医科大学精品课件：肝炎 (2).ppt

1、病毒性肝炎 Viral Hepatitis,谢冬英 xdy-gz 中山大学附属第三医院,2014.09,概 述,引起肝损害的常见原因 病毒性肝炎的定义： 由肝炎病毒（嗜肝病毒）引起的肝功能损害。 肝损害常见征象： 乏力、消化道症状、尿黄及身目黄染、肝脾肿大、腹水、肝功能异常等。,几个重要的中英对照,甲型肝炎 Hepatitis A 乙型肝炎 Hepatitis B 丙型肝炎 Hepatitis C 丁型肝炎 Hepatitis D 戊型肝炎 Hepatitis E 肝硬化 Liver cirrhosis 肝衰竭 Liver failure,病毒性肝炎:常见而重要的一组疾病,高度地区性：我国是肝

2、炎高度流行区 临床表现多样：从无症状至多器官衰竭 重型者病死率高 目前无特效治疗药物 乙型、 丙型肝炎可变成慢性，并可发展成慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌 已有有效疫苗预防乙型、甲型和戊型肝炎,病原学,已确定的肝炎病毒有五种： 甲、乙、丙、丁、戊型 （HAV 、HBV、HCV、HDV、HEV） HBV：DNA病毒 余均为RNA病毒,HAV(hepatitis A virus)：,RNA病毒 抵抗力较强 主要在肝细胞胞质内复制 通过胆汁从粪便中排出 无慢性带病毒状态,1个血清型，1个抗原抗体系统 抗-HAV IgM： 感染后6个月内检出 对临床诊断甲型肝炎有重要意义 抗-HAV IgG：保护性抗体 感

3、染后逐步升高 恢复期达高滴度并长期存在,HAV (Hepatitis A virus),HBV（hepatitis B virus),肝细胞内复制，血液和其他体液中可检出，主要经血传播。抵抗力很强。 2 个生物学标记：HBV DNA、 DNAP 3 种形态：Dane颗粒，小球型，核型 3 对抗原抗体系统 4 个开放读码框：S区、C区、P区、X区 8 个基因型：AH。我国以B、C型为主 10 个亚型：adw、adr、ayw、ayr为主,HBV颗粒的三种形态,HBV基因结构,HBV的三种形态（电镜下）,Dane颗粒,小球型,核状型,HBV 活动复制指标,HBV DNA HBV DNAP HBeAg

4、 HBcAg,三对抗原抗体系统：,1. HBsAg与抗-HBs 2. HBeAg与抗-HBe 3. HBcAg与抗-HBc 两个生物学标记： 1. HBV DNA 2. HBV DNAP,HBsAg与抗-HBs,HBsAg： HBV感染的间接指标 主要亚型：adr、adw、ayr、ayw 感染后12周出现 急性持续16周，可长达20周 慢性持续存在多年 抗-HBs： 保护性抗体 急性感染恢复期出现，持续时间长,HBeAg与抗-HBe,HBeAg： HBV活动复制指标之一 HBV DNA前C区变异时，HBeAg 不能表达， HBeAg 阴性，但HBV继续大量复制，HBV DNA仍然阳性。 抗-H

5、Be： HBeAg 阴转后出现，长期存在。,HBcAg与抗-HBc,HBcAg： HBV复制指标。意义与HBeAg相同。 抗-HBc： 抗-HBc IgM 急性感染滴度高 慢性感染滴度低 抗-HBc IgG 感染后持续阳性,HBV DNA： 游离型HBV DNA 整合型HBV DNA 是HBV感染最直接、特异、灵敏的指标 cccDNA(共价闭合环状DNA)：目前无药物能清除该结构，是HBV复制模板，乙肝复发的根源。 HBV DNA聚合酶： HBV复制指标之一,HCV (hepatitis C virus),球形颗粒 病毒容易变异 基因分型：16型。我国1b为主 病毒RNA容易降解 感染标志：H

