医科大学精品课件：心血管病循证医学.ppt

1、循证医学在心血管临床中的应用及科研设计,郑州大学第二附属医院心内科 汤建民,1,一个极少被人关注的重要问题,医学实践知识的主要范围 谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？,从科学研究到循证医学,哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命

2、E用于预防肺癌,在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？,A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.” 一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要 成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”,图181 影响治疗后疾病转归的因素,随机对照试验 评估医学干预措施的金标准,随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment） 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分

3、析（intention to treat analysis） 适当的样本量,布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91) 英国著名医学统计学家 流行病学家 世界第一个随机对照临床试验的设计者,现代流行病学-应用性研究的方法论,从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域： 评估医学干预措施的效果 研究疾病病因和治疗的副作用 评估诊断方法和诠释诊断结果 预测疾病的预后和转归,随机对照临床试验的发展和应用 Randomized Controlled Clinical T

4、rials,1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学科 1970年代 已完成大量随机临床试验,阿奇 . 考科伦 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的

5、研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学 临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页,延误有效干预措施使用的典型实例A,表181 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代 6 2540 1 无推荐/试用 80年代中 12 6125

6、1 无推荐/试用 80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐 90年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估 有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上,“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。 Bernard,心血管病循证医学与临床实践,

7、遵循科学证据的临床医学 1979年Archic Cochrane提出系统评价随机对照临床试验为临床治疗提供可靠依据这一循证医学的核心思想,循证医学 Evidence Based Medicine（EBM),1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字 1995年由被称为循证医学之父的David L. Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法,“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。”,Straus SE, Richa

8、rdson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2005 Elsevier,传统医学和循证医学不同,循证医学 以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法） 对多种治疗选择进行分析比较 病人参与治疗的选择 传统医学 以理论推导和个人经验为依据 病人不参与治疗的选择,循证医学产生背景 一、临床科研方法学兴起,临床决策应以临床的宏观依据为证据,随机对照试验（Randomized controlled trial RCT）

9、得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同,有些理论上应该有效的 疗法被临床试验证实无效,有些认为无效或疗效不肯定 的方法被临床试验证实有效,二、临床经济学的发展,医疗费用的增长,医疗保险业的兴起,医院,为患者提供有效、合理、价廉的诊治措施,三、制药业的发展,临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同一种作用机制的药物使临床医生面临困惑的选择，而药理学不能帮助解决这个问题,依靠临床试验来帮助选择药物,四、临床证据的出现,大样本的RCT和Meta分析 的结果，让临床医生不得不承认,正确的临床客观证据才是“金标准”,循证医学的目的是更好地解决临床问题,发病与危险因素认识与预防疾病 疾病的

10、早期诊断提高诊断的准确性 疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施 疾病预后的判断改善预后，提高生存质量 合理用药和促进卫生管理及决策科学化,氟卡尼（Flecainide）和CAST试验,氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批准应用 在Ic类药中抗室性心律失常效果最好 心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial ,CAST)研究 短期结果：氟卡尼可以抑制80室早、90室速 长期随访结果：在随访治疗的18月中，服氟卡尼的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而

11、无益。,以循证医学指导心血管病临床实践,5A,临床情景举例：,一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?,评价患者( Assess),提出临床问题( Ask),临床问题的组成PICO,稳定性心绞痛 病人,经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI）,最佳 药物治疗 （OMT）,减少 患者的死亡 或 心肌梗死发生,收集证据(Acquire),与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等 查阅期刊、电子光盘检索 电子数据库,随机对照临床试验（Randomized Controlled

12、Trial, RCT) 高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石 荟萃分析 (Meta-Analysis) 在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析 系统综述(Systemic Review） 系统全面地收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳、最新的资料,有关网址,PubMed Clinical Queries http:/www.pubmed.gov Cochrane Central Register of Controlled Tri

13、als (CENTRAL) http:/www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp Systematic Reviews Cochrane Library http:/www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp BMJs Clinical Evidence http:/www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp Guidelines Collections NeLH Guidelines Finder http:/www.nelh.nhs.uk Professional Bodies, such as ACEP www.acep.or

14、g National Guidelines Clearinghouse http:/www.guideline.gov,Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,Central Register of Controlled trial,PubMed General Search / Other Database,快速收集证据的步骤,注意：现在你可能会检索到质量低的研究,COURAGE试验 (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluati

15、on ),临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?,专家推荐COURAGE试验 DARE（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness） CENTRAL (Central Register of Controlled trial),收集证据(Acquire)结果：,COURAGE 试验 (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ),该试验选取了来自美国和加拿大共2287例患者 2

16、287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和阻滞剂。 所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到6085mg。 抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。 在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。 随访2.57年，随访的中位数时间4.6年。 5年随访快结束时，两组中超过70的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状。,Am J Cardiol. 2007 Jan 15;99(2):208-12.N Eng J 2007, 3,在稳定型冠心病患者接收了最

