教案制和MAIE模型在临床营养会诊中的应用培训讲座课件.pptx

1、教案制和教案制和MAIE模型在临床营养会诊中的应模型在临床营养会诊中的应用用为什么？是什么？怎么做？病区会诊个体会诊教案制和MAIE模型在 临床营养会诊中的应用现实困境概念要求常见问题个案分享课程讨论附件目目录录一一为什么为什么？现实困境为什么要做营养会诊的课程？为什么要做营养会诊的课程？51234医护患依从性医护患依从性差差特殊疑难危重特殊疑难危重少少个人水平进步缓个人水平进步缓慢慢缺失目标、评价缺失目标、评价 等关键环等关键环节节随意，无标随意，无标准准现实现实 困困境境关于营养会诊的课前讨论和学习体关于营养会诊的课前讨论和学习体会会详细讨论内容见附件三和附件四姓名姓名单位单位岳梦佳河南省

2、人民医院刘艳荣武警河南总队医院杨焕然河南省人民医院洪振童河南省胸科医院周梅林陕西省肿瘤医院李杰常州宏悦妇产医院尹波湖南省直中医医院李金书鹤壁市妇幼保健院翟军亚河南省肿瘤医院孙经华中阜外医院王文净解放军联勤第九八九医院参与讨论的第一期参与讨论的第一期“胜任力培训班胜任力培训班”学员姓名及单位：学员姓名及单位：姓名姓名单位单位丁丹丹海军安庆医院杨婷婷河南省人民医院李甘湖南郴州第一人民医院毛志音河南省肿瘤医院王敏高邮市人民医院王雷军厦门市营养师协会李怡霖河南省肿瘤医院刘向群新乡医学院第二附属医院崔雪梅云阳县人民医院许桢华中阜外医院赵志君新乡医学院第二附属医院二二是什么是什么？概念要求营养会诊、教案制

3、、MAIE模型2.1 会诊的概念与类型会诊的概念与类型1会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员 协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。B急会诊E远程 会诊C点名 会诊F院外 会诊概概念念类类型型A科间会诊D多学科 会诊营养会诊最常见类型。医嘱组套1国卫医发20188号医疗质量安全核心制度要点2.2 营养会诊的相关文件要求营养会诊的相关文件要求三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则24.23.3.1 对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书 写基本规范（试行）的要求进行记录。【C2】对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术

4、患者的营养会诊。临床营养科建设与管理指南临床营养科建设与管理指南(试行试行)3第十六第十六条条临床营养科负责诊治以下患者：（二）可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性 因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者。（三）可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者。2.3 教案制（营养会诊参考工具）教案制（营养会诊参考工具）P计 划三间 分布1.时间：2.空间：3.对象：目 的首要：主要：次要：放弃：目 标首要：主要：D执 行方 案1.事前2.事中3.事后C评 价评 价1.首要目标是否完成2.主要目标是否完成分 析1.首要目标完成/未完成的原因（结构法）2.主要目

5、标完成/未完成的原因（结构法）A改 进改 善1.方案落实、评价结束后填写此项2.改进目标和措施2.4 MAIE模型（营养会诊参考工具）模型（营养会诊参考工具）协定模板病区实施监测分类病区评价*参考文献：申杰.临床营养学模型初探C.第十届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编.2019.病区会诊营养评定个体实施选择模板个体评价评估阶段干预阶段监测阶段评价阶段MAIE模型个体会诊1.查阅病历2.会诊对象分类3.选择模板组套1.主要评定(必做）量表评定2.补充评定(选做)综合评定1.目的目标2.原则方案3.实施干预4.监测调整1.目标完成2.营养摄入3.不良反应4.客观指标5.主观感受三三（病区）营

6、养会诊怎么（病区）营养会诊怎么做做监测、评估、干预、评价协定模板病区实施监测分类病区评价*参考文献：申杰.临床营养学模型初探C.第十届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编.2019.病区会诊营养评定个体实施选择模板个体评价评估阶段干预阶段监测阶段评价阶段MAIE模型个体会诊1.查阅病历2.会诊对象分类3.选择模板组套1.主要评定(必做）量表评定2.补充评定(选做)综合评定1.目的目标2.原则方案3.实施干预4.监测调整1.目标完成2.营养摄入3.不良反应4.客观指标5.主观感受3.1 病区会诊监测分类病区会诊监测分类特殊疑难危 重类,20%普通常见病类,80%大多数病区患者病情大多数病区患者

