,病史 检查 辅助检查等 与急性鼻炎鉴别,并发症（一）,眶内并发症,并发症（二）,颅内并发症,治疗原则,治疗,1.一般治疗 2.抗炎治疗 1)全身抗生素的应用 2)局部药物应用： 血管收缩剂和抗生素滴鼻剂。 3.体位引流,治 疗,4.物理治疗 5.上颌窦穿刺冲洗 6.手术治疗：需严格掌握适应症 7.牙源性上颌窦炎，应同时治 疗牙疾,慢性鼻-鼻窦炎 (Chronic Rhino-Sinusitis),概 述,鼻窦黏膜的慢性炎症，常为多窦受累。为单窦、多窦、全窦炎。,概 述,分类（CPOS2008）,慢性

8、鼻窦炎伴鼻息肉 慢性鼻窦炎不伴鼻息肉,病 因,成人鼻-鼻窦炎病因复杂 1. 细菌 2. a.变态反应: I型变态反应、 细胞因子（与嗜酸粒细胞有关） b.真菌（特殊类型） d.细菌超抗原、细菌生物膜,感染因素,非感染因素,病 因,3. 鼻中隔偏曲、泡状中 鼻甲等 4. 5. a.黏膜纤毛传输障碍 b.胃食管反流,解剖异常,牙源性感染、外伤、异物后的直接感染,其他因素,临床诊断（CPOS2008),1.症状、体征、影像。 a.症状 1) 主要症状：鼻塞、流涕 2）次要症状：嗅觉障碍、 头面闷胀感,两种以上的症状， 主要症状必具其一,临床诊断（CPOS2008),2.体征 a.前后鼻镜检查 b.鼻

9、纤维镜或鼻内窥 镜检查 c.鼻窦X线检查、CT 及MRI检查 d.鼻窦超声检查 e.上颌窦穿刺冲洗,CT 扫描,CT 扫描,治 疗,治 疗,一、药物治疗 1)鼻用类固醇激素 2）大环内脂类药物 3）变态反应治疗：抗组胺药、肥大细 胞稳定剂、抗白三烯素、免疫治疗。 4）黏液促排剂,治 疗,5）减充血剂 6）中药及鼻腔冲洗 7）其他治疗：物理治疗、鼻腔鼻窦的分泌物处理上颌窦穿刺冲洗、置换法、额窦导管冲洗等。,鼻用糖皮质激素是治疗慢性鼻-鼻窦炎(鼻息肉）的一线首选,治 疗,治 疗,二、手术治疗 目的: 解除鼻腔、鼻 窦口的引流和通气障 碍。 ,内窥镜手术,变应性鼻炎 （Allergic rhinit

10、is,AR),概 念,接触过敏原后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症反应，从而表现出鼻部症状的一种疾患。,变应性鼻炎,简 介,ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 发病率明显增加 严重影响患者的生活质量和 工作效率 引发哮喘的危险因素 造成巨大的社会经济负担,发病的必要条件,直接原因,病 因,遗传和家族史：HLA、基因（至少12对） 生命早期的致病因素 （母亲的年龄、出生的体重、宫内被动吸烟、母 乳喂养等） 种族差异 乡村-城市差别和生活方式的改变 室外和室内空气污染 其中遗传和环境因素的改变是重要原因,病 因,发病机制,传统上认为变态反应

11、是一种由IgE介导的鼻粘膜炎症反应。 非特异性鼻粘膜高反应性是变应性和非变应性鼻炎的重要特征，即鼻粘膜对正常刺激反应增加，引起喷嚏、鼻粘膜充血和/或分泌增加 。,（组胺、激肽类、白三烯等）,发病机制,发病机制,与疾病有关的重要介质(IgE) 组织胺 白三烯 P物质 (P Substance) 各种细胞因子和粘附分子,临床表现,症状 鼻塞 鼻痒 喷嚏 水样涕,临床表现,体检：鼻黏膜苍白、水肿、水样涕。 实验室检查： 变应原皮肤试验 血清特异性IgE测定,特异性IgE检查,诊 断,诊断标准（2009年，武夷山） 具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状至少2项，症状持续0.5-1小时，4天/周 变应

12、原皮肤试验阳性（+）或以上/变应原特异性IgE阳性 鼻粘膜形态学有炎性改变,鉴别诊断,血管运动性鼻炎 嗜酸粒细胞增多性非变应 性鼻炎,临床分型,传统：季节性、常年性 新的分类法结合了症状及其对患者生活质量的影响： 根据病程 分为“间歇性”和“持续性”两类 根据病情严重程度 即症状和它对生活质量的影响， 分为“轻度”和“中重度”,间歇性 或,轻度 睡眠正常 日常活动、运动 和娱乐正常 工作、学习正常 无令人烦恼的症状,持续性 症状发生的天数 4天/周 和病程4周,中-重度 下列一项或多项： 不能正常睡眠 日常活动、运动、 娱乐等受影响 不能正常工作或学习 有令人烦恼的症状,临床分型,并发症？,睡

13、眠呼吸暂停,脸部畸形,嗅觉丧失,变应性鼻炎,哮喘加重,鼻息肉,过敏性结膜炎,中耳炎,鼻窦炎,变应性鼻炎的不良后果,治 疗,避免接触变应原 药物治疗 特异性变应原免疫治疗 医患宣传教育,避免接触过敏原,药物治疗 安全性 有效性 容易给药,免疫治疗 有效性？ 专家参与 可能改变自然病程,外科手术,可作为极少数精心 选择患者的辅助治疗,治 疗,药物治疗,鼻用类固醇,鼻内给予糖皮质激素安全性好 但大剂量吸入激素（经支气管）可 产生副作用。同时经两种途径给药 的一个重要问题可能是副作用的叠 加 。,发展中国家推荐的 阶梯式治疗方案,口服非嗜睡性H1抗组胺药物,轻度间 歇性鼻炎,鼻内应用激素,中重度 间歇

14、性 鼻炎,轻度持 续性鼻炎,中重度 持续性 鼻炎,鼻息肉(Nasal Polyp) 和鼻息肉病 (Nasal Polyposis),鼻息肉的概念,鼻息肉是鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，特征是炎症黏膜上带蒂或广基的高度水肿的炎性组织，伴多种炎症细胞浸润。 约 65% 90% 的鼻息肉为嗜酸性细胞炎症浸润。 伴炎症介质的明显升高,鼻息肉病,1.复发鼻息肉,5.组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主,4.双侧广泛病变,2.激素治疗有效,3.病变黏膜与正常黏膜分界不明显,鼻息肉病,病因、病理,多因素病因学，以变态反应和鼻 黏膜的慢性炎症最为重要。 1、变态反应 2、阿司匹林特异性过敏 3、慢性炎症 4、遗传（HLA）,临床表现,视息肉的部位和大小而定 1. 息肉的阻塞症状。 2. 原发病的症状。,临床表现,检查 鼻镜（前、后鼻镜） 荔枝肉状，半透 明肿物。 鼻内窥镜检查： 有助于明确息肉 的部位和范围。,影像学检查,鼻窦CT或MRI有助 于确定病变范围， 部位和手术方案的 制定。,诊 断,鉴别诊断,治 疗,以综合治疗为主 1、糖皮质激素疗法 2、手术治疗,无论遇到什么事， 我一定会支持你，绝对不让你掉下去。,Thank you,