医科大学精品课件：运动再学习1203.pptx

1、运动再学习 (Motor Relearning Program),郭 川 daratomylou 南京医科大学康复医学院 江苏省人民医院康复医学中心,主要内容,概述 治疗技术 操作步骤 临床应用,运动再学习,运动再学习方案（MRP）是80年代初由Carr等提出的一种运动疗法 是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程,基本原理,基本原理包括脑损伤后功能恢复的机理和学习运动技巧的五个基本因素： 依靠脑的可塑性和功能重组促进功能恢复 输入正确的肌肉活动模式 强调反馈对运动控制的重要性 动静结合恢复平衡控制 创造功能恢复的再学习环境，使患者早日回归家庭和社会,运动再学习指导思

2、想,治疗技术,包括日常生活中的基本运动功能，由7部分组成 上肢功能 口面部功能 仰卧-床边坐起 坐位平衡 站起和坐下 站位平衡 行走,治疗步骤,观察、分析、比较 根据正常的活动规律，观察病人完成的运动是否正确，并用正常动作的基本成分来比较病人的表现，分析病人缺失的成分和异常表现 练习缺失的运动成分 解释训练的内容，做到目标明确，重点训练内容突出，并可根据病人的表现，给予语言或视觉反馈和手法指导等,治疗步骤,作业的练习 除的内容外，还包括在训练一段时间后必须进行再评定和经常给患者以指导 将训练转移到日常生活中去 包括创造良好的学习环境保证连贯性，训练内容与日常生活紧密接合，学会自我监控，鼓励亲属

3、和工作人员参与,适应证和禁忌证,适应证 中风、脑瘫、颅脑损伤等神经功能缺损无认知障碍的患者 禁忌证 无特别的禁忌证。如伴有高血压、心脏病或严重身体衰弱者，要予以监控，循序渐进,上肢功能,上臂功能的基本成分有 肩外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋 肘功能的基本成分是屈伸 前臂功能的基本成分是旋前、旋后 腕功能的基本成分是桡侧偏和尺侧偏、掌曲和背伸 手功能的基本成分是手指对掌、对指、指间与掌指关节的屈伸、手指收展等 使手能抓放物体和使用工具,分析上肢功能,脑损伤后常见的问题 肩胛活动障碍或不能 肩关节控制不良 肩痛 肘屈曲痉挛 伸腕抓握困难 手指屈伸障碍 对指不能等,前伸和操作,前伸取物分为两个部

4、分 运送部分：手快速移动到目标附近 操作部分：较慢，在视觉控制下最后在抓握前一刻调整成抓握缝隙,前伸取物：活动描述,运送部分： （1）大拇指扮演引导前伸时运送部分的角色 （2）大拇指的稳定提供了视觉监督抓握缝隙与物品尺寸间关系的焦点 （3）手臂与手以单一单位作用，因为手在前伸动作起始时就张开准备抓握,前伸取物：活动描述,操作部分： （1）抓握缝隙：是指大拇指与食指间的距离 （2）抓握缝隙在运送期间增大，在接触前达到最大，大约同时运送动作开始减速，当手靠近物品时，抓握尺寸接着变小 （3）视觉控制影响抓握缝隙大小，当视觉被移除，抓握缝隙变大，一旦手接触到要抓握的物品，压觉和触觉感受器引导抓握,练习

5、上肢功能,诱发肌肉活动和伸肘控制能力 仰卧位肩前屈90助力运动 仰卧位主动伸肘运动 在卧位训练的基础上，一旦患肩出现可控制的活动，即应改取坐位训练,牵拉肌肉、抑制痉挛、预防挛缩,训练运动控制，促进精细功能,训练伸腕,训练运动控制，促进精细功能,训练旋后,训练运动控制，促进精细功能,训练对掌,训练运动控制，促进精细功能,训练对指,将训练转移到日常生活中去,病人必须避免患继发性的软组织损伤 不允许或不鼓励病人用健肢来运动患肢活动或仅用健肢作业，这会容易发展成习惯性废用 病人应在白天练习治疗师认为应集中精力练习的特定成分或运动 在中风早期，肢体的固定姿势是一个重要的问题,上肢功能恢复,预后判断 （1

