骨科手术围术期特点及血液保护课件.ppt

1、骨科血液保护的综合措施，主要包括以三个方面骨科血液保护的综合措施，主要包括以三个方面(这里主要阐述第这里主要阐述第一项措施）一项措施）自身输血自身输血围术期药物应用围术期药物应用合理的输血指征、精确监测和围术期血液保护指南合理的输血指征、精确监测和围术期血液保护指南自身输血术前自体血贮存、术前自体血贮存、术中及术后自体血回收、术中及术后自体血回收、急性等容血液稀释。急性等容血液稀释。术前贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术期间输用期间输用血红蛋白血红蛋白110g/L手术前手术前3-7天采血天采血每次每次 500ml（或自身容

2、量的（或自身容量的10%）两次采血间隔不少于两次采血间隔不少于3天天骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自体血回收的重点 据统计欧洲自体血液回输每年有约300 000例；骨科手术占60%（约175 000例）,心血管占30%、其他占10%。术中自体血液回输术中自体血液回输 术中自体血回收的各类骨科手术术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术脊柱手术 椎体肿物切除术椎体肿物切除术 胸、胸、腰椎减压椎间融合术腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术特发性脊柱侧弯术 上肢手术上肢手术 肱骨切复内固定术肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术肱骨人工关节置换术 下肢手术下肢手术 股骨截骨矫形内固定

3、术股骨截骨矫形内固定术 股骨干内固定术股骨干内固定术 髋关节手术髋关节手术 髋臼切复内固定术髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术人工股骨头置换术 全髋置换术全髋置换术 全髋翻修术全髋翻修术 膝关节手术膝关节手术 双膝置换术双膝置换术骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大，骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大，需较多清洗液需较多清洗液部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗涤红细胞部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放在输血袋内存放1020min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被弃除弃除骨科手术常有骨碎片，

4、并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收抗凝剂相对不足时抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可在回输时通过在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除滤器或白细胞过滤器将其大部清除骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收抗凝剂相对不足时抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可在回输时通过在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除滤器或白细胞过滤器将其大部清除骨科手术

5、失血特点骨科手术失血特点回收血禁忌症：血液流出血管外，超过回收血禁忌症：血液流出血管外，超过6小时，怀疑血液被细菌、小时，怀疑血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染，粪便、羊水或消毒液污染，怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血。怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血。凝血功能减退凝血功能减退：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在故自体血回输在15002000ml 以上，需要适当补充冻干血浆。以上，需要适当补充冻干血浆。回收血并发症：回收血并发症：血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致,对对少尿患者有害。

6、少尿患者有害。高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致,需纠正，也可用平衡盐液代需纠正，也可用平衡盐液代替。替。1)大关节翻修术大关节翻修术 伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一。伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一。病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的方法。方法。回收血液的设备起着重要的作用，可单独使用或与其他回收血液的设备起着重要的作用，可单独使用或与其他方法联合应用。方法联合应用。47例例髋关节翻修术髋关节翻修术，术中采用自体血回收。与未用组比较，术中采用自体血回收。与未用组比较结果：回收组异体血用量

7、为结果：回收组异体血用量为2U，对照组为，对照组为6U(p=0.0006),平均减少平均减少4U两组术前术后血红蛋白无显著差异两组术前术后血红蛋白无显著差异结论结论：术中自体血回收可显著减少异体血的应用。：术中自体血回收可显著减少异体血的应用。Bridgens JP,J Bone Joint Surg Am.2007;89(2):270-5126例例髋关节翻修术髋关节翻修术中采用自体血回收。中采用自体血回收。96例未行自体血回收作为对例未行自体血回收作为对照照222例根据手术类型再分组例根据手术类型再分组:股骨头组股骨头组(A组组),髋臼组髋臼组(B组组),股骨头加髋臼股骨头加髋臼修复组修复组

