医科大学精品课件：鼻.ppt

1、真菌性鼻鼻窦炎,鼻科常见的一种特异性感染性疾病。真菌可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。 FRS发病率上升，抗生素的广泛使用、环境污染、体检普查、影像学的进步。 引起致病的真菌种类不同，FRS的临床类型、诊断、治疗及效果均有各自的特点。临床最常见是曲霉菌病。曲霉菌是条件致病菌，致病的曲霉菌有烟色曲霉菌和黑色曲霉菌。,从病理学角度分为： 非侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 真菌球 鼻窦腔内粘膜和骨膜内 变应性真菌性鼻鼻窦炎 无真菌侵犯 侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 急性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 鼻窦腔内外真菌侵犯粘膜和骨膜 慢性侵袭型真菌性鼻鼻窦 及周围组织结构,真菌球 组织病理学表现：肉眼呈硬的，砂粒样，易碎的

2、团块样物，色泽。为棕褐色，黑色多见。显微镜下见大量紧紧包裹的真菌菌丝，背景下无明显炎症细胞浸润。图 临床表现：无特异性临床表现，似慢性鼻-鼻窦炎；依出现频率从高到低排列为：鼻充血，鼻阻塞，流涕，涕血，恶臭，眼部症状，面部疼痛，压迫感，或头痛。 体征：单侧面部水肿，颊部触痛和眼部体征。 鼻窦CT：窦腔内高密度钙化斑 图 治疗：手术治疗为主：鼻内镜下充分开放受累的鼻窦彻底清除窦内霉菌团块，改善窦腔通气。,变应性真菌性鼻窦炎 组织病理学表现：变应性粘蛋白中有真菌存在，粘液中以嗜酸性粒细胞为主，上皮下组织无真菌侵袭。 临床表现：复发性鼻息肉 及多次手术史，哮喘病史。早期表现轻微过敏症状，息肉，至大块膨

3、胀性病变，并可扩展到眼眶和颅内产生相关并发症。 体征：金黄色花生酱样粘液。 免疫学检查：血清总IgE增高，真菌特异性IgE增高，对真菌抗原的速发型皮肤过敏反应。 鼻窦CT：较均匀的毛玻璃状或极不规则线状密度增高影，有星状分布的钙化点。 治疗：手术治疗是基础，但仅此还不够，还需长期综合治疗。,临床表现、诊断、治疗,FRS先单窦起病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦。进一步发展累及多窦。其临床表现视不同临床类型和严重程度而异。 鼻窦CT是重要诊断参考。 最终诊断依据病理。 首选手术治疗，配合抗真菌等药物治疗和其他治疗,鼻及鼻窦囊肿,鼻前庭囊肿 指位于鼻前庭底部皮肤下、梨状孔的前外方、上颌

4、骨牙槽突浅面软组织内的囊性肿块。 一侧鼻前庭、鼻翼附着处隆起，质地柔软富于弹性，或乒乓球感，一般无明显触痛，若合病感染则有触痛。影像学检查。 手术治疗,鼻窦黏液囊肿,黏液囊肿最为常见，国内多发生于筛窦，其次为额窦，上颌窦较少，原发于蝶窦者极少。 多见于青年及中年，多为单侧，囊肿增大时可累及其它窦。 病因： 1 鼻窦自然开口完全堵塞，窦内分泌物滁留，逐渐形成黏液囊肿。 2 鼻窦粘膜的炎性病变也可能变态反应，至粘膜水肿产生大量渗出液,鼻窦粘液囊肿临床表现,黏液囊肿增长缓慢，早期可无任何症状，若鼻窦骨壁有破坏，则发展迅速，视其扩展方向不同而出现相应的临床表现，若囊肿感染则成为脓囊肿，且有骨质破坏，则