6、）中风后48小时内手部肌肉偏瘫而缺乏动作电位的人手部功能预后不佳 （2）1个月仍没有可测得的抓握能力者可能功能恢复不佳 （3）上肢最有潜力恢复的时间为前三个月。,上肢功能恢复,具有正面效果的治疗 （1）任务取向训练：包含积极的功能性动作 （2）有意义动作的重复练习 （3）丰富的学习环境 （4）强迫使用患肢 指导方针：前伸和操作的训练，基于生物力学、动作控制和动作学习,口面部功能,吞咽功能 面部表情 通气 形成语言的发声运动 ,床边坐起,以左侧为例，转向侧卧位包括：头颈先左转并前屈-肩前屈90-肩带前伸-屈右髋、膝-右足蹬床-使身体左转-双臂和双腿同时转向左侧 从侧卧位坐起包括：双腿床边挂下-头

7、颈和躯干侧屈-外展左臂-由肘支撑上体位-手支撑位-坐起,脑损伤后主要表现和困难,转向健侧： 患侧屈髋、屈膝困难 肩屈曲及肩带前伸困难 致健侧过度使用 床边坐起： 旋转及前屈颈部或用健手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干 用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，致重心后移,训练丧失的成分,治疗师辅助,训练丧失的成分,训练颈侧屈,训练丧失的成分,帮助病人床边坐起和躺下,将训练转移到日常生活中,除睡眠和功能训练外，患者不要过多卧床 卧床会强化嗜睡、混乱和孤独感以及引发废用的症状,坐位平衡,坐位平衡是指人于坐位时，躯体能向周围完成多个方向、多角度活动，而保持稳定的能力 双脚和双膝靠拢、体重平均分配 屈双髋的同时伸展躯

8、干（即双肩在双髋的正上方） 头平衡在水平的双肩之上 不断的姿势调整,几个定义,1.平衡的定义：在支撑底面上控制身体质量的能力 2.姿势稳定：描述能保持身体质量中心（COM）位置在空间中特定界限范围或稳定限度内的能力 3.姿势控制：我们用来控制自身平衡的机制。控制是由姿势调整来保持 4.姿势调整：这包括了肌肉活化和部位动作，肌肉活动和关节动作直接确保了平衡是被维持或被重建 5.姿势：描述的是身体部位相对彼此间或相对环境的排列 6.COM的定义：是指整个身体质量计算出来的一点，是由个别身体部位COM加权计算出来的平均值 7.身体稳定：当COM能维持在支撑底面积之上，身体就被认为是稳定的,保持平衡与

9、中枢神经系统的关系,1.对人类来说，在站立时有三分之二的身体质量是距离支撑底面积有些距离的；因此即使是不动的状态，身体也必须做功对抗重力以保持直立 2.因为部位连结可能提供的动态互动，我们为了保持平衡所做的调整是有弹性且多变的，姿势调整是能使我们控制这个连结相对于支撑底面积的肌肉活化形态和部位的动作 3.自我的起始动作（即使是转头）或是反应外界不预期的干扰所出现的动作，都会出现重心(COG)的晃动，这会由肌肉活动和微小的、几乎无法察觉的部位动作来抗衡,早期坐位平衡的意义,刺激颈躯干伸展，刺激觉醒中枢 有利于气体交换，易于咳痰和吞咽 有利于注视和环境的交流 防止病患角色行为，改善心态,脑损伤后常

10、见表现,支撑面宽，即双脚和/或双膝分开 随意运动受限，即病人发僵或摒住呼吸 患者双脚在地上滑行以代替调整相应的身体部分 用手臂进行保护性支持或抓握以支持最小的运动 当作业需要体重侧移时，患者向前或向后靠。意味着躯干侧屈控制差,训练重心转移的姿势调整,训练重心转移的姿势调整,训练重心转移的姿势调整,增加复杂性,日常生活中的训练,经常练习重心在两侧臀部交替转移 要有练习站立的机会 如果患臂松弛无力，应用桌子支持患臂，以便能够阅读和做其他活动 患者可以按照日程安排表进行练习,站起和坐下,坐站：高效的坐站转移是最重要的日常生活能力 坐站：需要相对稳定的坐姿，将身体质量移动到较小的底面积双脚 支撑，推进