6、CV RNA，抗-HCV 肝细胞HCV Ag 抗-HCV不是保护性抗体,HDV (hepatitis D virus),缺陷病毒，依赖HBV复制 与HBV同时感染(co-infection) 或重叠感染(super-infection) 感染标志： HDAg与抗-HD HDV RNA,HEV (hepatitis E virus),有流行株和散发株 猴类和猩猩易感 在肝细胞内复制，胆汁排出 一般无慢性。免疫显著低下者可变为慢性。 感染标志： 抗-HEV IgM、IgG：均可见于急性病人 结合临床有诊断价值。 血液中HEV RNA：提示现症感染 粪便中HEV：不作为常规诊断方法,流行病学,传染源

7、,患者 亚临床感染者 病毒携带者 甲型、戊型: 经粪便排出病毒 乙、丙、丁型: 经血液和体液排出病毒,传播途径,甲肝、戊肝传播途径,途 径：粪口途径为主 偶可见血液传播 传播方式：进食 密切接触 污染水源 可散发或流行 水源或食物污染可导致暴发流行,HAV、HEV,以血液和注射途径为主 血液、体液：输血和血制品、不洁注射、生活密切接触、性接触、血透、手术、针刺、共用剃刀或牙刷、器官移植等 母婴传播：在我国的乙肝传播中起重要作用。 宫内传播 围生期传播 （特别重要） 分娩后传播 其它途径,乙型肝炎、丁型肝炎传播途径,丙型肝炎传播途径,1995年前：以输血和血制品为主（职业献血） 目 前：共用注射

8、器（如静脉注射毒品）最重要 其 他：性接触、器官移植、血液透析、针刺,目前我国流行情况：,Hepatitis A: anti-HAV + 80.9% Hepatitis B: HBsAg + 7.18% Hepatitis C: anti-HCV + 3.2% Hepatitis D: anti-HDV + 1.15% Hepatitis E: anti-HEV + 17.2%,我国是各型肝炎高度流行区,免疫力,各型肝炎之间无交叉免疫，可重叠感染 最常见的重叠感染方式：HBV+其它肝炎病毒 HAV：抗-HAV IgG可维持终身 HBV：仅抗-HBs 具保护性 HCV：抗-HCV无明显保护性 H

9、DV：抗-HDV无保护性 HEV：抗-HEV持续时间短,流行特征,散发： 流行和暴发流行： 季节性： 地理分布：,发病机制,免疫应答介导病理损伤为主 适当的免疫应答可以清除病毒 免疫反应过强可导致肝细胞大量坏死 HBV感染者可出现免疫耐受状态 免疫明显低下者可HBV再激活,病理改变,大体病理不能区分五型肝炎 病变为弥漫性。慢性肝炎可形成结节 疾病的不同时期各种病理改变及严重程度不同,主要病理改变有： 1. 肝细胞变性、坏死和再生； 2. 炎症细胞浸润； 3. 细胞增殖； 4. 肝细胞内及毛细胆管细胞内瘀胆； 5. 汇管区改变及纤维化。,健康肝脏,肝纤维化,肝硬化,肝癌,病理生理 （1）,1.

10、黄疸 肝细胞性 2. 肝性脑病 见于重型肝炎和肝硬化 血氨及其他毒性物质潴积 氨基酸比例失衡 假性神经递质假说 诱发因素,病理生理 （2）,3. 出血 凝血因子合成减少 血小板质、量下降 DIC、合并血液病 4. 肝肾综合征 内毒素血症、有效血循环量减少等导致有效肾滤过下降,病理生理 （3）,5. 腹水 钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 淋巴液生成增多 6. 肝肺综合征 肺动-静脉分流 内毒素血症,临床表现,潜伏期,甲型 30 d ( 545 d ) 乙型 70 d ( 30180 d ) 丙型 50 d ( 15150 d ) 丁型 未确定 戊型 40 d ( 1070 d ),临床类型,急性肝