5、更易引起严重并发症。,临床表现,眼部症状： 囊肿侵入眼眶后，可致眼球移位、流泪、复视、头痛、眼痛等。 额窦、筛窦囊肿多使眼球向前、向外下方推移，压迫眶上孔，可致眉弓麻木感。 后组筛窦及碟窦侧壁接近视神经孔和眶上裂，囊肿压迫可致眼球向前突出，并可压迫眶尖而致失明，眼肌麻痹、眼部感觉障碍和疼痛等症状，称之为眶尖综合征。,临床表现,面部症状： 囊肿增大可致眶顶（额窦）、内眦（筛窦）或面颊（上颌窦）等处膨隆。扪诊可触及表面光滑无肿块，似按乒乓球或破蛋壳之感觉。如骨质已破坏，则可扪及缺损的骨质边缘并可扪及肿物甚软而有弹性波动感。 额窦黏液囊肿因破坏额窦后壁，硬脑膜暴露，可扪及同心脏跳动频率一致的搏动感。

6、,临床表现,鼻部症状：鼻塞、嗅觉减退、自发间隙性清亮鼻溢：囊肿亦可多次自行溃破、反复间歇鼻漏。 鼻腔检查：筛窦囊肿中鼻道或筛泡向下膨隆，额窦囊肿可致鼻顶部膨隆，蝶窦囊肿嗅沟饱满，上颌窦囊肿鼻腔外侧壁向内膨隆，硬腭下塌。,诊断与治疗,诊断 临床表现 影像学检查 局部隆起处穿刺 治疗 手术是唯一的治疗方法。治疗原则是建立囊肿与鼻腔永久性通道，以利引流，防止复发。,鼻窦浆液囊肿,多发生于上颌窦。由于炎症或变态反应，由毛细血管渗出的浆液流入粘膜下层稀疏的结缔组织内，膨胀形成。生长极慢，可跟随终身。长大到一定程度可自然破裂。常无症状，多在鼻窦影像学检查时无意发现。一般不主张手术。,上颌窦牙源性囊肿,凡上

7、颌窦内由牙齿发育障碍或病变所形成的囊肿称为牙源性囊肿。包括含牙囊肿和根尖囊肿。 临床表现：囊肿体积小时无症状，当囊肿长打时即产生面颊部隆起、鼻塞、眼球向上移位及视力障碍。 治疗：手术，同时治疗病牙。,鼻腔鼻窦恶性肿瘤 Malignant tumors of nose and sinuses,概况,1、原发多见，远处转移而来者少。 2、癌（80%）多于肉瘤（20%） 3、位置隐蔽，早期症状少，不易确诊。 4、与眼眶颅脑毗邻，晚期难以判断原发部位。 5、症状随肿瘤原发部位和累及范围而异。,概况,6、发病年龄 癌 ：40-60岁 肉瘤：较年轻 7、发病部位 鼻腔：外侧壁鼻中隔 鼻窦：上颌窦 筛窦 额

8、窦 蝶窦 8、预后差,概况,9、治疗原则: 根据肿瘤性质、部位、大小及患者全身情况采用综合疗法 放疗敏感 单独放疗或手术 + 放疗 放疗不敏感 广泛手术切除，放疗 肿瘤小 手术切除 + 一期整形修复 肿瘤大 手术一年后整形,病因,长期慢性炎症刺激 接触致癌物质 良性肿瘤恶变 放射性物质 外伤,病理,以上皮源性癌肿为主：癌肉瘤 1、癌以鳞状细胞癌居多，未分化癌和鳞状细胞癌占80%以上，其次为腺癌。 2、肉瘤以恶性淋巴瘤居多，大于60%,鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床表现,1鼻部 鼻塞：初为单侧间歇性、进行性鼻塞 后为持续性鼻塞，可出现双侧鼻塞 鼻腔底部：早期出现 鼻腔上部、鼻窦：晚期出现 鼻出血或流血性分

9、泌物 成人一侧鼻腔分泌物带血、有特殊臭味 嗅觉减退或丧失,2、口腔颌面 上唇上列牙麻木： 眶下神经受累 牙痛 ： 上齿槽神经或牙槽 张口困难 侵犯翼腭窝、颞下窝、颞窝翼内外肌、咬肌、颞肌下颌关节运动受限 面颊膨隆、腭部肿块,3、眼： 流泪鼻泪管阻塞 复视、突眼眼球受压、眼肌瘫痪 视力下降眶尖受侵犯 4、神经、颅脑：头痛 5、耳：耳鸣、耳聋 6、颈部、全身症状：颈淋巴结肿大、 恶病质,诊断,1、病史的综合分析：重视、警惕 40岁 单侧进行性鼻塞、血涕 2、前、后鼻镜检查 3、鼻腔、鼻窦内窥镜检查 4、病理活检、细胞涂片：确诊依据 5、影像学：X线片、 CT、MRI 6、手术探查：术中冰冻切片,治