17、佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。,COURAGE试验结论：,确定证据是否无偏的或无误的 结果是不是真实? 结果是什么? 这些结果能否应用于我的病人?,评阅证据(Appraise),COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？ 是， COURAGE试验两组病人的基线均衡,1. 随机分配 （Randomized),2. 确立追踪(Ascertainment),估计及分析疗效是否包括了大部分病人？ COURAGE试验随访结束时，药物治疗组和PCI组各有97和107人失访（P=0.51),3. 測量(Measurements),病人及医生是否都不知道

18、治疗组别 (盲法)？ 测量方法是否客观及标准化 ？ COURAGE试验：有独立的数据和安全监测小组；试验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统计分析，实行盲法; 终点判断标准化,真实效应 (Real Effect ) 意向治疗分析( Intention-To-Treat, ITT ),COURAGE试验： 如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？（是） 一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最初分组的组别）,原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分

19、析,？COURAGE试验中，药物治疗组和PCI组最终做搭桥手术的例数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？,证据水平,C类，包括专家共识、病例研究或治疗规 范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）,(modified from NHMRC),推荐级别,COURAGE的证据级别如何 ？,结果应用于病人（Apply）,我的病人是否与之相同？ 年龄 （COURAGE试验中病人年龄比自己病人大还是小）？ 同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物 依从性：是否会由于其他存在的原因使我的病人不可能依从此方案？ 其他相关因素 ？,以循证医学为基础的 临床实践指南 (Evidence-based Clin

20、ical Practice Guideline),临床实践指南证据来源,最新多中心RCT文章 以RCT为基础的系统综述 设计很好的非RCT文章 纳入专家意见,并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述,2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2007年3月公布的中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南 2006 欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南,临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?,实用性： 参考国外现有的实践指南时，要注意其质量高低，要判断其真实性、可靠性、合理性，不可一味“洋为中用”，要结合中国实际情况，如需要考虑政府政策、医疗保险政策、病人

21、接受能力、医疗机构条件等,从证据到临床决策,原 始 研 究（RCT）,系统综述/Meta分析,实践指南,临床决策,医师临床经验,病人的需要,病人有否不能使用指南的理由,RCT循证医学 系统综述循证医学 meta-分析循证医学,如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施！,循证医学：应用研究结果来帮助病人,从百年胆固醇故事 到他汀的循证历程,LDL-C在ASCVD发展过程中起核心作用,LDL-C,CRP=C反应蛋白； LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇,1. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372. 2. Ross R. N Engl J

22、Med. 1999;340:115-126.,*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建,短暂性脑缺血发作 缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病：包括踝肱指数0.90,颈动脉斑块狭窄50% 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤,早期一级预防试验：19601990,-9,-47,-9,-20,-14,-23,-8.5,-19,-11,-34,-50,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,%+,Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.,* 治疗

23、组和对照组的变化净差 (P 值指事件).,TC *,CHD 事件 *,N=入选病例数.,WHO: 安妥明 N=15,745, P0.05,Oslo: 饮食/戒烟 N=1,232, P=0.02,Upjohn: 降胆宁 N=2,278, P0.02,LRC-CPPT: 消胆胺 N=3,806, P0.05,HHS: 吉非罗齐 N=4,081, P0.02,早期二级预防试验（19601990）,Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.,N=入选人数; ns=无显著性差异.,TC *,CHD 事件 *,CDP: 烟酸 (n=1,119) N=8

24、,341, P=ns,CDP: 安妥明 (n=1,103) N=8,341, P=ns,Stockholm: 安妥明 + 烟酸 N=555, P=ns,POSCH: 回肠部分分流术 N=838, P0.001,%+,* 治疗组和对照组的变化净差 (P 值指事件).,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-16

25、22,19941998主要他汀类研究,CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/l,LIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/l,WOSCOPS n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l,冠心病 + 高胆胆固醇水平,冠心病 + 正常胆胆固醇水平,无冠心病 + 高胆胆固醇水平,AFCAPS /TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病 + 一般胆固醇水平 + 低HDL胆胆固醇水平,%,*,*,*可信限未报告 95% CI, 14%-41%. 95% CI, 16%-37%. 95% CI, 12%-3

26、1%.,Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.,降低 LDL-C对冠心病事件 和总死亡率的影响,非致死性/ 致死性 冠心病,心血管疾病 死亡率,他汀的多效性,独特的稳定斑块作用 抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂 对中心脂质的消耗和稳定作用 抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓 形成作用 抑制血小板聚集和沉积 降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1,恢复内皮功能 改善内皮依赖血管扩张 改善血管反应,减少炎症反应,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程