11、炎 急性黄疸型 急性无黄疸型 慢性肝炎 轻、中、重度、无症状携带者 瘀胆型肝炎 重型肝炎 急性、亚急性、慢加急性、慢性 肝硬化 静止期、活动期，代偿期、失代偿期,急性肝炎,急性黄疸型 急性无黄疸型 多见 急性黄疸型肝炎临床分三期： 黄疸前期 黄疸期 恢复期,急性肝炎,不同病原体引起的肝炎临床表现相似： 乙肝和丙肝临床相似 甲肝和戊肝临床相似,黄疸前期,症状明显 发热、畏寒等“上感”症状 乏力、消化道症状特别突出 尿黄如红茶 持续 57 d 容易误诊为上感、急性胃肠炎！,2. 黄疸期,消化道症状好转，热退 尿色加深如红茶样 皮肤、巩膜黄染出现 2周内达高峰 肝肿大、压痛及触痛，脾大 少数出现梗阻

12、性黄疸表现,3. 恢复期,症状减轻至消失 黄疸消退 肝脾回缩至正常 肝功能恢复 持续24个月，平均 1 个月,滴度,接触病毒后的月份,抗-HBe,0,1,2,3,4,5,6,12,24,黄疸,ALT,抗-HBc,抗-HBs,有症状的急性乙型肝炎,浓茶样尿,皮肤巩膜黄染,巩膜黄染,慢性肝炎,见于乙、丙、丁型肝炎 按病情严重程度分三度： 轻、中、重度,目前对慢性乙肝的分型：,HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阴性慢性乙型肝炎：约占1/3 特点： HBeAg 阴性，抗HBe阳性 HBV DNA阳性，HBV DNA前C区变异 难治性慢性乙肝,慢性肝炎轻度,症状轻； ALT反复升高， 无明显蛋白代谢

13、改变； 肝脾轻度肿大； 预后较好。,慢性肝炎中度,症状明显； 肝脾肿大； 慢性肝病体征：肝手掌、蜘蛛痣、肝病面容、胸前毛细血管扩张等； 肝功能持续异常，蛋白代谢改变； 可有肝外损害表现。,慢性肝炎重度,症状较重； 常有黄疸； 肝功能损害明显： ALT持续升高，大于正常10倍； 明显蛋白代谢异常 PT延长，PTA 40%60%。,肝病面容,肝掌征,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿性肝硬化 (死亡),接触乙肝病毒后的时间（月）,0,1,2,3,4,5,6,12,24,ALT,抗-HBs,抗-HBc

14、,抗-HBe,HBsAg,亚临床型乙型肝炎,滴度,接触病毒后的时间,滴度,ALT,抗-HBc,抗-HBe,症状,5,6,0,1,2,3,4,6,7,1,2,3,4,5,8,9,10,HBsAg,HBeAg,月,年,慢性乙型肝炎,慢性感染 (%),有症状的 感染 (%),感染时的年龄,出生,1 - 6 月,7 -12 月,1 - 4 年,年龄较大的 儿童以及成年人,0,20,40,60,80,100,100,80,60,40,20,0,不同年龄时感染HBV，结局不同,慢性感染,有症状的感染,重型肝炎,病理基础：广泛的肝细胞坏死。 临床分型：急性、亚急性、慢加急性、慢性 急 性：急性起病2周内出现

15、以II度以上肝性脑病 为特征的肝衰竭表现。 亚 急 性：急性起病15天26周出现肝衰竭表现 慢加急性：在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭 慢 性：在肝硬化基础上肝功能进行性减退所致 的以腹水或门脉高压、凝血障碍和肝性 脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 分 期：早、中、晚,肝衰竭的主要临床表现,1. 肝性脑病：神经精神症状、脑水肿、扑翼样震颤； 2. 肝脏迅速缩小； 3. 黄疸迅速加深达10倍正常值以上； 4. 中毒性鼓肠和腹水； 5. 出血或出血倾向，凝血酶原时间（PT）显著延长或凝血酶原活动度（PTA)40%；,6. 肝肾综合征：功能性肾衰竭，酸碱失衡，电解质紊乱； 7. 继发细菌和/或真菌