7、病情/病种分病种分类类无需会诊，科室协作处无需会诊，科室协作处置置需个体化需个体化 营养会诊营养会诊3.2 病区会诊协定模板病区会诊协定模板纠正腹泻 类,25%纠正电解 质 类,25%改善营养 状态类,20%保护脏器 功能类,20%20%特殊疑难危重特殊疑难危重类类（以河南省医中心（以河南省医中心ICU为例为例）多学科/VIP类,10%制作模板1.医生医生会诊申请医嘱组套2.营养师营养师会诊记录辩证施膳指导营养治疗记录3.护士护士操作流程注意事项协定宣教明确协作目明确协作目标标1.协定协定关键人协定应用实施逐一协定2.宣教宣教 科室会 一对一 操作演示协定分类模板，营养会协定分类模板，营养会诊

8、诊20%80%3.3 病区会诊实施病区会诊实施病区实施工作数量、质工作数量、质量量 各项工作的基本流程 各类协定模板的改进不良事件、突发特殊事不良事件、突发特殊事件件 在病区协作过程中对不良 事件的预防、控制和监测 处理各类突发/特殊事件重视：各方及时有效沟重视：各方及时有效沟通通3.4 病区会诊评价病区会诊评价目标完成与否临床科室协定的目标，如：业务收入、干预效果等；个人岗位目标，如：服务 人次、进修实习带教等；各方满意度通过知信行及满意度的问卷调 查、方案落实情况、各方依从 性等综合评价有无输出营养会诊工作手册、公开授课、文献发表等其他评价工作效率、社会及政治效益等群体评群体评价价四四（个

9、体）营养会诊怎么（个体）营养会诊怎么做做监测、评估、干预、评价协定模板病区实施监测分类病区评价*参考文献：申杰.临床营养学模型初探C.第十届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编.2019.病区会诊营养评定个体实施选择模板个体评价评估阶段干预阶段监测阶段评价阶段MAIE模型个体会诊1.查阅病历2.会诊对象分类3.选择模板组套1.主要评定(必做）量表评定2.补充评定(选做)综合评定1.目的目标2.原则方案3.实施干预4.监测调整1.目标完成2.营养摄入3.不良反应4.客观指标5.主观感受3.1 选择模板选择模板查阅病历选择模板1.会诊申请2.基本情况3.既往病史4.诊疗过程5.检查检验6.相关医

10、嘱1.医嘱组套2.营养方案组套3.会诊单书写4.辩证施膳指导5.营养治疗记录6.营养指导单河南省医肾内科营养会诊模板举例：河南省医肾内科营养会诊模板举例：编编 号号分类分类应用应用 比例比例会诊会诊32元元/次次辩证施膳辩证施膳166元元/次次体成分体成分40元元/次次代谢检测代谢检测180元元/次次制剂制剂1肾病合并 高血糖48.5%2肾病合并 低蛋白32.0%3肾病合并 肥胖10.0%4肾病合并 高尿酸4.5%5其他5.0%3.2 营养评定营养评定补充评补充评定定结结果果意义意义/用用途途既往营养状况识别主要的营养障碍饮食史、习惯确定潜在的营养原因营养认知水平评估营养认知、观点营养支付能力

11、营养方案的成本考量营养代谢能力制剂类型和剂量选择适宜营养途径营养支持途径的选择选做（根据目的选择性评定），目的是为目标、方案等内容提供依据。必做，综合性评定量表，目的是定位、定性。主要评定主要评定补充评定补充评定开头语结束语营养会诊营养会诊单单 框框架架基本情况性别、年龄、主要诊断，会诊目的调查判断调查：调查：量表评定量表评定、综合评定、综合评定判断：问题（营养风险、营养不良、消瘦、低蛋白、贫血等）病因（摄入不足、吸收不良、代谢异常、需求增加等）症状体征（恶病质、肥胖症、肌少症、腹泻、便秘等）营养目标时间截点、客观指标、具体数值、拟、有效预防、由*到*营养建议营养原则（按照临床诊断或营养判断查

