肾病综合症治疗的一般方案微小病变轻度系膜增生课件.ppt

1、肾病综合征肾病综合征 (nephrotic(nephrotic syndrome;NS)syndrome;NS)蚌埠医学院护理学系临床护理学教研室诊断标准（三高一低）诊断标准（三高一低）大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症(30g/l)(3.5g/d)-(3.5g/d)-肾小球通透性增加肾小球通透性增加所致所致 尿蛋白增多是低蛋白血症的主要原因尿蛋白增多是低蛋白血症的主要原因l 低蛋白血症低蛋白血症(30g/l)-(30g/l)-致机体抵抗力明显下致机体抵抗力明显下降。降。l 高度水肿高度水肿-最明显的体征最明显的体征 重者胸腹腔和心包积液重者胸腹腔和心

2、包积液肾肾 病病 综综 合合 征征l高脂血症高脂血症-低蛋白血症刺激肝脏合成增低蛋白血症刺激肝脏合成增加及脂蛋白分解减少所致。加及脂蛋白分解减少所致。增加血液粘稠度；易致各种增加血液粘稠度；易致各种冠心病冠心病；促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。化。临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查l尿液检查尿液检查:尿蛋白尿蛋白，定量，定量3.5g3.5gL L。l血液检查血液检查:清蛋白降低清蛋白降低30g30gL L，CHCH、TGTG、LDL LDL、VLDLVLDL增高。增高。l肾功能检查：肾功能检查：BUNBUN和和ScrScr升高升高（提示肾衰竭）

3、。（提示肾衰竭）。实验室及其他检查实验室及其他检查l肾活检：明确肾小球病变类型，肾活检：明确肾小球病变类型，指导治疗和帮助判断预后。指导治疗和帮助判断预后。lB B超：双肾正常或缩小。超：双肾正常或缩小。并发症并发症感染感染 与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞毒药物治疗有关。不良，激素和细胞毒药物治疗有关。是疾病复发、激素抵抗的重要原因。是疾病复发、激素抵抗的重要原因。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。肤。并发症并发症 血栓和拴塞血栓和拴塞-高凝状态高凝状态 血液浓缩及高脂血症所致，引血液浓缩及高脂血症所致，引起自

4、发性血管内，肾静脉血栓形起自发性血管内，肾静脉血栓形成最常见成最常见 。原理原理急性肾衰竭急性肾衰竭有效循环血量不足致肾血流量下降所致。有效循环血量不足致肾血流量下降所致。5050岁以上病人多见。岁以上病人多见。蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症并发症治疗要点治疗要点 一般治疗一般治疗休息；高热量、低盐（休息；高热量、低盐（2 23g3g日）、日）、适量优质蛋白质饮食；适当限水。适量优质蛋白质饮食；适当限水。对症治疗对症治疗利尿消肿、减少尿蛋白、降低血压、利尿消肿、减少尿蛋白、降低血压、降脂和抗凝。降脂和抗凝。一、一般治疗一、一般治疗 注意休息注意休息 预防感染预防感染 适度活动避

5、免静脉血栓形成适度活动避免静脉血栓形成 适当限制水钠的摄入适当限制水钠的摄入 合理蛋白饮食合理蛋白饮食 n 二、利尿消肿二、利尿消肿n 一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。积极利尿。（一）渗透性利尿（一）渗透性利尿 （二）噻嗪类利尿剂（二）噻嗪类利尿剂 （三）袢利尿剂（三）袢利尿剂 （四）潴钾利尿剂（四）潴钾利尿剂 （五）白蛋白（五）白蛋白 n 三、三、免疫抑制治疗免疫抑制治疗n免疫抑制治疗使用的免疫抑制治疗使用的时机时机、剂量剂量、疗程疗程 是治疗原发性肾病综是治

