骨质疏松症诊断与治疗课件.ppt

1、骨质疏松症诊断与治疗骨质疏松症诊断与治疗达州市中心医院临床药学室达州市中心医院临床药学室刘丛海刘丛海主要内容主要内容1 1、骨代谢的基础知识骨代谢的基础知识2 2、骨质疏松症的定义、骨质疏松症的定义3 3、骨质疏松症的危害、骨质疏松症的危害4 4、骨质疏松症的临床表现、骨质疏松症的临床表现5 5、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断6 6、骨质疏松症的防治、骨质疏松症的防治7 7、结合典型病例进行分析、结合典型病例进行分析8 8、小结、小结骨代谢的基础知识骨代谢的基础知识?骨的组成骨的组成1 1、有机质、有机质?细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞胞

2、骨基质（类骨质）骨基质（类骨质）:胶原及粘多糖胶原及粘多糖基质（糖蛋白、骨钙素等）基质（糖蛋白、骨钙素等）2、矿物质、矿物质:羟磷灰石羟磷灰石?成骨细胞（成骨细胞（Osteoblasts）?来自间充质干细胞来自间充质干细胞?位于骨表面位于骨表面产生类骨质产生类骨质?骨细胞（骨细胞（Osteocyte）?成骨细胞被类骨质成骨细胞被类骨质包围后成为骨细胞包围后成为骨细胞?调节骨骼对应激调节骨骼对应激和压力的反应和压力的反应破骨细胞（破骨细胞（Osteoclast）?来自造血干细胞来自造血干细胞多核细胞多核细胞功能是刺激骨吸收功能是刺激骨吸收破骨细胞分泌酸性物质及酶类，引破骨细胞分泌酸性物质及酶类，

3、引起骨吸收起骨吸收骨代谢相关的因素骨代谢相关的因素三种离子三种离子三个作用器官三个作用器官三种激素三种激素钙钙 磷磷 镁镁骨骨 肾肾 肠肠甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）降钙素降钙素(CT)1，25双羟维生素双羟维生素D1,25(OH)2vitD骨转换骨转换骨形成骨形成：成骨细胞：成骨细胞骨吸收：骨吸收：破骨细胞破骨细胞正常情况下偶联正常情况下偶联儿童青少年成长期：骨形成儿童青少年成长期：骨形成骨吸收骨吸收成年人稳定期：成年人稳定期：骨形成骨形成=骨吸收骨吸收老年人老化期：老年人老化期：骨形成骨形成 5 5年年)和老年性骨质疏松症患者和老年性骨质疏松症患者(年龄年龄6565岁岁)糖皮质激素

4、性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症肾性营养不良肾性营养不良甲状旁腺功能减低症甲状旁腺功能减低症难治性佝偻病难治性佝偻病资料来源资料来源:朱汉民骨化三醇在防治骨质疏松症领域的应用朱汉民骨化三醇在防治骨质疏松症领域的应用使用活性维生素使用活性维生素D3D3注意事项注意事项?严格控制钙摄入量严格控制钙摄入量,总量控制在总量控制在600-600-800mg/d800mg/d增加饮水量增加饮水量有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加有意识提高饮食钙的摄入，必要时再加用钙剂用钙剂避免与含普通维生素避免与含普通维生素 D D的药物使用的药物使用小剂量长期使用小剂量长期使用监测血钙、尿钙水平监测血钙、尿钙水平,以

5、便及时调整剂量以便及时调整剂量或停用或停用资料来源资料来源:林华林华 普通维生素普通维生素D D与活性维生素与活性维生素D3D3的差异的差异使用活性维生素使用活性维生素D3D3注意事项注意事项?维生素维生素D D连续长期使用后连续长期使用后,即使是治疗即使是治疗剂量剂量,也会出现明显的血钙升高也会出现明显的血钙升高,一般一般每每2 24 4周查血钙一次周查血钙一次,必要时每周测一必要时每周测一次次,亦可查尿钙亦可查尿钙,若若24h200mg24h200mg应减量应减量,若若300mg300mg应暂停药。应暂停药。药物干预措施药物干预措施-抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物?双磷酸盐类双磷酸盐类抑制破

6、骨细胞活性、降低抑制破骨细胞活性、降低骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药物之一。物之一。降钙素类降钙素类 抑制破骨细胞活性、减少破骨抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量细胞数量药物干预措施药物干预措施-抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物?选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERMsSERMs）只用于女性，选择性作用于雌激素的只用于女性，选择性作用于雌激素的靶器官，对某些组织表现为雌激素激靶器官，对某些组织表现为雌激素激动

7、剂，而对另一些组织则表达雌激素动剂，而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用。的拮抗作用。雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织病病双膦酸盐（双膦酸盐（BisphosphonateBisphosphonate)双磷酸盐的双磷酸盐的 作用特点作用特点：不仅能：不仅能 抑制破骨细抑制破骨细胞活性和骨吸收胞活性和骨吸收，而且能，而且能 增加骨量增加骨量，使丧，使丧失的骨组织恢复。失的骨组织恢复。适用：适用：原发性原发性OPOP和继发性和继发性OPOP（