12、找指南/共识/书目等）营养方案（膳食指导、口服补充、肠内营养、静脉营养）监测调整（营养摄入、指标变化、不良反应、主观感受等）3.3 个体实施个体实施目的分类目的分类目的内容目的内容目标举例目标举例输入量输入量加强营养，按需求量足 量喂养。顺利启动肠内营养支持目的拟5-7天内营养摄入由300kcal/d增至1500-1700kcal/d，蛋白质由15g/d增至 65-80g/d，有效预防营养相关并发症。（加强营养）拟3-5天内肠内营养从0增至：能量800-1000kcal/d，蛋白质40-50g/d，有效预防 营养相关并发症。（顺利启动肠内营养）指标改变指标改变纠正电解质紊乱。改善低蛋白血症。2

13、-3天内血钠水平不再增长，3-7天内血钠水平逐渐降低。（纠正电解质紊乱）7-10天内，白蛋白水平维持稳定或略增长。出院前，白蛋白由28g/L增至35g/L。量表水平量表水平改善肠内营养耐受。改善NRS2002评分。5-7天内肠内营养耐受性评分表由16分降至10分以下。7-10天内，NRS2002评分由7分降至5分以下。其他目标其他目标启动肠内营养且不加重 肝脏负担。改善腹泻症状。5-7天内营养摄入达能量1500-1700kcal/d，蛋白质65-80g/d，且转氨酶、胆红素 水平不再增加，血氨水平无异常。2-3天内大便性状好转，频次和量减少。（纠正腹泻）拟维持能量1000-1200kcal/d

14、，蛋白质50-60g/d。（姑息治疗，维持生命）3.3 个体实施个体实施会诊目的及目标设定会诊目的及目标设定注意：注意：基于会诊目的设定目标；基于会诊目的设定目标；与临床科室提前协定个案及群体目标与临床科室提前协定个案及群体目标。营养会诊目的、目标详述见附件一3.3 个体实施个体实施营养会诊单书写营养会诊单书写性别、年龄、主要诊断及治疗（保守、积极、姑息）、重要症状体征、检查结果，会诊目的敬阅病历。性别、年龄、诊断，会诊目的。一、调查分析判一、调查分析判断断1.营养风险筛查评分 分，存在营养风险，需要营养支持。SGA评 级，度营养不良。2.身高 cm，体重 kg，BMI kg/m2，体型。异常

15、营养相关生化指标结果。3.目前肠内外营养支持，能量 kcal/d，蛋白质 g/d，摄入不足，能量蛋白质营养不良。4.大便，代谢状态，静息能量消耗 kcal/d。胃肠、肝肾、心功正常。二、营养目二、营养目标标短期目标：增加摄入量，拟于 天内达标，能量由 增至 kcal/d，蛋白质由 增至 g/d。长期目标：住院期间，由 升至 以上。三、营养建议方三、营养建议方案案1.建议：建议：目前以肠内营养支持为主，如5-7天内无法达到目标量的70%，添加静脉营养。2.方案方案：首日 制剂 ml 次，组件，袋/天，如耐受可，次日，之后。重点关注，如有，则。监测 等指标，如有，添加 等，必要时应用 药物。我科随

16、诊。谢邀！会诊申会诊申请请书书写写营营养养会会诊诊意意见见以神经内科肠内营养为主的营养会诊为例模拟营养会诊单书写。神内、胃肠外、内分泌科具体营养会诊单书写案例见附件一。3.4 个体评价个体评价分类分类项目项目内容内容对目标 达成情况 的分析筛查分类患者选择：恰当（疑难危重特需特殊等）不恰当综合评估工具：有无选择：合理不合理补充评估对目标方案支撑：匹配不足冗余协定目标设定：恰当 不恰当协定：均确认未确认方案制定依据：充分/合理不充分/不合理实施监测指标：合理不合理调整：及时不及时多方关系良好 一般 较差补充性 评价成本总耗时：min（直接 min，间接 min）；人工成本：元收费人工技术：元；其

17、他收费：元（毛利润率%）目标达成评价目标达成评价：完完成成 未完未完成成 基本完成（最好避免，长期受损基本完成（最好避免，长期受损）营养会诊个案举例见附件二参考文献参考文献1国卫医发20188号医疗质量安全核心制度要点 2三级综合医院评审标准实施细则（2011版）3临床营养科建设与管理指南(试行)4郑霞萍,李瑞波.加强临床会诊管理 提高医疗诊治水平J.中华医院管理杂志,2004(08):44-46.5高琦,郭秀花,何电,等.教案编写的必要性以及教案结构和内容的思索-以医学统计学教案为例J.医学信 息,2016,029(036):2-3.6周发刚.教案项目与结构的探讨J.卫生职业教育(23):6