11、和平衡是坐站主要的特性,站起和坐下,站起 双足肩宽平放，屈髋屈膝大于90，躯干前倾，重心前移，伸展颈部和脊柱，然后抬臀、伸髋、伸膝，完成站立 坐下 颈部和脊柱伸展使躯干前倾，屈髋屈膝坐下,坐站的生物力学描述,站起分为伸展前期和伸展期，以臀部离座为界 张力准备、核心稳定、腰伸展、足向后移动 躯干转动的时机和速度，屈髋重心前移； 稳定控制的站起（座位的高度，肌肉协调收缩）,坐站的生物力学描述,患者从不同的躯干屈曲角度，下肢支撑负重的效果及所需平衡需要差别较大 患者屈髋角度60左右最平衡，站起下肢承重更多，脊柱髋膝踝更协调 患者以小角度30以下站起需要足够的平衡，下肢更快完成伸展，负重小，协调差,坐

12、下,坐下和站起完全不同，是彼此独立的运动 膝和足踝之伸直肌的离心收缩，以缓慢降低身体质量 缺少对于站起非常重要的水平动量 正常人坐下对屈髋的要求低，脑卒中患者为了提高坐下的稳定性需要过程中保持一定的屈髋,脑损伤后主要表现,主要通过健侧负重 不能使重心充分前移，即不能前移双肩过足和前移膝 试图通过屈曲躯干及头部来代替屈曲髋部；或通过向前挪动到椅子边缘而使重心前移 不能摆放患脚，使得患者通过健足负重来坐站,年龄相关的变化,肌力下降，离心控制差，容易快速坐下跌倒 关节疼痛，动作角度减少， 肌肉僵硬和视觉受损等会使动作变现恶化 容易借助上肢的稳定 座椅高度的增加可减少所需要的力气,训练指导,膝后方离座

13、位大于10厘米，踝后移10厘米，踝背屈75 根据下肢伸肌肌力调整座位高度，越高越容易站起 躯干从直立位开始屈髋前倾，更好的获得水平向前动量，易于站起 站起时双膝双肩前移过足，然后再伸膝伸髋，具有一定的运动速度才会省力 伸展前期和伸展期之间无停顿，水平向前动量迅速转化为垂直向上动量，这样的动作省力、流畅 预防软组织适应性缩短，提高下肢肌肉的肌力，协调,任务取向训练概要,1.站起：“将你的双脚拉向后”脚放在膝盖后方10公分，踝背屈75。为使患侧脚负重，健侧脚放在另一只脚的前方。 2.坐位高低调整至符合下肢肌力 3.没有扶手或背靠的平坦座椅 4.由身体垂直的位置开始动作,任务取向训练：坐下,将脚向后

14、靠近座椅-患侧肢体的脚部比另一脚更往后放以加强该脚的承重和离心肌肉收缩（尤其是股四头肌） 髋、膝弯曲、足踝背屈以向下和向后降低身体质量到座椅位置。 如果有必要，在最后阶段稳住膝盖以协助个人将髋部向后移动到座椅上,任务取向训练概要,5.“将上半身往前摆动，脚向后推并站起” 以产生身体质量的水平动量 6.“快一点”，如果速度太慢的话 7.眼睛专注在坐姿下同眼睛高度的物体。 8.做三个回合的最大重复次数（例如，如果5=最大，做三个回合的五次重复），并且尽快增加次数,训练躯干在髋部前倾,治疗师通过使其左膝向前并通过膝部向下推，使患者的脚固定在地面上，并让患者感觉到该怎样运动,站起,较高的椅子,站起,引

15、导膝盖向前,坐下,治疗师引导,增加难度,利用接近日常生活的环境来训练患者，如从不同的物体表面上站起和坐下，以适应日常生活的需要 如：椅子、沙发、床等站起 从一侧站起 握物站起 交谈中站起,日常生活中的训练,注意练习的连续性，即其他时间也要按治疗中学习的站立与坐下要点去做 要为患者安排平时的练习计划 包括目的、要求、次数等,站立平衡,站立平衡的基本成分（静态） 双足分开约5-10cm 双肩正对双髋 双髋于双踝前方 此力线使患者能来回移动和有效工作 躯干直立 髋膝伸展 头平衡在水平的双肩之上 在作业活动中不断进行姿势调整的能力,分析,观察患者静止站立时的对线 分析患者进行不同程度的运动作业时，肢体