16、感染、发热; 8. 肝功能显著异常。,重型肝炎及肝衰竭的常见诱因,1. 病后未适当休息或治疗不及时 2. 细菌感染 3. 重叠其他肝炎病毒感染 4. 大量饮酒 5. 妊娠 6. 使用损肝药物 7. 手术 8. 免疫力显著下降：化疗、免疫抑制剂等,评价肝衰竭预后的主要实验指标,反映肝脏合成功能： 凝血酶原活动度（PTA） 血胆固醇 胆碱酯酶活性 反映肝细胞增生情况： AFP,瘀胆型肝炎,持续3周以上肝内梗阻性黄疸 容易误诊为肝外梗阻性黄疸,肝硬化,代偿期： 失代偿期： 门脉高压 脾功能亢进 腹水 低蛋白血症,静止期：无肝炎活动 活动期：有肝硬化基础，仍有肝炎活动表现。,肝硬化,男性乳房发育,腹壁

17、静脉曲张,特殊人群肝炎的临床表现,小儿 隐性感染多见； 易成为HBV无症状携带者； 症状轻。 老年 黄疸发生率高，程度深，持续时间长； 肝内瘀胆型多见；进展快； 合并症及并发症多，病死率高。 孕妇 症状明显，易产后大出血、DIC； 肝衰竭比例高，病死率高； 致畸形、流产、早产、死胎； 母婴传播。,实验室检查,一、肝功能检查： 酶: ALT, AST, GGT, ALP, CHE，LDH等 血清蛋白: ALB, GLB，A/G比值 血清和尿胆色素：胆红素、尿胆红素、尿胆原 凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA) 血氨、脂肪代谢障碍,二、肝炎标记物检测,1.甲型肝炎标记物,抗-HAV Ig

18、M + + - 抗-HAV IgG - + + 粪检HAV颗粒、HAV分离,2. 乙型肝炎标记物,血清免疫学标记：三对抗原抗体系统 HBsAg 与 抗- HBs HBeAg 与 抗-HBe HBcAg 与 抗-HBc IgM、IgG HBsAg + ：提示HBV现症感染 抗-HBs + ：提示对HBV感染有保护力,“乙肝两对半” HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,1. 抗-HBs+ 注射乙肝疫苗产生的 余指标 保护性抗体。 2. 抗-HBs+ 既往HBV感染，病毒已 抗-HBe+ 清除，有保护力。 抗-HBc+,3. HBsAg + 抗-HBs - HBeAg + 抗

19、-HBe - 俗称“大三阳” 抗-HBc + 提示HBV现症感染，病毒复制活跃，有传染性。,4. HBsAg + 抗-HBs - HBeAg - 抗-HBe + 俗称“小三阳” 抗-HBc + 常提示慢性感染 一般表示病毒复制相对减少，传染性减低 部分为HBV前-C区变异，病毒仍然复制活跃，病情进展 应检测HBV DNA,5. HBsAg - 抗-HBs - HBeAg - 抗-HBe + 抗-HBc +,感染过HBV，未产生有效保护抗体。 应进一步检查HBV DNA 不需要注射乙肝疫苗,6. 单项抗-HBc + 余项为 -,两种可能： *低滴度HBV感染， 查HBV DNA确定。 *感染过H

20、BV，病毒已清除。,抗-HBc IgM,低滴度阳性：慢性感染 高滴度阳性：急性感染,HBV DNA： HBV活动复制及有传染性的直接指标。 检测方法：PCR法 DNAP ：HBV活动复制的指标 （临床少用）,HBsAg、HBcAg： 免疫组化法 HBV DNA ： 原位PCR法 原位杂交法,肝组织,3. 丙型肝炎标记物,抗-HCV（常用） HCV RNA 定性或定量（常用） 肝细胞内HC Ag,4. 丁型肝炎标记物,HD Ag 抗-HDV IgM、IgG HDV RNA,5. 戊型肝炎标记物,抗-HEV IgM、IgG（常用） HEV RNA HEV 分离,三、肝活体组织学检查,对诊断和鉴别诊