18、7-68.7包桂花,包同力嘎,包明兰.正确认识教案及编写教案J.内蒙古民族大学学报,2012,18(05):181-182.附件附件1 营养会诊常见问营养会诊常见问题题教案制和教案制和MAIE模型在临床营养会诊中的应用模型在临床营养会诊中的应用常见问题常见问题1：会诊目的如何分类？：会诊目的如何分类？分类分类方向方向内容内容输入量输入量增加摄入量加强营养，按需求量足量喂养。顺利启动肠内营养支持。指标改变指标改变维持指标正常纠正电解质紊乱。改善低蛋白血症。量表水平量表水平提高量表评分降低肠内营养耐受性评分。降低NRS2002评分。其他目的其他目的改善并发症启动肠内营养且不加重肝脏负担。纠正腹泻。

19、常见问题常见问题2：会诊目标常见误区？：会诊目标常见误区？常见分类常见分类目标举例目标举例输入量输入量拟5-7天内营养摄入由300kcal/d增至1500-1700kcal/d，蛋白质由15g/d增至65-80g/d，有效预防营养相关并发症。（加强营养）拟3-5天内肠内营养从0增至：能量800-1000kcal/d，蛋白质40-50g/d，有效预 防营养相关并发症。（顺利启动肠内营养）指标改变指标改变拟2-3天内血钠水平不再增长，3-5天内血钠水平逐渐降低。（纠正电解质紊乱）拟7-10天内，白蛋白水平维持稳定或略增长。出院前，白蛋白由28g/L增至35g/L量表水平量表水平5-7天内肠内营养耐

20、受性评分表由16分降至10分以下。7-10天内，NRS2002评分由7分降至5分以下。其他目标其他目标拟5-7天内营养摄入达能量1500-1700kcal/d，蛋白质65-80g/d，且转氨酶、胆 红素水平不再增加，血氨水平无异常。拟2-3天内大便性状好转，频次和量减少。（纠正腹泻）拟维持能量1000-1200kcal/d，蛋白质50-60g/d。（姑息治疗，维持生命）。注意：基于会诊目的设定目标；与临床科室提前协定个体及病区目标。常见问题常见问题3：营养监测需关注哪些内容？：营养监测需关注哪些内容？监测项目监测项目内容内容第一阶段第一阶段（MM.DD-MM.DD）第二阶段第二阶段（MM.DD

21、-MM.DD）营养摄入营养摄入方案执行情况及原因不良反应不良反应症状、体征、潴留量、排便 情况、生化指标客观指标客观指标体重、肌肉量、营养相关生 化指标、体成分及代谢情况主观感受主观感受目标完成进度、各方满意度其他其他病情变化、诊疗方案调整、预后及各方需求变化等从以下四个方面监控营养支持，过程是否顺利，方案是否需要调整。敬阅病历。中年男性，脑梗塞术后，会诊目的：指导肠内营养，增加营养摄入量。一、调查分析判断一、调查分析判断1.身高168cm，体重62.7kg，BMI22.2kg/m2，体型正常。2.肠外营养支持，能量300kcal/d，蛋白质22.5g/d，摄入不足，能量蛋白质营养不良。3.消

22、化吸收可，大便正常，高代谢状态，静息能量消耗1629kcal/d。4.营养风险筛查评分5分，存在营养风险，需要营养支持。SGA评C级，重度营养不良。5.营养相关生化指标示：低蛋白血症，低钠血症，轻度贫血。二、目标二、目标短期目标：增加摄入量，拟于3-5天达标，能量由300增至1650kcal/d，蛋白质由22.5增至65-75g/d，有效预防营养相关并发症。长期目标：住院期间，拟白蛋白由27g/L升至35g/L以上。常见问题常见问题4：会诊单如何书写？（神经内科举例）会诊单如何书写？（神经内科举例）三、建议方案三、建议方案1.建议：建议：肠内营养支持为主，如5-7天内，肠内营养无法达到目标量6