16、、躯干和头主动活动的调整能力,脑损伤后主要表现,加大支撑面 随意运动受限 双足在原地胡乱踏步，而不是调整身体部位 患者过早跨步，即重心稍有偏移，马上跨步 患者向前伸时，屈髋而不是背屈踝关节；向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节 使用双上肢支持或平衡,髋关节对线训练,仰卧位，患腿放在床边，病人练习小范围的伸展髋关节,预防膝关节屈曲,穿戴夹板，可使患者用患腿负重站立，而不必担心膝关节无力 可能只需要戴1-2次的治疗时间,诱发股四头肌收缩,坐位，膝关节伸展，练习“活动髌骨”，等长收缩 坐位，治疗师扶住伸直的膝关节，练习股四头肌离心收缩,训练重心偏移时的姿势调整,训练重心偏移时的姿势调整,治疗师指

17、导前移躯干,训练重心偏移时的姿势调整,训练使用踝背屈,增加复杂性,在窄小的支撑面站立位于治疗师交谈站立位双手进行各种活动,日常生活中的练习,在治疗以外的时间练习，要给患者以书面指导，以便他能监测自己的练习 特别要患者注意站姿及患腿负重 可以练习靠桌子站，可用以确保患腿负重 练习站立要与站立和坐下结合起来,行走,正常成人的行走是用尽可能少的能量消耗使重心在空间移动,步行的生物力学描述,站立期由脚跟着地开始（足踝背屈，膝伸直），足踝跖屈带着前脚接触地面，髋伸直而足踝背屈（小腿在固定的脚掌上旋转）将身体质量中心由后方的站立脚带到前方的脚上 站立中期，髋角度大约为零，膝伸直。朝站立脚的向外水平骨盆偏移

18、（4-5公分）达到最大，受到髋外展肌尤其是臀中肌的控制 站立期结束时，髋是伸直的（骨盆与股骨之间角度约为10-15），膝屈曲（40-50 ），踝跖屈准备推进和进入摆动期。髋屈曲将脚往前摆动，膝很快屈曲到最大63 让脚趾离地 摆动期的执行是相当精确的，平均脚离地约1公分。有效弯曲膝盖可使摆动脚“缩短”，让脚能不接触地面而向前行进,步行的基本成分,站立期 髋关节保持伸展 躯干和骨盆在水平面侧移（4-5cm） 足跟触地时，屈膝-伸直-屈膝 摆动期 屈膝伴髋关节伸展 趾离地时，骨盆在水平面上向下倾斜（约5）-前转（3-4） 屈髋 足跟触地时，伸膝，同时踝背屈,步行的基本成分,向后行走 摆动期重心不向后

19、移动 上下楼梯 关节活动范围和需要的肌肉活动不同 下楼梯时重心在支撑腿上，通过伸肌群的离心控制完成,脑损伤后主要表现,站立期 髋关节伸展和踝关节背屈不足 膝关节屈曲-伸展在0-15范围内控制不够 骨盆过度水平侧移 骨盆过度朝健侧向下倾斜,脑损伤后主要表现,摆动期 足趾离地时，屈膝不足 屈髋不足 足跟着地时，伸膝及踝背屈不足 缺乏各成分之间的顺序意识及行走的节奏性和时间分配,脑损伤后主要表现,摆动期 足趾离地时，屈膝不足 屈髋不足 足跟着地时，伸膝及踝背屈不足 缺乏各成分之间的顺序意识及行走的节奏性和时间分配,练习缺失的成分-站立期,整个站立期训练伸髋 站立位，髋对线正确，练习用健腿向前迈步，然