6、疗原发性肾病综合征的关键。合征的关键。治疗治疗 抑制炎症与免疫反应（主要治疗）抑制炎症与免疫反应（主要治疗）肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素治疗原理：治疗原理：抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。应用原则：应用原则：起始足量、缓慢减药、长期维持。起始足量、缓慢减药、长期维持。病例选择：病例选择：微小病变型肾病（疗效最好）。微小病变型肾病（疗效最好）。疗效观察：疗效观察：用药用药6-8W6-8W，尿蛋白减少或转，尿蛋白减少或转（）（）。完全缓解、部分缓解、无缓解完全缓解、部分缓解、无缓解。用药原则用药原则治疗要点治疗要点 抑制炎症与免疫反应（主要治疗）抑制炎症与免疫反

7、应（主要治疗）肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素激素敏感型：用药激素敏感型：用药12W12W内内NSNS缓解。缓解。用药用药激素依赖型：激素减量到一定程激素依赖型：激素减量到一定程分型分型度即复发。度即复发。激素抵抗型：激素治疗无效。激素抵抗型：激素治疗无效。治疗治疗 抑制炎症与免疫反应（主要治疗）抑制炎症与免疫反应（主要治疗）细胞毒药物（免疫抑制剂）细胞毒药物（免疫抑制剂）环磷酰胺。环磷酰胺。非首选和单独应用。非首选和单独应用。与激素联合用于激素依赖型或激素无效型。与激素联合用于激素依赖型或激素无效型。环孢环孢素素A A用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综

8、合征。综合征。环孢素环孢素A机制机制（四）（四）（骁悉（骁悉MMFMMF）主要是抑制主要是抑制T T、B B淋巴细胞增殖。可用于淋巴细胞增殖。可用于激素抵抗、无效及激素抵抗、无效及CTXCTX治疗无效患者。副治疗无效患者。副作用小，偶有骨髓抑制。作用小，偶有骨髓抑制。n 吗替麦考酚吗替麦考酚酯酯治疗治疗 防治并发症防治并发症感染：感染：应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。血栓及栓塞：血栓及栓塞：肝素、双嘧达莫或肝素、双嘧达莫或ASAASA。急性肾衰竭：急性肾衰竭：血液或腹膜透析。血液或腹膜透析。中药中药雷公藤多甙：雷公藤多甙：减少尿蛋白，与激素合用。减少尿蛋白，与激

9、素合用。黄芪：黄芪：减少尿蛋白。减少尿蛋白。六味地黄丸和知柏地黄丸：六味地黄丸和知柏地黄丸：减轻激素副作用。减轻激素副作用。肾病综合症治疗的一般方案肾病综合症治疗的一般方案 微小病变、轻度系膜增生：微小病变、轻度系膜增生：激素激素 膜性肾病：膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，早期激素及细胞毒药物，后期效果不佳停药。后期效果不佳停药。系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增生增生 激素细胞毒药物抗凝抗血小板药激素细胞毒药物抗凝抗血小板药诊断要点诊断要点 诊断依据诊断依据大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症，排除肾脏继发性

10、损害即可作出诊断。血症，排除肾脏继发性损害即可作出诊断。诊断内容诊断内容确诊确诊NSNS；确认病因（最好进行肾活检，确定；确认病因（最好进行肾活检，确定病理类型）；判定有无并发症。病理类型）；判定有无并发症。护理评估护理评估 病史病史水肿部位、程度、性质及伴随症状；水肿部位、程度、性质及伴随症状；既往治疗情况及效果。既往治疗情况及效果。身体评估身体评估生命体征、体重、腹部移动性浊音等。生命体征、体重、腹部移动性浊音等。实验室检查实验室检查2424小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能。小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能。常用护理诊断常用护理诊断 体液过多体液过多与低蛋白血症有关。与低蛋白血症有关。

11、营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。有感染的危险有感染的危险与营养不良和应用免疫抑制剂有关与营养不良和应用免疫抑制剂有关。护理目标护理目标 病人水肿程度减轻或消失病人水肿程度减轻或消失 病人机体需要得到满足使营养状况改善病人机体需要得到满足使营养状况改善 不发生感染。不发生感染。护理措施护理措施 体液过多体液过多饮食和生活护理饮食和生活护理（低盐饮食、端坐体位、（低盐饮食、端坐体位、限制活动）；限制活动）；观察病情观察病情（水肿及伴随症状、（水肿及伴随症状、腹围、出入量）；腹围、出入量）；知识宣教知识宣教（激素及细胞（