23、0%，添加静脉营养。如患者恢复经口进食，或带胃管出院，需重新制定营养方案。2.方案：方案：首日：过渡型制剂（短肽型+整蛋白型1:1混合）150ml6，1包谷氨酰胺，1包益生菌；次日：过渡型制剂200ml6，1包谷氨酰胺，2包益生菌；第三天：高蛋白型制200ml6，1包谷氨酰胺，2包益生菌。后逐渐增至目标量。关注潴留情况、排便情况、腹部体征等，如有异常，及时调整剂型、剂量、浓度等。每周监测1-2次肝肾功、电解质、血常规等指标，必要时添加乳清蛋白、维生素、微量元素等。我科随诊。谢邀！常见问题常见问题4：会诊单如何书写？（神经内科举例）会诊单如何书写？（神经内科举例）敬阅病历。中年女性，诊断同上。会

24、诊目的：会诊目的：协助制定围手术期营养方案，维持当前营养状态，有效预防术后营养相关并发症。一、调查分析判断一、调查分析判断体重56kg，身高161m，BMI21.6kg/m2，体型正常。目前流质饮食，营养摄入不足。血红蛋白75g/L，提示中度贫血，余未见明显异常。NRS2002评分4分，存在营养风险，需要营养支持。二、目标及建议二、目标及建议1.目标：拟住院期间给予能量1400-1700kcal，蛋白质65-85g/d，有效预防营养相关并发症。2.建议：术前：流质饮食。术后：5-7天全静脉营养，术后1周后，肠内外混合营养。居家：半流质/软食+口服营养补充。常见问题常见问题4：会诊单如何书写？（

25、胃肠外科举例）会诊单如何书写？（胃肠外科举例）三、营养方案：1.术后早期全静脉营养支持，经中心静脉输注，全部开到一个组套.接收科室“静配中心”：10%葡萄糖注射液250ml，50%葡萄糖注射液400ml，复方氨基酸注射液600ml（捷苏），丙氨酰谷氨酰胺10g，20%中长链脂肪乳250ml，鱼油脂肪乳100ml。10%氯化钾注射液30ml，10%氯化钠注射液50ml（需根据0.9%氯化钠用量减少浓钠剂量），25%硫酸镁注射液6ml，10%葡萄糖酸钙注射液10ml，复合磷酸氢钾2ml，水溶性维生素1支，脂溶性维生素1支，微量元素1支。胰岛素首选单独泵入，次选加入营养袋中30iu。总液体量1788

26、ml，总能量1650kcal，氨基酸72g，热氮比120:1，糖脂比6:4。建议输注时间15h。2.术前流质无渣饮食，术后待肠道功能恢复后，尽早启动肠内营养，根据肠内营养用量，逐渐减少静脉营养。由清 流质、流质、半流质、软食逐渐过渡，机体恢复后（2-3个月后），可逐渐恢复普通饮食，详见辩证施膳指导单。3.住院期间每周复查2次肝肾功、电解质，关注体重、有无水肿、心肺查体、监测胃肠道症状、血糖及大便情况，如有异常，及时调整方案。关注有无过敏反应等，及时处理。如有必要，我科随诊。谢邀！常见问题常见问题4：会诊单如何书写？（胃肠外科举例）会诊单如何书写？（胃肠外科举例）敬阅病历。老年女性，糖尿病、冠心

27、病、高血压，会诊目的：膳食指导，辅助控糖。一、调查分析判断一、调查分析判断1.身高156cm，体重58kg，BMI23.8kg/m2，体型正常。2.日常轻体力活动，大便正常，否认消化系统病史。3.膳食调查结果：既往膳食结构不均衡；碳水化合物摄入量偏高，主食升血糖指数较高；蔬菜摄入量偏低，优质蛋白摄入较少；喜食甜食、加工腌制食品。4.营养相关生化指标示：高血糖、高甘油三酯血症、低蛋白血症、轻度贫血、肾功能异常。三餐后血糖 在15-20mmol/L波动。二、目标二、目标短期目标：拟住院期间三餐后血糖由15-20mmol/L控制在11mmol以下。长期目标：拟出院后三餐后血糖持续控制在11mmol/

28、L以下，且血脂较本次住院有所下降。常见问题常见问题4：会诊单如何书写？（内分泌科举例）会诊单如何书写？（内分泌科举例）三、营养方案三、营养方案1.目标能量为1400-1500kcal/d，蛋白摄入40.8-51g（0.8-1g/kg）。2.体重维持在48-58kg。餐后休息30min后，活动30-45min，每日1-2次。3.膳食医嘱为低盐低脂低蛋白糖尿病肾病饮食；4.控制主食量为5两（干重）/天，其中低蛋白淀粉类主食占2两/天，例如粉丝粉条等；避免食用甜食、稠粥、面汤等升血糖快的食物；5.优质蛋白摄入占比至少为50%，提高至70%为佳，即每日5份优质蛋白食物；建议增加乳清蛋白，一天两次，一次