8、(c组组)结果：结果：c组术中全血丢失明显高于组术中全血丢失明显高于A组和组和B组。组。A组与组与B组失血量相似。组失血量相似。术中平均血液回收量术中平均血液回收量,分别为分别为A组组356ml,B组组374ml,和和C组组519ml。回归分析显示回归分析显示C组与组与B组纯失血量较对照组明显减少组纯失血量较对照组明显减少,分别为分别为p=0.0001及及 p=0.002，而，而A组无差异。组无差异。结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的失血，是一种保存血容量的有效方法。失血，是一种保存血容量的有效方法。Zari

9、n J,J Bone Joint Surg Am.2003 Nov;85-A(11):2147-51.253例例THA手术采用术前贮血和手术采用术前贮血和(或或)术中自体血回收术中自体血回收 其中：其中：PAD81(32%),IOR24(9%),联合联合148(59%)平均失血量平均失血量:单纯单纯THA组为组为1673ml、翻修组、翻修组2039ml 未输血率未输血率:单纯单纯THA组组75%、翻修术组、翻修术组61%。未输血率未输血率:PAD组组49%，IOR组组42%，联合组，联合组95%结论：联合采用术前贮血和术中自体血回收的方法结论：联合采用术前贮血和术中自体血回收的方法,对避免对避

10、免THA手术的异体手术的异体输血是有效的输血是有效的*东京医科大学资料：东京医科大学资料：1990年年PAD 40%,94年开始年开始AT,2000年年100%自体输血自体输血(85%为联合法为联合法)Yamamoto,Journal of Orthopaedic Surgery 2004;12(2):145152 2)脊柱手术脊柱手术 椎体肿物切除术，胸、腰椎减压椎间融合术，特发性脊柱侧弯术等，术中失血多，是术中血液回收的指征。70例特发性脊柱侧弯手术例特发性脊柱侧弯手术 38例采用一种或多种血液保护手段例采用一种或多种血液保护手段;32例不用作为对照。例不用作为对照。研究组仅研究组仅2例输

11、异体血，而对照组均输异体血。例输异体血，而对照组均输异体血。Verma RR J Bone Joint Surg Br.2006 Sep;88(9):1187-91 Efficacy and cost-effectiveness of cell saving blood autotransfusion in adult lumbar fusion评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果50例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组(A，n=25)，不回收组不回收组(B，n=25)结果：结果：A组回

12、收血组回收血 880+/-216 mL、A组输异体血组输异体血175+/-202 mL,B组输异体血组输异体血908+/-244 mL 费用：费用：A组组995+/-447 euro,B组组1220+/-269 结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注，结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注，并有良好的成本并有良好的成本/效益比效益比。55例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术术前术前PAD 2U，术中自体血回收，术后引流，术中自体血回收，术后引流300ml则采用术后血液回收则采用术后血液回收术中采用低血压麻醉和精

13、细手术为减少术中失血术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血平均失血量每例为平均失血量每例为1055ml。手术平均融合。手术平均融合11个节段，每节失血约个节段，每节失血约91ml每例回收平均每例回收平均391ml，压积，压积46%。12例手术后平均回收例手术后平均回收300ml。无。无1例例输异体血输异体血术前术前Hct 35.6%,7d 32.4%。J Spinal Disord 1998,11(6):5323)骨科创伤手术骨科创伤手术 创伤是常见的骨科急诊手术创伤是常见的骨科急诊手术回顾性分析回顾性分析118例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果。例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果

14、。53例回例回收血、收血、65例不回收作为对照。例不回收作为对照。结果：结果：回收组减少回收组减少47%异体血量异体血量 (743:1403ml)回收组减少回收组减少45%用血病例用血病例 (45%:82%)但术后引流量回收组多但术后引流量回收组多 (465 :301ml )围术期异体输血的危险因素：围术期异体输血的危险因素：胸、腰椎创伤、胸、腰椎创伤、HctHct35%2020 术中血液回收更适用于上述三种患者。术中血液回收更适用于上述三种患者。异体输血的标准：异体输血的标准：HctHct25%;5050、脊髓损伤及冠心病患者、脊髓损伤及冠心病患者30%95%溶血模型：溶血模型：K+和和FP