12、激素及细胞毒药物的副反应、用药方法及勿自行减量毒药物的副反应、用药方法及勿自行减量或停药的意义）；或停药的意义）；遵医嘱应用利尿剂并观遵医嘱应用利尿剂并观察疗效及不良反应察疗效及不良反应（电解质紊乱）。（电解质紊乱）。护理措施护理措施 营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量饮食护理和指导饮食护理和指导高热量、高维生素、优质蛋白、低饱和脂高热量、高维生素、优质蛋白、低饱和脂肪酸、低盐饮食。肪酸、低盐饮食。定期检测有关项目定期检测有关项目血清蛋白、尿蛋白。血清蛋白、尿蛋白。护理措施护理措施 有感染的危险有感染的危险密切观察病情密切观察病情（不同部位感染的症状和体（不同部位感染的症状和体征）；

13、征）；加强护理加强护理（皮肤、口腔）；（皮肤、口腔）；预防交预防交叉感染叉感染（环境卫生、减少探视、注意保暖）；（环境卫生、减少探视、注意保暖）；适当锻炼适当锻炼（增强抵抗力）。（增强抵抗力）。护理评价护理评价 病人水肿程度减轻并逐渐消失病人水肿程度减轻并逐渐消失 病人理解合理饮食与治疗的关系并积极配合病人理解合理饮食与治疗的关系并积极配合 病人未发生感染或发生感染时被及时发现和病人未发生感染或发生感染时被及时发现和治疗治疗肾病综合征饮食原则肾病综合征饮食原则 应给以高热量、多种维生素及微量元素、应给以高热量、多种维生素及微量元素、低脂低盐的饮食。低脂低盐的饮食。蛋白质：正常量的优质蛋白，每日

14、每公蛋白质：正常量的优质蛋白，每日每公 斤体重斤体重1g1g；热量：每日每公斤体重不少于热量：每日每公斤体重不少于126-147kJ126-147kJ（30-35kcal30-35kcal）；）；肾病综合征饮食原则肾病综合征饮食原则 脂肪：少进富含饱和脂肪酸的食物，脂肪：少进富含饱和脂肪酸的食物，如动物油脂，多吃富含多聚不饱和如动物油脂，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，如芝麻油等植物油脂肪酸的食物，如芝麻油等植物油和鱼油，以及富含可溶性纤维的食和鱼油，以及富含可溶性纤维的食物，如燕麦、豆类等。物，如燕麦、豆类等。低盐：水肿时限制钠盐，每天小于低盐：水肿时限制钠盐，每天小于3g3g，高度水肿且少

15、尿时还要控制进水量。高度水肿且少尿时还要控制进水量。补给多种维生素及微量元素。补给多种维生素及微量元素。水肿病人饮食水肿病人饮食：低脂、低盐低脂、低盐高热量、高维生素高热量、高维生素保健指导保健指导遵医嘱长期服药遵医嘱长期服药定期复诊定期复诊避免劳累和感染避免劳累和感染加强营养加强营养适当体育锻炼适当体育锻炼病情变化及时就诊病情变化及时就诊影响预后的因素：影响预后的因素：（1 1）病理类型：病理类型：微小病变及轻度系膜增生性肾微小病变及轻度系膜增生性肾炎预后好，膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球炎预后好，膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预后较差，膜性肾硬化及重度系膜增生性肾炎预后较差，膜性肾病早期有效，晚期效果差。病早期有效，晚期效果差。（2 2）临床表现：临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能大量蛋白尿、高血压及肾功能受损提示预后较差。受损提示预后较差。（3 3）激素敏感性：激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预敏感者预后较好，抵抗者预后差。后差。（4 4）并发症：并发症：反复感染引起复发者预后差。反复感染引起复发者预后差。