29、两勺（一勺约7g）；6.油控制在25克以内，以菜籽油、橄榄油为宜，盐3克；7.其他食物：蔬菜1斤（其中叶子菜占50%），血糖控制不稳时不吃水果，血糖平稳时150g/d；8.营养师已对患者及家属进行营养指导，具体饮食建议见辩证施膳指导；9.监测血糖、血脂、体重、肝功、电解质、营养相关指标等，及时调整饮食方案。常见问题常见问题4：会诊单如何书写？（内分泌科举例）会诊单如何书写？（内分泌科举例）【题目】【题目】教案制及 MAIE模型在临床 营养会诊中的应用【讲师】【讲师】河南省人 民医院关珂重点难点重点难点3个个学习目标学习目标2个个协定模板病区实施监测分类病区评价病区会诊营养评定个体实施选择模板个

30、体评价评估阶段干预阶段监测阶段评价阶段MAIE模型个体会诊开场白基本情况调查判断营养目标营养建议结束语会诊单框架 现实困境现实困境5个个随意、缺关键环节、水平进步慢 特殊疑难危重少、依从性差 常见问题常见问题4个个会诊目的分类、会诊目标误区 会诊单书写、营养监测内容课件制作课前讨论、评价分析改进 营养专科会诊手册2个以上营养专科会诊手册 课程通过率80%T H A N K Y O U附件附件2 河南省医神经内科营养会诊个案举河南省医神经内科营养会诊个案举例例教案制和教案制和MAIE模型在临床营养会诊中的应用模型在临床营养会诊中的应用1.监测阶段监测阶段查阅病历查阅病历病区：神内五27床 姓名：

31、朱性别：男 年龄：57岁籍贯：河南周口 职业：农民子女：1子2女 医保：新农合 身高：168cm体重：62.7kg（入院）既往病史：高血压12年生活习惯：抽烟20年，戒烟2年入院时间：2019年9月4日（会诊9月6日，出院9月28日）入院诊断：脑梗塞；高血压III级，很高危主要治疗：月日行脑血管造影+闭塞开通术 当前状态：昏迷，无发热，生命体征平稳营养医嘱：留置鼻胃管；静脉AA20g/d，GLU50g/d 相关检验：月日前白蛋白127g/L，白蛋白31g/L，血红蛋白98g/L，Na136mmol/L 会诊目的：加强肠内营养1.监测阶段监测阶段选择模板选择模板营养会诊单模板一：常规管饲敬阅病历

32、。中年男性，脑梗塞术后，会诊目的：指导肠内营养，增加营养摄入量。一、调查分析判一、调查分析判断断1.身高168cm，体重62.7kg，BMI22.2kg/m2，体型正常。2.肠外营养支持，能量300kcal/d，蛋白质22.5g/d，摄入不足，能量蛋白质营养不良。3.消化吸收可，大便正常，高代谢状态，静息能量消耗1629kcal/d。4.营养风险筛查评分5分，存在营养风险，需要营养支持。SGA评C级，重度营养不良。5.营养相关生化指标示：低蛋白血症，低钠血症，轻度贫血。二、目二、目标标短期目标：增加摄入量，拟于3-5天达标，能量由300增至1650kcal/d，蛋白质由22.5 增至65-75

33、g/d，有效预防营养相关并发症。长期目标：住院期间，拟白蛋白由27g/L升至35g/L以上。三、建议方三、建议方案案1.建议：建议：肠内营养支持为主，如5-7天内，肠内营养无法达到目标量60%，添加静脉营养。如患者恢复经口进食，或带胃管出院，需重新制定营养方案。2.方案方案：首日：过渡型制剂（短肽型+整蛋白型1:1混合）150ml6，1包谷氨酰胺，1包益生菌；次日：过渡型制剂200ml6，1包谷氨酰胺，2包益生菌；第三天：高蛋白型制200ml6，1包谷氨酰胺，2包益生菌。后逐渐增至目标量。关注潴留情况、排便情况、腹部体征等，如有异常，及时调整剂型、剂量、浓度等。每周监测1-2次肝肾功、电解质、