21、断有重要意义 评价药物治疗效果的客观指标之一 明显肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍者不做肝活检,四、影像学检查,超声波、CT、MRI等 对肝硬化、肝内占位病变的诊断及鉴别诊断有意义,五、其他检查,1. 血常规 2. 尿常规 3. 心电图,并发症与后果,1. 乙型肝炎： 胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎等 糖尿病等 再障、溶血性贫血等 心肌炎、结节性多动脉炎等 肾炎、肾小管酸中毒等 过敏性紫癜等,2. 肝衰竭的并发症：,继发细菌感染：多部位、多菌种感染 以胆道、呼吸道、肠道常见 消化道大出血：胃粘膜糜烂 食道胃底静脉破裂出血 其他部位出血： 肝肾综合征 肝性脑病 急性胰腺炎,3. 肝硬化、肝癌,HBV、HC

22、V慢性感染是肝硬化的最常见原因。我国以前者为主。 原发性肝癌与HBV、HCV感染高度相关：90%肝细胞癌有关,急性HBV、 HCV感染,慢性 肝炎,肝硬化,原发性肝细胞肝癌,慢性感染,慢性乙型、丙型肝炎疾病的预后,稳定,稳定,稳定,痊愈,活动期,4. 肝硬化的并发症,1. 上消化道大出血 2. 原发性腹膜炎 3. 肝性脑病 4. 肝肾综合征 5. 原发性肝癌 6. 水、电解质紊乱及酸碱失衡,诊 断,一、流行病学资料： 甲肝、戊肝：季节、年龄 进食被污染的水和食物等 乙肝：密切接触史、家庭群集现象 特别是母亲HBsAg阳性 丙肝：输血或血制品史、静脉毒瘾者 不洁性生活,二、临床表现,症状：乏力、

23、消化道症状、尿黄、腹胀等。 体征：身目黄染、肝脾肿大、慢性肝病体征、 腹水等。 肝衰竭：肝衰竭的症状和体征 注： 肝衰竭患者症状体征复杂多样。 部分病人无明显症状，常规体检时发现。,肝功能检查,酶学检查：ALT、AST、GGT、ALP等 肝衰竭：胆酶分离 合成功能障碍：肝衰竭时CHOL、CHE明显下降 蛋白代谢改变：ALB、GLB PT或PTA：重 度：PTA 40%60% 肝衰竭：PTA 40% PT是反映肝坏死程度最确切指标！,三、病原学诊断,甲肝：抗-HAV IgM阳性，或IgG由阴性转阳 乙肝：HBsAg 及HBV DNA阳性 丙肝：抗-HCV阳性，HCV RNA阳性 丁肝：HDAg

24、阳性，抗-HD IgM 或IgG 阳性，HDV RNA阳性 戊肝：抗-HEV IgM及抗-HEV IgG阳性 HEV RNA阳性,四、病理诊断,病理诊断和临床诊断可不相符 慢性肝炎炎症和纤维化改变： 炎 症：G1G4 纤维化：S0S4,鉴别诊断,抓住最突出的两个特点鉴别：,肝功能损害、黄疸,一、其他原因引起的黄疸,1. 溶血性黄疸 2. 肝外梗阻性黄疸,二、其他原因引起的肝炎,1. 其他病毒引起的肝炎 2. 感染中毒性肝炎 3. 药物性肝损害 4. 酒精性肝病 5. 寄生虫肝病 6. 肝豆状核变性 7. 脂肪肝 8. 妊娠期急性脂肪肝,预 后,急性肝炎 预后好。 急性乙肝：10%40% 慢性