15、H 浓度减少浓度减少95%.外科敷料模型：红细胞回收率外科敷料模型：红细胞回收率50%细胞因子模型：白介素细胞因子模型：白介素1、白介素、白介素6及肿瘤坏死因子清除率及肿瘤坏死因子清除率90%。结论：结论：OrthoPAT可有效回收红细胞可有效回收红细胞(红细胞回收率红细胞回收率80%),并有效清除并有效清除废物。废物。800-1000 mL x h(-1)的处理能力可能对矫形手术是足够的。的处理能力可能对矫形手术是足够的。Munoz Gomez M,Rev Esp Anestesiol Reanim.2005 Jun-Jul;52(6):321-7398例全髋与全膝置换术围术期采用例全髋与全

16、膝置换术围术期采用OrthoPAT作自体血回收作自体血回收病人分病人分5组：单髋组：单髋(131例例)、单髋翻修、单髋翻修(38例例)、单膝、单膝(179例例)、单膝翻修、单膝翻修(26例例)、双膝、双膝(24例例)与对照组相比减少异体输血与对照组相比减少异体输血2-2.7倍。倍。Clark CR J Arthroplasty.2006 Jan;21(1):23-35.147例髋关节修复术，术中采用例髋关节修复术，术中采用cell saver 或或OrthoPAT行自体血回收行自体血回收结果：结果：至少回收至少回收42%失血，平均失血，平均370ml。异体输血减少。异体输血减少 31%作者认为

17、输异体血的危险因素包括：股骨另件修复、股骨与髋臼修复、作者认为输异体血的危险因素包括：股骨另件修复、股骨与髋臼修复、术前术前Hct300mlGarvin KL,Clin Orthop Relat Res.2005 Dec;441:205-9 )骨科自体血小板凝胶骨科自体血小板凝胶(autologous platelet gel)自体血小板凝胶自体血小板凝胶(autologous platelet gel)用于用于TKA,98例单侧例单侧TKA手术分为手术分为二组：二组：61例治疗组例治疗组37例对照组例对照组,观察手术后血红蛋白变化、镇痛剂应用、关节观察手术后血红蛋白变化、镇痛剂应用、关节活动

18、度以及住院时间。活动度以及住院时间。结果：治疗组术后失血少结果：治疗组术后失血少,镇痛药用量少镇痛药用量少(17vs36mg/d),关节活动度大关节活动度大(78vs72),提前提前1d出院。出院。结论：自体血小板凝胶用于结论：自体血小板凝胶用于TKA手术可促进凝血。手术可促进凝血。Gardner MJ.Int Orthop.2006 Jul 1;3.术后自体血回收术后自体血回收(Postoperative blood salvage)术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液的装置，但有争议。的装置，但有争议。清洗的方

19、法更理想。清洗的方法更理想。60例例TKA分为术后血液回收组与对照组。观察分为术后血液回收组与对照组。观察3d。结果：术中失血、术。结果：术中失血、术后引流量相似。术后即刻、术后后引流量相似。术后即刻、术后3d二组二组Hb相似相似输异体血量输异体血量 ：回收组回收组0.15U、对照组、对照组0.46U输异体血输异体血(例例):回收组回收组 4/22、对照组、对照组13/21回收量平均回收量平均425(180-620)ml J orthopaedic Surgery 05,13:120 综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、质量和安全性。包括红细综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、质量和安全性。包括红

20、细胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质。脂肪颗粒及其它组织碎片胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质。脂肪颗粒及其它组织碎片的清除。以及污染和肿瘤的扩散等。的清除。以及污染和肿瘤的扩散等。所得的结论是：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血所得的结论是：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血的应用。的应用。Munoz Gomez M,Rev Esp Anestesiol Reanim.2001 Mar;48(3):131-40.未洗涤回收血存在的问题：未洗涤回收血存在的问题：可能回输：可能回输：D-二聚体和纤维蛋白降解产物二聚体和纤维蛋白降解产物 促炎反应物质促炎反应物质 游离血