27、,“他汀是一类神奇的药物,其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病,对冠心病患者须予充分应用”,在冠心病防治史上具有里程碑意义 的项大规模临床试验(4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、AFCAPS/TexCAPS)均有下列突出的特征： 应用他汀类降脂药物。 追踪观察时间长。 治疗后血浆TC和LDL-C降低明显。 冠心病死亡率和致残率显著下降。 未见自杀、暴力、恶性肿瘤等 非冠心病死亡率上升。,系统分析30年(1966-1996)间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果: 共计6个临床试验，涉及万余名受试者。 （Arterioscler Thromb Vasc Bi

28、ol 1999；19：187）,依降脂治疗方法分7大类干预组： 1.他汀类药物组（13个试验） 2.烟酸类药物组（2个试验） 3.贝特类药物组（12个试验） 4.胆酸鳌合剂类药物组（8个试验） 5.n-3脂肪酸类药物组（3个试验） 6.激素类药物组（8个试验） 7.饮食控制治疗组（16个试验）,荟萃分析的结果 (）他汀类干预组中具有最大降胆固醇的效应（平均22.9%, 范围12.8%-32.0%） （）只有他汀类干预组冠心病死亡率明显降低 他汀类药物组冠心病死亡的相对危险比为0.69 非他汀类试验组，冠心病死亡的危险比为1.03 (）只有他汀类组能显著降低总死亡率。 他汀类药物组各种死亡原因危

29、险比为0.79(95% CI0.71-0.89)。 非他汀类组总死亡率的危险比为1.03（95%CI值0.86-1.25），二者相比较具有显著性差异（P=0.02）。 （）非冠心病原因死亡率在他汀类组不增加,他汀类药物降脂疗效对比,从 4S 到 ENHANCE 他汀重要研究的15年历程,2006 2012,JUPITER ENHANCE IMPROVE-IT2,HPS2,新的探索,4S: 他汀冠心病二级预防能够降低 死亡率和临床事件,4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Primary end point of trial was

30、total mortality. Secondary end point was first major coronary event defined as coronary death, nonfatal definite or probable myocardial infarction (MI), silent MI, or resuscitated cardiac arrest.,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,Simvastatin,Placebo,Proportio

31、n alive,Years since randomization,30% P=.0003,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,Proportion without major coronary event,Years since randomization,0.50,0.60,0.70,0.80,0.90,1.00,0,1,2,3,4,5,6,0,1,2,3,4,5,6,Simvastatin,Placebo,34% P=.00001,主要终点： 总死亡率,次要终点：主要冠脉事件,20,536 名高危患者,摘自 Heart Protection Study Collaborat

32、ive Group Lancet 2002;360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; HPS Group communication.,冠心病 7,414,糖尿病 2,912,其它血管疾病 3,168,1,981,1,070,3,991,治疗中的高血压患者 = 8,457,心脏保护研究 (HPS),HPS入选条件,具有冠心病死亡的高危险性: 心肌梗死或其他冠心病 非冠状动脉的阻塞性疾病 糖尿病 治疗中的高血压 年龄介于40-80岁 总胆固醇 3.5 mmol

33、/l (135mg/dl),与以前的临床研究不同，HPS 是一个同时包括一级及二级预防的大型的、长期的前瞻性研究,急性冠脉事件,4S3,4个月,没有 CAD病史,不稳定 CAD,3 个月,t=0,6个月,Randomization: 6 mo,一级预防,二级预防,心脏保护研究4,综观心脏保护研究(HPS),稳定 CAD,MIRACL,AFCAPS / TexCAPS/ WOSCOPS,Duration of follow-up: 15.0 years; 26.1 years; 35.4 years; 4 XXyears.,Randomization: 2496 h,CARE1/LIPID2,R

34、andomization: CARE - 320 mo LIPID - 336 mo,HPS的重要意义,拓宽了应积极进行降脂治疗的人群，支持将冠心病的二级预防从单纯针对冠心病患者扩展至心血管高危人群。 对高危人群，总胆固醇在3.5mmol/L以上即应给予积极降胆固醇治疗。,(The Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) 盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验,欧洲最大规模的、前瞻、随机 降压联合降脂治疗的终点研究,ASCOT研究中的治疗药物,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hyperten

35、s. 2001;19:1139-1147.,新的药物,标准治疗,降压部分,氨氯地平 培朵普利 多沙唑嗪 GITS,阿替洛尔 苄氟噻嗪钾 多沙唑嗪 GITS,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.,受试人群,入选标准 高血压: SBP 160 mm Hg 和/或 DBP 100 mm Hg (未治疗的) or SBP 140 mm Hg 和/或 DBP 90 mm Hg (已治疗的) 年龄40-79岁 3+ CVD 危险因素，包括： 吸烟 LVH 特定的心电图异常 2型糖尿病 外周