8、高转换型）（高转换型）副作用：副作用：双磷酸盐在治疗中，伴有低的毒双磷酸盐在治疗中，伴有低的毒性，一般有轻度的性，一般有轻度的 胃肠道反应胃肠道反应。其中带氨。其中带氨基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应，基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻。有报道，如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻。有报道，阿伦膦酸钠的副反应达阿伦膦酸钠的副反应达 10%10%20%,20%,其中其中1/21/2在胃肠道，可引起在胃肠道，可引起食管炎食管炎、消化性溃疡、消化性溃疡。双双 膦膦 酸酸 盐盐羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠Etidronate依膦、邦得林依膦、邦得林?帕米膦酸钠帕米膦酸钠Pamidronat

9、e?阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠Alendronate进口进口福善美福善美(Fosamax)国产国产固邦固邦?埃本膦酸钠埃本膦酸钠Ibandronate?唑来膦酸钠唑来膦酸钠Zoledronate?阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠?Liberman等报告多中心、双盲、安等报告多中心、双盲、安慰剂对照研究慰剂对照研究,阿伦膦酸钠阿伦膦酸钠10mg，晨，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人质疏松病人:椎体骨密度椎体骨密度增加增加8.8%，股骨颈、大转子和全身骨密度股骨颈、大转子和全身骨密度分别分别增加增加5.9%、7.8%和和2.5%。骨折发生率骨折发生率降低降低48%。?少数病人

10、有少数病人有上消化道不适上消化道不适症状，症状，但出现食道炎的报道尚属罕见。但出现食道炎的报道尚属罕见。为避免此不良反应，为避免此不良反应，空腹服药时，空腹服药时，200毫升白水送服，且保持坐位或毫升白水送服，且保持坐位或站立位，站立位，忌采取卧位至少忌采取卧位至少30分钟，分钟，防止药物在食道停留而刺激粘膜。防止药物在食道停留而刺激粘膜。唑来膦酸钠唑来膦酸钠（密固达密固达?)密固达使用的注意事项密固达使用的注意事项1.1.使用前检查病人肾功能使用前检查病人肾功能,如病人肾功能异如病人肾功能异常常(肌酐清除率肌酐清除率35ml/min),35ml/min),不建议应用不建议应用?2.2.先行骨

11、质疏松基础治疗：基础补充钙剂先行骨质疏松基础治疗：基础补充钙剂100010001500 mg/d;1500 mg/d;维生素维生素 D 400D 4001200 1200 IU/dIU/d?3.3.滴注密固达前后建议水化：先静滴生理滴注密固达前后建议水化：先静滴生理盐水盐水100ml100ml；然后静滴密固达；然后静滴密固达5mg(100ml)5mg(100ml)，静滴时间静滴时间15-30min;15-30min;再，静滴生理盐水再，静滴生理盐水100ml100ml?5.唑来膦酸5mg 给药后一过性症状，发发热、肌痛、流感样症状、骨痛及关节痛，热、肌痛、流感样症状、骨痛及关节痛，?多在发生后

12、3天内缓解，可对症治疗。4.4.病人如有发热症状，可应用非甾体类消病人如有发热症状，可应用非甾体类消炎镇痛药，如：消炎痛栓肛入炎镇痛药，如：消炎痛栓肛入雌雌?激激素素雌三醇和雌酮雌三醇和雌酮抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和骨折的发生率。骨量的丢失和骨折的发生率。适应症：适应症：1.1.绝经后绝经后OPOP2.2.围绝经期骨量减少围绝经期骨量减少3.3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反育不全，反复发生闭经，人工绝经复发生闭经，人工绝经4.4.老年妇女老年妇女降钙素降钙素(Calcitonin CT)(C

13、alcitonin CT)?CT短时作用短时作用?抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性CT长期作用长期作用抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制骨吸收抑制骨吸收，降低骨转换降低骨转换。?降钙素临床应用适应症降钙素临床应用适应症?骨痛（尤其骨折急性期）骨痛（尤其骨折急性期）骨质疏松者增加骨密度骨质疏松者增加骨密度,降低骨降低骨折危险性折危险性高钙血症高钙血症肿瘤骨转移肿瘤骨转移降钙素降钙素(Calcitonin CT)(Calcitonin CT)临床常用的有：临床常用的有：鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素(密盖息密盖息)鼻喷剂型鼻喷剂型鳗鱼降钙素衍生物鳗鱼降钙素衍生物(益盖宁、益盖宁、依

14、降钙素依降钙素)选择性雌激素受体调节剂（SERM）?S 选择性选择性E 雌激素雌激素R 受体受体M 调节剂调节剂不是雌激素，也不是孕激素，也不不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素是其他激素与雌激素受体结合与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用在某些组织中阻断雌激素的作用他莫昔芬他莫昔芬?第一代第一代SERMSSERMS广泛治疗雌激素受广泛治疗雌激素受体阳性的乳房癌中发现其有轻度体阳性的乳房癌中发现其有轻度的保护绝经后妇女骨骼的作用。的保护绝经后妇女骨骼的作用。骨质疏松症防治方案选择骨质疏松症防治方案选择脆性骨折脆性骨折骨密度骨密度脆