21、红蛋白游离血红蛋白 细菌、脂肪、骨水泥细菌、脂肪、骨水泥 部分溶血、可能含有细胞因子、部分溶血、可能含有细胞因子、IL 6&8,可能诱发：发烧、急性呼吸衰竭、低血压、可能诱发：发烧、急性呼吸衰竭、低血压、上呼吸道水肿上呼吸道水肿 组织碎块如脂肪颗粒有增加脂肪柱塞的危险。组织碎块如脂肪颗粒有增加脂肪柱塞的危险。有认为未洗涤回收血的使用上限是有认为未洗涤回收血的使用上限是1000 mL，也有将安全界限定在占患也有将安全界限定在占患者血容量的者血容量的15%有主张不用未洗涤回收血，而用洗涤回收血有主张不用未洗涤回收血，而用洗涤回收血 Postoperative washed red cell rei

22、nfusion reduces allogeneic transfusion requirements after total knee replacement220例全膝置换术例全膝置换术113例术后采用例术后采用OrthoPAT血液回收，另血液回收，另107例不回收作为对例不回收作为对照。照。Hb8.0 g/dL，输异体血。，输异体血。观察组观察组97例平均回收自体血例平均回收自体血283 180m(Hct 66%4%)。用异体血：回收组用异体血：回收组21(19%)，对照组，对照组53(50%);平均用血量分为平均用血量分为0.35U和和0.86U(P0.01)。术后感染率分别为：术后感

23、染率分别为：5(4.3%)vs.12(11.4%)(P0.05),深静脉血栓分别为：深静脉血栓分别为：1 vs 5 例例术后恢复行走能力：回收组早术后恢复行走能力：回收组早1天天住院日缩短住院日缩短1天天(P0.01).术前术前Hb2 units 4(4)3(3)Carrero A,Transf Altern Transf Med 2006,8:203209 4.急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution,ANH)麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使麻醉后，抽取一定量自身血，同时输入胶体液或等渗晶体液使血液适度稀释、血液适度稀释、Hct、

24、减少术中血液有形成份丢失。减少术中血液有形成份丢失。血液稀释的目标血液稀释的目标Hct降至降至2730%，一般不一般不25%Hb降至降至90100g/L 血小板血小板60 109/L血容量维持正常或偏高血容量维持正常或偏高A N H 时计算采血量成人一般采成人一般采500ml，Hct可可下降下降4%按按1520ml/Kg采血采血，采血可达采血可达20%按公式计算按公式计算 可采血量可采血量=CV（Hct1-Hct2）/Hct1 血液稀释后机体的变化血液稀释后机体的变化血粘度降低，流速加快，心输出量增加血粘度降低，流速加快，心输出量增加血液携氧能力增加，血液携氧能力增加，Hct 25%30%氧离

25、曲线右移，利于氧向组织释放氧离曲线右移，利于氧向组织释放末梢灌注增加，组织获氧量增加末梢灌注增加，组织获氧量增加血浆蛋白代偿血浆蛋白代偿刺激红细胞生成，刺激红细胞生成，Hct 30%，需需24周周凝血因子不低于正常值的凝血因子不低于正常值的1/3，凝血功能有保证，凝血功能有保证 禁忌：冠心病、肾、肺疾患，重症禁忌：冠心病、肾、肺疾患，重症肝病肝病Bombardini调查调查4 653矫形手术，采用矫形手术，采用ANH使使Hb6g/dl，围术期致命的肺血栓栓塞发生率减少围术期致命的肺血栓栓塞发生率减少13倍。倍。可能系凝血因子减少局部血流增加，改善血流变学之故。可能系凝血因子减少局部血流增加，改善血流变学之故。Carless 对三种自体输血方法作系统回顾：对三种自体输血方法作系统回顾：PAD、ANH和和 CS，68个回顾性资料个回顾性资料(RcTs)，81个对照研究，包括个对照研究，包括34 000病例病例。结果显示结果显示:自体血回收方法显著减少异体血应用。自体血回收方法显著减少异体血应用。PAD减少减少63%、CS减少减少42%、ANH减少减少31%。Transfus Med 2004,14:123