36、血管疾病 脑血管事件史,男性 年龄 55岁 微量白蛋白尿/蛋白尿 TC:HDL-C 之比 6 直系亲属早发CHD史,36%,主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死,HR = 0.64 (0.50-0.83),阿托伐他汀 10 mg 事件数目 100 安慰剂 事件数目 154,p=0.0005,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,次要终点：致死性和非致死性脑卒中,27%,HR = 0.73 (0.56-0.96),p=0.0236,

37、阿托伐他汀 10 mg 事件数目 89 安慰剂 事件数目 121,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,降脂防治冠心病的现状 要目标：降低LDL胆固醇,下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因： 动物试验 实验室研究 流行病学调查 高胆固醇血症相关基因研究 尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。,二级预防中降LDL-C治疗,益处: 降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和

38、中风 LDL-C目标值: 100 mg/dL 包括CHD 等危症 住院期间可考虑开始治疗(如果 LDL-C 100 mg/dL),首席研究者 Vasilios Athyros, MD1 合作研究者 A.A. Papageorgiou, MD3 B.R. Mercouris, MD4 V.V. Athyrou, BSc1 A.N. Symeonidis, MD4 E.C. Basayannis, MD2 D.S. Demitriadis, MD2 Prof. A.G. Kontopoulos, MD2 希腊萨洛尼卡Aristotelian 大学，Hippocration 医院 动脉硬化研究室1，

39、心脏科2 ，内科学系二部3 及 希腊家庭医生协会4,独立、前瞻、 随机、开放、 以治疗为目的，使用阿托伐他汀 进行冠心病二级预防的研究,GREACE 研究是一项不受任何制药公司资助的独立研究,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,开始入选 1998年1月,停止入选 1999年11月,研究结束 2001年12月,平均随访时间, 3 年,严格治疗 (n=800) 阿托伐他汀 10-80 mg/d 目标: LDL-C 100 mg/dL,常规治疗 (n=800),thyros VG et al. Curr Med Res Opin.

40、 2002;18:220-228, and data on file, VG Athyros.,研究设计,1600 名伴有冠心病的高胆固醇血症患者 (经过6周低脂饮食LDL-C 100mg/dL 2.59 mmol/L),血脂平均变化,*P0.0001, P=0.0028. Mean atorvastatin dose, 24 mg/d. thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,*,*,*,*,*,与基线相比的平均变化%,标准化治疗组: 95% 患者达到NCEP LDL-C目标 97% 达到 NCEP 非HDL-C目标 98%

41、在整个研究过程中坚持降脂治疗 常规治疗组: 3% 患者达到NCEP LDL-C目标 无患者达到NCEP 非HDL-C目标 14% 在整个研究过程中坚持降脂治疗,达到NCEP目标的情况,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,主要终点相对危险的降低,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,% 降低,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,降脂治疗当前策略,重点对象：高危人群 措施：积极

42、、有效降低LDL-C 目的： 预防心脑血管缺血事件 他汀类剂量宜偏大 Genest J, Pedersen TR. Prevention of cardiovascular ischemic events. High-risk and secondary prevention.Circulation, 2003;107:2059-2065,NCEP ATP III (2004年最新修订),中国人血脂异常防治指南 (2007年最新修订),中国成人血脂异常防治指南 (2007年最新修订),2011 ESC/EAS 血脂异常管理指南,2013 AHA/ACC 降低成人 ASCVD胆固醇治疗指南,强调

43、血脂异常的危险分层 强调LDL-C的治疗目标值-达标,淡化血脂异常的危险分层的概念 不设定LDL-C的治疗目标值 按不同的获益人群给以不同强度的治疗,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素 血脂水平 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 与冠心病相当的一些临床情况或疾病 缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病,吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-

44、C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史 （一级亲属男性发病时55岁 一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,2.3,(90),2.8,(110),3.4,(130),3.9,(150),4.4,(170),4.9,(190),5.4,(210),1.8,(70),1.4,(50),10年ASCVD风险（）,LDL-C mmol/L (mg/dL),5.7,6.2,2013 ACC/AHA : 四类他汀治疗获益人群,20 15 10 5 0,(220),(240),高 强 度 他 汀 治 疗,中低强 度他汀 治疗,JAMA . 2014,2013 ACC

45、/AHA指南 : 扩大血脂异常治疗人群,2013 ACC/AHA胆固醇指南 不设定LDL-C或非HDL-C目标值,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,为什么强调高危险人群防治策略？,对高危人群进行防治获益大。 费效比好。 受干预者依从性好。 在卫生资源有限的情况下，更是如此。,最主要目的是为了防治心脑血管疾病 进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标 对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平 必须坚持控制饮食和改善生活方式 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测,2007中国成人血脂异常防治指南,