34、血常规等指标，必要时添加乳清蛋白、维生素、微量元 素等。我科随诊。谢邀！协定组方模板一：常规管饲首日：过渡型制剂150ml6，1包谷氨酰胺，1包益生菌；次日：过渡型制剂200ml6，1包谷氨酰胺，2包益生菌；第三天：高蛋白型制200ml6，1包谷氨酰胺，2包益生菌。后逐渐增至目标量。备注：过渡型为短肽型与均衡整蛋白型1:1混合。注意：1.适应症：突发神经系统疾病，发病后进食量减少不超过3 天，胃肠道功能正常。2.需定期检测其血生化指标，若存在严重低蛋白血症（白蛋 白低于30g/L或总蛋白低于60g/L），从第二天开始，即可添 加乳清蛋白30g/天，分3次使用。3.根据间接测热法结果或病情判断总

35、能量目标，若患者处于 高热、肺炎等高代谢状态，目标方案可为*制剂300ml*6或 400ml*5次/天，剂型不变。2.评估阶段评估阶段营养评定（主要评定）营养评定（主要评定）NRS2002评评分分5分，存在营养风险，需要营养评定，给予营养支持。SGA评评估估C级，重度营养不良。2.评估阶段评估阶段营养评定（补充评定）营养评定（补充评定）24h膳食调膳食调查查肠内：米油150ml2次；肠外：葡萄糖50g，氨基酸22.5g。合计：能量约300kcal，蛋白质约22.5g，营养摄入不足。基础代谢率测基础代谢率测定定静息能量代谢1629kcal，预测值1445kcal，高代谢。脂肪供能比70%，碳水化

36、合物 供能比30%，饥饿状态。既往情况调查既往情况调查：膳食：膳食：进餐时间规律，结构不均衡（主食多，肉蛋蔬果少，不食奶类），食量大，喜食腌制食品，喜油炸、红烧，口味偏油腻、偏咸，每日饮水600-800ml。大便：大便：平素大便正常，1-2天1次。活动：活动：轻体力活动，无运动习惯。其其他他备注：备注：既往膳食调查主要针对膳食指导及口服补充患者。管饲、静脉营养支持患者，可暂不进行调查。2.评估阶段评估阶段营养评定（补充评定）营养评定（补充评定）可食食物可食食物：普食软食半流质流质无 吞咽功能吞咽功能：优良中可差 胃肠功能胃肠功能：出血术后肿瘤炎症基本正常心功不全 代谢功能代谢功能：肝功异常多脏

37、器衰竭 大便情况大便情况：频率 1-2天1次 肾功异常基本正常性状：成型软便2.评估阶段评估阶段营养评定（补充评定）营养评定（补充评定）对营养知识的认知对营养知识的认知：很差较差一般较好 很好 对营养医师的信任对营养医师的信任：很差较差一般较好 很好 对营养支持的配合对营养支持的配合：很差较差一般较好 很好 疾病预后疾病预后：极差 家属态度家属态度：消极 社会支持社会支持：很差较差姑息较差一般积极一般良好其他较好不详很好 医生需求医生需求：加强营养姑息治疗膳食指导其他 2.评估阶段评估阶段营养评定（补充评定）营养评定（补充评定）营养状营养状况况摄入途摄入途径径认知水认知水平平代谢水代谢水平平消

38、化吸消化吸收收其其他他判断判断 内内容容分类及初步目标、建议、方案分类及初步目标、建议、方案？2.评估阶段评估阶段营养判营养判断断营养状况：营养状况：存在营养风险；蛋白质能量营养不良；BMI22.2kg/m2，体型正常。低蛋白血症，轻度贫血，低钠血症。摄入途径：摄入途径：管饲，鼻胃管 消化吸收：消化吸收：基本正常代谢水平：代谢水平：高代谢状态 认知水平：认知水平：较差依从性：依从性：良好分类：普通鼻饲患分类：普通鼻饲患者者 组方：肠内协定组方一组方：肠内协定组方一 模板：会诊模板模板：会诊模板一一肠内营养指导单肠内营养指导单 营养治疗记录营养治疗记录单单2.评估阶段评估阶段营养判营养判断断3.