20、后向后迈步 训练站立期的膝控制 坐位，0-15范围内练习股四头肌离心和向心收缩,膝关节控制训练,训练骨盆水平位侧移,侧方迈步训练,练习缺失的成分-摆动期,训练摆动期开始时屈膝 在小范围内运动（向心和离心）控制膝屈肌群 维持其膝在不同范围处，用数数来维持肌肉活动 通常较易在膝关节处于直角位时收缩其膝屈肌群,站立位膝屈曲控制训练,向前迈步与向后迈步,训练行走,功能性肌力训练,训练强调髋，膝，踝的伸直肌，因为这些肌肉产生的力量提供了基础的支持，平衡和推进功能 有效方式：以体重为阻力练习承重动作（上台阶，站起，坐下，脚跟抬起放下，半蹲） 功能性承重运动可用增加次数（连续十次为一回合，每组三回合，中间短

21、暂休息），减少支撑，增加台阶高度或降低椅子高度，增加步速来逐渐进步 这些肌力训练不会增加张力（一些治疗师考虑到张力而未将肌力，耐力当做训练目标，这是错误的观念）,功能性肌力训练,脚跟的抬起和放下 踝跖屈肌提供行走，上下楼梯，走上斜坡，平衡所需的推进力量，也参与脚踝稳定和控制向前姿势摇晃 脚跟放下（离心期），主动地牵拉小腿肌肉，保留了步态中摆动前期和承重动作中重要肌肉的长度 在摆动前期，脚，小腿，大腿的角度位置是将身体推向前的理想排列。要尽量引起向心的跖屈肌活动。这些活动能确保最佳肌肉长度，并训练该肌肉由810 背屈到1619 跖屈产生的推进所需的力量。也可使肌肉长度，弹性达到最佳 任何肌肉缩短

22、，内在肌肉僵硬的人都该经常训练,保留软组织的延展性,由于无力和长期不活动，软组织变得僵硬和短缩，进而限制动作，造成行走循环中部位的不正常排列，所以必须保留肌肉的长度 例如：短缩的或僵硬的比目鱼肌阻碍了站立时踝背屈和髋伸直，也干扰了站立期身体质量在脚上的向前移动和摆动结束时脚跟着地的踝背屈,保留软组织的延展性,保留功能性长度，尤其是比目鱼肌和髋屈肌，需要在行走和其他需要类似长度的活动中主动牵拉 将脚放在膝后方练习站起和坐下能让人在站起时主动牵拉比目鱼肌。在急性早期可能必须使用被动的方法。然而主动牵拉才能保留功能长度,增加复杂性,要到有人群和物体移动的公共环境进行练习 如跨过不同高度的物体 行走时

23、同时做其他运动，如和别人说话，拿着东西等 改变行走速度 在繁忙的走廊中行走 出入电梯等 跑台练习行走 训练行走节奏和顺序，增强心肺功能和耐力,实用步行,胜任在社区中行走的标准： 速度够快而能安全地过街：至少1.11.5 m/s 行走的时间够长，且能够完成每日任务约500米 行走时能转头 使用预期性策略而能避开或适应障碍物 对滑到或绊倒反应够快且能跨步以避免跌倒 顺利通过楼梯，路边石，斜坡，移动过道和提物品 给以口语鼓励和外在提示可以增加步速2-3倍。 较快的行走速度与双侧增加关节角度和肌肉活化有关，也与一些空间时间变因的进步有关，如增加步长和减少双脚支撑时间,将训练转移到日常生活中去,为患者制

24、定家庭训练计划 使用平行杠、三足拐杖等要适当，因其只能暂时解决患者的平衡，但破坏了平衡控制的正确反馈 使用夹板或短腿矫形器也会妨碍足的背屈及跖屈,注意事项,使患者及家属积极配合：MRP的概念和主要方法 掌握学习时机：病情稳定后立即开始，避免给肌肉有学习错误活动的机会 运动再学习是增加运动的控制能力 要练习与日常生活功能相联系的特殊作业，要模仿真正的生活条件，练习要有正确的顺序 充分利用反馈，视、听和言语反馈均非常重要 学习和训练要循序渐进，定的目标符合患者的现状，多给予鼓励，不要使其丧失自信心 注意防止患者产生疲劳,MRP研究进展,MRP的联合治疗 运动想象疗法、高压氧、针灸、核心稳定性训练等 MRP改善认知功能 康复机器人 虚拟现实（VR） ,感谢聆听！,