10、疗 综合疗法,放射治疗 手术治疗 化学治疗 预后 差，上颌窦癌5年生存率仅30%40% 关键：早期发现、诊断,上颌窦恶性肿瘤,恶性平面（Ohngren）： 下颌角至同侧内眦所作的假想平面。将上颌窦腔分为前下和后上两部分。 再通过瞳孔中心作一的假想的垂直平面，与恶性平面一起将上颌窦腔分为前下内、前下外、后上内、后上外四部分。,前下内：早期出现牙的症状 预后较好 前下外 后上内：症状出现晚，易早期侵入眼眶、 颅腔 预后最差 后上外：易侵入眼眶、颧部 预后较差,上颌窦恶性肿瘤发展方向,1、破坏眶底，使眼球移位，产生复视 2、向面部扩展，面颊部隆起 3、从内侧壁进入鼻腔 4、破坏牙槽突或硬腭，进入口腔

11、 5、向后侵入翼腭窝,上颌窦恶性肿瘤临床表现,1、单侧脓血涕 2、单侧面颊部痛或麻木感 3、单侧进行性鼻塞 4、单侧上列磨牙疼痛或松动,上颌窦恶性肿瘤临床表现,晚期破坏窦壁，向邻近组织扩展 1、面颊部隆起 2、眼部症状 3、硬腭隆起 4、张口困难 5、颅底受累 6、颈淋巴结转移,诊断,影像学检查,诊断,影像学检查,诊断,细胞学检查 手术探查,鼻中隔偏曲,定义,鼻中隔向一侧或俩侧偏曲 局部有突起 鼻腔功能障碍 症状,病因,外伤 发育异常 高拱硬腭 遗传因素 压迫因素,鼻中隔偏曲部位,鼻中隔偏曲类型,临床表现,鼻塞 鼻出血 头痛 机械性压迫 气流刺激 鼻窦口阻塞 邻近器官症状 鼻分泌物增多、嗅觉障

12、碍、鼻窦炎 头昏、咽痛、耳鸣和重听,鉴别诊断,鼻中隔粘膜肥厚 鼻中隔血肿或脓肿 鼻中隔梅毒瘤,治疗,具有明显症状的鼻中隔偏曲， 手术矫正是唯一的治疗方法。 手术方法 鼻中隔粘膜下切除术 鼻中隔鼻成型术,并发症,鼻中隔血肿 鼻中隔脓肿 鼻梁塌陷 鼻中隔穿孔,思考题,1. 鼻中隔脓肿最常见的病因是 A. 鼻前庭疖 B. 鼻旁窦炎 C. 流感 D. 猩红热 E. 鼻中隔血肿继发感染 2. 诊断鼻中隔脓肿最有价值的方法是 A. 前鼻镜检查 B. 病史 C. 鼻中隔局部穿刺 D. X线拍片 E. CT检查,3. 儿童鼻中隔严重偏曲引起剧烈头痛宜采用的治疗方法是 A. 鼻中隔矫正术 B. 鼻中隔黏膜下切除

13、术 C. 鼻中隔切除术 D. 偏曲侧下鼻甲部份切除术 E. 0.5%麻黄素滴鼻 4. 梅毒引起的鼻中隔穿孔多位于 A. Little区 B. 鼻中隔前上部 C. 鼻中隔前下部 D. 鼻中隔骨部 E.鼻中隔软骨部,5. 患者呼吸时发生吹哨声应考虑患者有 A慢性鼻炎 B. 鼻中隔血肿 C鼻中隔前段小穿孔 D鼻中隔大穿孔 E鼻中隔后段小穿孔 6. 单纯性鼻中隔偏曲最常见的病因是 A. 鼻中隔外伤 B. 鼻 肿瘤压迫 C. 异物压迫 D. 腺样体肥大 E. 鼻中隔之骨和软骨发育部均衡,7. 引起鼻中隔偏曲的原因是 A. 鼻外伤 B. 骨与软骨的发育不均衡 C. 增殖体肥大 D. 肿瘤或异物的推压 E.