25、急性丙肝：50% 80%慢性 甲肝、戊肝：一般不发展为慢性 妊娠晚期戊型肝炎：病死率10% 40% 慢性肝炎 中、重度易发展成肝硬化、重肝； 各期均可发生癌变。 重型肝炎（肝衰竭）： 病死率高 50%70% 淤胆型肝炎：急性预后好，慢性差 肝炎肝硬化：活动性肝硬化预后不良,治 疗,急性肝炎,1. 休息、清淡饮食 2. 对症治疗 补液等 3. 急性期不主张抗病毒治疗,慢性肝炎,一般疗法：休息、饮食等 对症治疗：降酶药物 非特异性护肝药 抗病毒治疗：是治疗的关键 抗纤维化治疗：,慢性肝炎的治疗目标,长期目标： 预防肝功能失代偿，减缓或预防向肝硬化和肝癌进展，延长生存时间 提高生活质量 短期目标（治

26、疗终点）： 持续抑制病毒，ALT正常，组织学改善 HBeAg阳性乙肝需达到HBeAg血清转换,1. AASLD guideline. Hepatology 2004 2. APASL guideline 2005,抗病毒治疗,是慢性乙肝和慢性丙肝治疗的关键！,慢性乙型肝炎抗病毒治疗,慢性乙肝难以彻底治愈： 因 cccDNA是HBV复制模板，难以彻底清除！,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿性肝硬化 (死亡),抗病毒,？,抗病毒治疗指征：,对象：慢性乙型肝炎 慢性丙型肝炎 乙肝： 丙肝：HCV R

27、NA阳性，ALT正常或升高 注意： “HBV携带者”抗病毒治疗效果差、易复发。 ALT正常的慢性HCV感染者主张抗病毒治疗。,HBV复制活跃: HBeAg 阳性：HBV DNA105IU/ml HBeAg阴性： HBV DNA104IU/ml,肝炎反复活动：ALT大于2倍正常值上限或持续升高 或肝活检炎症G2和/或纤维化S2,抗HBV治疗的主要药物,干扰素类：普通-干扰素、聚乙二醇干扰素 核苷类似物： 恩替卡韦 ( entecavir) 替诺福韦 (Tenofovir) 替比夫定 (telbivudine) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) 拉米夫定 (lamivudine

28、) 恩曲他滨 (Emtricitabine) 免疫调节剂：胸腺素1,核苷（酸）类似物,TH,干扰素,免疫刺激剂,NK,TC,+,+,+,-,+,+,+,-,贺普丁 阿的福韦 恩替卡韦 LDT 恩曲他滨 替诺福韦,胸腺素,抗HBV药物的作用机理,普通干扰素 聚乙二醇干扰素,影响抗病毒疗效的主要因素,1. 病毒：病毒载量、基因型和准种、 病毒变异（包括耐药变异） 2. 机体：免疫状态、依从性 3. 药物：类型、剂量、疗程,干扰素,作用机理：免疫调节+直接抗病毒 应用指征：ALT在正常上限1.5倍以上，10倍以内；病毒活动复制；胆红素在正常上限2倍以内。 反指征：肝功能显著异常（如肝硬化失代偿、明显

29、黄疸、肝衰竭)、自身免疫疾病、精神病、妊娠等 副作用：流感样症状、消化道症状、脱发、WBC及PLT下降、忧虑、诱发或加重自身免疫疾病和糖尿病等。,核苷(酸)类似物,作用机理：抑制HBV DNA逆转录酶 应用指征： 适用干扰素者均适用 不适用干扰素而需抗病毒治疗者 肝硬化、肝功能不全者 疗 程：高度个体化。多数需数年，停药需慎重 副作用： CK升高 极少数发生乳酸血症、肌炎、低磷血症等,使用核苷类似物注意事项：,长期治疗，疗程高度个体化，不轻易停药。肝硬化、肝癌、移植患者及长期免疫抑制剂治疗者不宜停药 治疗过程中病毒可能出现耐药变异，导致HBV复制，肝炎再活动 定期复查肝、肾功能、HBV DNA

