医科大学精品课件:骨与关节化脓性感染.ppt
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- 关 键 词:
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- 资源描述:
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1、骨与关节化脓性感染,王鹏 副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 2015.6.19,目标要求,了解急性化脓性骨髓炎的发病机理 掌握急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎的早期诊断和治疗方法 熟悉慢性骨髓炎的诊断及治疗原则、熟悉手术指征 了解关节穿刺液化验的临床意义 了解内固定术后化脓性骨髓炎、关节炎诊治,Case 1,女,40岁 右髋反复疼痛30年,明显加重伴右下肢短缩2月 8岁时右髋肿痛,伴窦道形成并流脓,Case 2,男,19岁 左股骨干骨折术后反复感染5年,3个月前出现高热,窦道形成,渗液 万古霉素过敏,伴有精神症状,疾病的严重危害,远比单纯软组织感染严重! 早期治疗非常重要! 一定要规范治疗!,
2、化脓性骨髓炎,Osteomyelitis is infection and inflammation of the bone or bone marrow.,化脓性骨髓炎感染途径,血源性:致病菌由身体其它部位的感染灶经血液循环播散至骨骼(血源性骨髓炎) 创伤性:开放性骨折或手术导致感染 直接蔓延:局部软组织感染的直接蔓延,急性血源性骨髓炎常见致病菌,金黄色葡萄球菌 乙型溶血性链球菌 大肠杆菌 其它:白色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌等,急性血源性骨髓炎好发部位,股骨远端和胫骨近端的干骺端,病理特点,病理变化为骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨,成为骨性包壳 骨内病灶的形成 大量的
3、菌栓停滞在长骨的干骺端,阻塞了小血管,迅速发生骨坏死,渗出物和破坏的碎屑成为脓肿, 脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿,脓液的流注途径,脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下形成骨膜下脓肿 骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿 穿破皮肤,排出体外,成为窦道 穿破干骺端的骨密质,形成骨膜下脓肿,再经过骨小管进入骨髓腔 脓液还可以沿着骨髓腔蔓延 脓液进入邻近关节比较少见,因为小儿骺板具有屏障作用,急性血源性骨髓炎的转归,病变吸收而痊愈 发生败血症或脓毒血症 转为慢性化脓性骨髓炎,死骨的转归,小块:吸收、清除、排出;经“爬行替代”作用被新骨替代 大片:长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期,临床表
4、现,儿童多见,往往有外伤史,原发病灶不易找到 全身症状:寒战、高热、惊厥、感染性休克 局部症状: 患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌肉有保护性痉挛 脓肿穿破后疼痛即刻缓解,体温逐渐下降,形成窦道,病变转入慢性阶段,不是所有致病菌均有上述典型表现!,实验室检查,白细胞计数升高,分类计数中性粒细胞升高 ESR、CRP、降钙素原(procalcitonin,PCT )升高 血培养和药物敏感试验:在寒战高热期抽血培养 左右手对照,2小时1次,共3次 使用抗菌素后阳性率低 局部脓肿分层穿刺:有确诊意义,影像学检查-Ray,起病后14天内往往无异常发现或仅有软组织肿胀,影像学检查-Ray,骨质破坏、骨膜反应 死骨
5、形成 反应性成骨,与X-Ray比较,更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀,但空间分辨率稍差,对急性长骨骨髓炎早期所出现的薄层骨膜反应,常难以发现,影像学检查CT,影像学检查核素骨显像,早期发现核素浓聚现象,有参考价值,但不能定性诊断,影像学检查MRI,MRI异常信号,早期发现局限于病灶,并能观察到病灶的范围,病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成,具有早期诊断价值,T2,T1,T1+C,如果怀疑骨髓炎,推荐尽早行MRI检查!,诊断依据,症状及体征 急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体、该部位有一个明显的压痛区 辅助检查 白细胞计数和中性粒细胞增高 ESR、CRP、PCT明显
6、升高 MRI检查具有早期诊断价值 病因诊断细菌培养及鉴定 局部脓肿分层穿刺具有诊断价值,如有脓液可行菌培及鉴定 静脉血培养,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Stphylococcus Aureus),鉴别诊断,软组织感染 全身症状不同,部位不一致,体征不一样,出现症状与体征分离现象 风湿病、骨结核 骨肉瘤、尤文肉瘤及转移瘤等部分恶性肿瘤 活组织检查,治疗原则,早期诊断和正确治疗 早期、足量、有效使用抗生素 适时进行手术治疗,全身支持治疗,充分休息与良好护理 注意水、电解质平衡,少量多次输血 高热时降温,给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食,药物治疗,早期联合