14、 慢性鼻炎 8. 鼻中隔偏曲引起头痛的原因是 A. 阻塞鼻旁窦开口，妨碍鼻旁窦通气塞引流，引起阻塞性头痛 B. 真空性头痛 C. 鼻中隔偏曲部位压迫血管性头痛 D. 鼻中隔偏曲部位压迫神经引起人神经性头痛 E. 高位鼻中隔偏曲，嵴突或矩状突压迫鼻甲黏膜引起反射性头痛,鼻出血 epistaxis,鼻出血是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一；鼻出血属于急症，应在最短时间内确定其出血部位，估计其出血量，判断其出血原因，以便及时作出有效治疗。,颈内动脉 眼动脉分支 筛前动脉 鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部 筛后动脉 鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部 颈外动脉 1 、面动脉

15、分支 上唇动脉 鼻中隔支 鼻中隔的前下部 2 、上颌内动脉分支 蝶腭动脉 外侧支 鼻腔外侧壁后、下、底部 内侧支（鼻腭、鼻后中隔）鼻中隔的后、下部 腭大动脉 鼻中隔的前下部 眶下动脉 鼻腔外侧壁前段,鼻腔内侧壁,鼻腔外侧壁,病因：血管、血小板、凝血因子,局部病因： .外伤（机械、手术、气压性） .鼻腔和鼻窦炎症 .肿瘤（良性或恶性肿瘤） .鼻中隔病变：偏曲、糜烂溃疡 .鼻腔异物 气候因素,全身病因： 血管压力及张力、凝血功能,.急性发热性传染病（毛细血管破裂） .心血管疾病（血管硬化、压力升高） .血液病（凝血机制、血小板质、量） .营养障碍或维生素缺乏 （降低毛细血管脆性通透性、凝血过程）,

16、全身病因：,.肝、肾等慢性疾病和风湿热等 （凝血障碍、血管损伤） .中毒（化学品及药物破坏造血系统） .遗传性出血性毛细血管扩张症（家族史） .内分泌失调 （女性，毛细血管脆性）,鼻出血的诊断, . 确定出血部位：哪侧鼻腔、先后 儿童、青少年：鼻中隔前下方易出血区（利特尔动脉丛、克氏静脉丛） 中老年：鼻腔后段动脉或鼻-鼻咽静脉丛 . 估计出血总量 有无休克 . 判断出血原因,治疗,一般处理： .安慰病人，使之镇静 .先处理休克 .注意呼吸道通畅 血液勿咽下呕吐,治疗,局部处理：明确出血部位和止血 压、捏鼻翼 冷敷前额、后颈 放置麻黄碱、肾上腺素棉片 鼻内镜检查,止血方法： 1.烧灼法：有明确出

17、血点、反复小量出血 （化学、电灼、射频、激光） 2. 填塞法：出血较剧、渗血面较大、部位不明 鼻腔可吸收性材料填塞： 不用取出 鼻腔（纱条）填塞：较常用 凡士林油纱条、碘仿纱条、高分子止血棉 后鼻孔填塞： 鼻腔后部出血鼻腔填塞未能止血者,前鼻孔填塞,后鼻孔填塞,止血方法：,对严重出血者、填塞法无效时采用 3.血管结扎法： 颈外动脉结扎、上颌动脉结扎、上唇动脉结扎、筛前动脉结扎、蝶腭动脉结扎。 4.血管栓塞法： 数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE）技术 准确、快速、安全可靠 费用高、并发症,全身治疗 . 酌情使用镇静剂。 . 使用止血剂。 . 使用维生素（Vit C、K、P） . 注意心、肺、脑功能。 . 纠正贫血和休克。,其他治疗： 硬化治疗、鼻中隔粘膜划痕 或粘骨膜下剥离术、皮片成型术。,谢谢大家,