30、、HBV血清标志、AMY、CK、AFP、肝B超等 病人知情同意，依从性要好,慢性丙型肝炎抗病毒治疗,（慢性丙型肝炎是可治愈的！）,干扰素+利巴韦林HCV治疗方案,1. 推荐优选方案 ： 聚乙二醇干扰素（每周1次）+ 利巴韦林（ 1 1.2g/ 日） 疗程：48周（HCV基因1型、4型） 24周（HCV基因2型、3型） 2. 不能应用利巴韦林者：单用聚乙二醇干扰素 3. 普通干扰素+利巴韦林： 4. 普通干扰素： 疗效：方案 1 方案 2 方案 3 方案4 影响疗效因素：病毒基因型、病毒载量、IL-28B基因多态性 免疫状态、疗程、代谢状态、利巴韦林的用量等,口服DAA治疗慢性丙型肝炎,部分药物

31、获美国FDA批准 疗程短、疗效好 费用高昂 国内暂时未上市,肝衰竭的治疗,绝对卧床休息 低蛋白饮食、大便通畅 热量、维生素及电解质补充 血浆、白蛋白,一般治疗和支持治疗：,出血 肝性脑病 继发感染 肝肾综合征 肝坏死,对症治疗：,1. 防治出血,抑制胃酸 补充凝血因子 止血药物 降低门静脉压力 抗DIC,2. 防治肝性脑病,低蛋白饮食 降低血氨 恢复正常神经递质 防治脑水肿 维持水电解质及酸碱平衡 去除诱因,3. 防治继发感染,主要针对G-杆菌 兼顾厌氧菌、G+菌 必要时抗真菌 注意：避免损害肝肾,4. 防治肝肾综合征,维持有效血循环量 减轻内毒素血症 适当利尿 慎用损肾药物,5. 促进肝细胞

32、再生,G-I（胰高血糖素胰岛素）疗法 p-HGF（促肝细胞生长因子）,使用核苷类似物 禁止使用干扰素 目的：改善预后、防复发 为肝脏移植准备,抗病毒治疗：,血浆置换 胆红素吸附 生物人工肝 持续血液滤过,人工肝辅助治疗：,供肝紧缺 排斥反应、并发症 移植后肝炎复发 经济支出巨大,肝脏移植治疗：,瘀胆型肝炎治疗,短程使用肾上腺皮质激素。 注意激素副作用！,探索中：干细胞治疗,主要作用机理： 干细胞的分化、修复功能 干细胞的免疫调节功能 来自自体或异体 方式：静脉输入、肝动脉或买家门静脉注入 应用对象：晚期肝硬化、重型肝炎 疗效：有待进一步评估,探索中：免疫治疗,病毒性肝炎的预防,甲肝、戊肝的预防

33、,1. 控制传染源：隔离和治疗病人 2. 切断传播途径：饮食、水源卫生 3. 保护易感人群 主动免疫：甲肝疫苗 戊肝疫苗 被动免疫：甲肝 免疫球蛋白,乙型肝炎的预防,管理传染源： 切断传播途径： 保护易感者： 1. 主动免疫： 乙肝疫苗：0、1、6月注射 2. 被动免疫： 高效价乙肝免疫球蛋白（ HBIG） 3. 母婴传播的阻断: 新生儿出生24小时内注射乙肝疫苗和HBIG 妊娠后三个月用替比夫定、替诺福韦酯或拉米夫定,丙型肝炎的预防,暂无有效疫苗 严格筛选献血员，掌握血制品使用指征 避免共用注射器和针头 倡导安全健康性生活 对高危人群进行HCV感染的筛查,消灭肝炎，任重道远！,思考题： 1 典型急性黄疸肝炎的临床表现 2 常用肝炎标志物的临床意义 3 重型肝炎的临床表现、诊断与治疗 4 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗适应证 5 病毒性肝炎的鉴别诊断 6 特殊人群肝炎的特点 7 乙型肝炎的预防,谢谢,