15、性因素脆性因素治疗决策治疗决策有有基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗骨质疏松骨质疏松T值值-2.5有有骨量减少骨量减少-2.5 T值值-1.0无无基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗基础治疗基础治疗无无继发性骨质疏松的治疗原则继发性骨质疏松的治疗原则?原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的原发病治疗：积极寻找骨质疏松症的病因，及时对原发病进行治疗病因，及时对原发病进行治疗?一般措施：均衡膳食、健康生活方式一般措施：均衡膳食、健康生活方式等等?基础治疗：适当补充钙剂、维生素基础治疗：适当补充钙剂、维生素 D D或其活性代谢物等或其活性代谢物等药物治疗：必要时给予有效的骨吸收药

16、物治疗：必要时给予有效的骨吸收抑制剂治疗抑制剂治疗?1、骨代谢的基础知识、骨代谢的基础知识2、骨质疏松症的定义、骨质疏松症的定义3、骨质疏松症的危害、骨质疏松症的危害4、骨质疏松症的临床表现、骨质疏松症的临床表现5、骨质疏松症的诊断与鉴别诊、骨质疏松症的诊断与鉴别诊断断6、骨质疏松症的防治、骨质疏松症的防治7、结合典型病例进行分析结合典型病例进行分析8、小结、小结病例资料病例资料?女，女，5656岁，岁，3 3年来乏力，四肢疼痛，年来乏力，四肢疼痛，偶有腿抽筋，身高下降偶有腿抽筋，身高下降1-2cm1-2cm。否。否认骨折史。近认骨折史。近2 2年坚持服用钙片。年坚持服用钙片。胸腰椎胸腰椎X

17、X线片示骨质疏松，未见骨线片示骨质疏松，未见骨折。折。既往史：慢性胃炎既往史：慢性胃炎2020余年，平时食余年，平时食欲不佳。欲不佳。G2P1G2P1。3838岁绝经。岁绝经。家族家族史：母亲史：母亲6868岁股骨颈骨折。岁股骨颈骨折。查体：消瘦，查体：消瘦，BMI 17.5BMI 17.5，步入病房，步入病房，心肺腹无异常，脊柱无畸形，棘突心肺腹无异常，脊柱无畸形，棘突无压痛及叩击痛。无压痛及叩击痛。双能X线检查?骨密度检测情况如下：L2-4股骨颈股骨颈大粗隆大粗隆全全 髋髋T值-2.9-1.6-1.6-1.3生化检查生化检查?血钙血钙2.21 mmol/L（2.12-2.70），），血磷血

18、磷1.25mmol/L（0.72-1.34），），ALP 83U/L(27107 U/L)，PTH 45.2 pg/ml（7-53pg/ml），），24小时尿钙小时尿钙 2.7mmol，24小时尿磷小时尿磷12.1mmol。肝肾功能正常肝肾功能正常患者病史特点患者病史特点?骨质疏松，无骨折，早绝经，有骨质疏松，无骨折，早绝经，有骨质疏松骨折家族史，生化指标正骨质疏松骨折家族史，生化指标正常，因此诊断为常，因此诊断为原发性骨质疏松原发性骨质疏松症症。骨质疏松危险因素评估?黄种人相对容易得骨质疏松黄种人相对容易得骨质疏松绝经，且绝经年龄非常早，绝经，且绝经年龄非常早，3838岁岁就已绝经就已绝经母

19、亲在母亲在6868岁时出现过股骨颈骨岁时出现过股骨颈骨折折，家族史，家族史有慢性胃炎病史，可能会影响钙有慢性胃炎病史，可能会影响钙和维生素和维生素D D的吸收的吸收。患者治疗方案选择患者治疗方案选择?针对骨质疏松症人群，需根据患针对骨质疏松症人群，需根据患者是否有脆性骨折、骨密度以及者是否有脆性骨折、骨密度以及是否存在骨质疏松骨折的危险因是否存在骨质疏松骨折的危险因素来决定对患者需要采取的治疗素来决定对患者需要采取的治疗措施，选择基础治疗还是药物治措施，选择基础治疗还是药物治疗。见下表：疗。见下表：脆性骨折脆性骨折有有无无骨密度骨密度脆性因素脆性因素治疗决策治疗决策基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗骨质疏松骨质疏松T值值-2.5有有骨量减少骨量减少-2.5 T值值-1.0无无基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗基础治疗基础治疗小结小结1、应加强对骨质疏松的认识、应加强对骨质疏松的认识2、合理进行骨质疏松干预、合理进行骨质疏松干预3、防治骨质疏松症的治疗误区、防治骨质疏松症的治疗误区2019.3.23