7、应用大剂量有效抗生素,依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整 抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右 (或ESR、CRP正常后2周,一般需要3个月疗程),局部治疗,用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢,减少疼痛 防止发生畸形及病理性骨折,手术治疗,手术指证 大剂量抗生素23d后仍不能控制症状 MRI示脓肿巨大,估计抗生素难以控制 手术目的 引流脓液,减少脓毒症症状 阻止急性骨髓炎变为慢性骨髓炎 手术方法 在压痛最明显处行骨皮质开窗引流,充分减压,彻底冲洗,行闭式 滴注引流或负压引流,胫骨近端干骺端钻孔术,骨“开窗”术,骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置,骨髓炎常见的并发症,化脓
8、性关节炎 病理性骨折 肢体生长障碍 关节挛缩及强直,慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎形成的原因,在急性期未能及时和适当的治疗,病情发展的结果 有大量死骨形成,伴有新生骨的形成 有异物和死腔存在 局部广泛瘢痕组织及窦道形成,血液循环差,利于细菌生长,而抗生素药物又不能达到,病理改变,死骨、死腔、硬化反应骨 骨壳、窦道形成 骨骼变形,皮肤恶变,全身症状不明显,急性期有红、肿、热、痛 窦道反复流脓,排出死骨 皮肤色素沉着,瘢痕,骨骼扭曲畸形,肢体增粗,变形,临床表现,早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区 新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳 死骨: 孤立骨片,密度高,周围有空隙。 没有骨小梁
9、结构,浓白致密,边缘不规则 经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔,线表现,诊 断,根据病史和临床表现,诊断不难 特别是有经窦道排出过死骨,诊断更易 摄X线片可以证实有无死骨,了解形状、数量、大小、部位以及附近包壳生长情况 一般不需要作CT检查。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查,以手术治疗为主 细菌培养及药敏结果重要,治 疗,治疗原则,彻底清除病灶,摘除死骨,清除增生的瘢痕和肉芽组织,消灭死腔,改善局部循环 采用手术和药物综合疗法 所用药物应根据细菌培养及药物敏感试验的结果,采用有效抗生素,手术适应证与禁忌证,凡有死骨、死腔、窦道,有足够新骨形成包壳,能支持肢体发挥功能者,均应手术治疗 在急性
10、发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治疗,骨壳上开洞,清除死骨与炎性肉芽组织 不重要部位的慢性骨髓炎,如腓骨、肋骨、髂骨翼等处,可将病骨整段切除,一期缝合伤口 部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者,可施行截肢术,清除病灶,消灭死腔方法,碟形手术 在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分,使成平坦的碟状,以容周围软组织贴近而消灭死腔 肌瓣填塞 死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼会发生病理骨折,可将骨腔边缘略修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔 闭式灌洗 持续时间一般为24周,待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拨管 含抗菌素骨水泥珠链填塞,腓肠肌
11、肌瓣填塞,VSD(Vacuum Sealing Drainage),抗生素骨水泥链,局限性骨脓肿,Brodies Abscess,硬化性骨髓炎,Garres Osteomyelitis,化脓性脊椎炎,化脓性脊椎炎,椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染,可造成脊髓及马尾神经压迫!,椎体化脓性骨髓炎,成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿 病原菌以金黄色葡萄球菌多见 细菌侵入途径:血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散,起病急、全身中毒症状明显,寒战高热 腰背部、颈部的疼痛,不能翻身,椎旁肌痉挛、局部有叩击痛 早期X线检查无异常,CT与MRI有助于诊断 治疗以保守治疗为主,全身应用足量有效抗生素,椎体化脓性
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