39、实施阶段实施阶段协定营养目协定营养目标标B.中期目中期目标标 C.长期目长期目标标增加摄入增加摄入量量 改善相关症状 改善相关指改善相关指标标A.短期目短期目标标维持/增加体重 改善膳食模式 提高生活质量等院院内内居居家家本例患者目标本例患者目标：增加摄入量，能量1650kcal/d蛋白质65-75g，3-5天内达标。3.实施阶段实施阶段提出营养建提出营养建议议敬阅病历。中年男性，脑梗塞术后，会诊目的：加强营养，增加营养摄入量。一、调查分析判一、调查分析判断断1.身高168cm，体重62.7kg，BMI22.2kg/m2，体型正常。2.肠内外营养支持，能量300kcal/d，蛋白质22.5g/

40、d，摄入不足，能量蛋白质营养不良。3.消化吸收可，大便正常，高代谢状态，静息能量消耗1629kcal/d。4.营养风险筛查评分5分，存在营养风险，需要营养支持。SGA评C级，重度营养不良。5.营养相关生化指标示：低蛋白血症，低钠血症，轻度贫血。二、目二、目标标短期目标：增加摄入量，拟于3-5天内达标，能量1650kcal/d，蛋白质65-75g/d。长期目标：住院期间，白蛋白升至35g/L以上。3.实施阶段实施阶段提出营养建提出营养建议议三、建议方三、建议方案案1.建议：建议：肠内营养支持为主，如5-7天内，肠内营养无法达到目标量60%，添加静脉营养。如患者恢复经口进食，或带胃管出院，需重新制

41、定营养方案。2.方案方案：首日：过渡型制剂（短肽型+整蛋白型1:1混合）150ml6，1包谷氨酰胺，1包益生菌；次日：过渡型制剂200ml6，1包谷氨酰胺，2包益生菌；第三天：高蛋白型制200ml6，1包谷氨酰胺，2包益生菌。后逐渐增至目标量。关注消化吸收及排便情况，如有异常，及时调整剂型、剂量、浓度等。监测肝肾功、电解质、血常规等指标，必要时添加乳清蛋白、维生素、微量元素等。我科随诊。谢邀！3.实施阶段实施阶段出具营养方出具营养方案案肠内营养指导肠内营养指导单单科室 神内五床号 27日期2019.9.6身高168cm姓名 朱*性别男 女年龄 57体重62.7kg喂养 方式鼻胃管 口服补充糖尿

42、病有 无备注 目标 热量能 量 1650 千 卡/日 蛋 白 质 6575g/d剂型短肽型 过渡型 低脂型 均衡型 高蛋白型 糖尿病专用型 低蛋白型 支链氨基酸型 其它 营养 组件谷氨酰胺 水溶性维生素 纤维多糖 乳清蛋白 其它 以上组件需加入营养液或温开水温开水冲服。益生菌，需用少许凉开水凉开水单独冲服。餐次 安排6 次/日 07:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:005 次/日 07:30 11:30 15:30 18:30 21:00 次/日 07:30 10:00 12:00 15:00 18:00 21:00 根据病情酌情调整餐次。送餐时间：下午18:001

43、9:00。配送制剂为干粉制剂时，请家属按标签自行冲调。用法1.1.使用时间使用时间：按照标签规定时间使用，加水后营养液常温可保存3小时。如未按时使 用，密封、避光、干燥条件下不加水干粉制剂可保存30天。2.2.配制方法配制方法：使用60左右温开水，定量至标签上规定水量，将干粉加入水中，充 分搅拌均匀后，冷却至35-37使用。3.3.喂养方法喂养方法：喂养前、后用20-50ml温开水冲管，喂养时床头抬高3045度，患者头 部偏向一侧。请专业护理人员进行喂养，减少误吸等异常发生率。备注1.观察记录患者有无腹胀 腹泻 便秘 恶心 呕吐 双下肢水肿等情况。2.喂养时请监测患者有无潴留，如潴留量大于25

44、0ml，可适当延迟喂 养时间。3.请关注患者血糖、白蛋白、电解质等营养相关生化指标。4.出院前请提前两天联系营养师，为您提供详细居家营养居家营养指导。5.如需出院请提前1天告知送餐人员或通知营养科，电话：0371-65580369。6.如有疑问，请及时联系责任营养医师。神经内科营养支持小组 责任营养医师杨婷婷（138*）3.实施阶段实施阶段监测调监测调整整监测内监测内容容 营养摄入 不良反应 客观指标 主观感受监测方监测方式式 前2-3天查房 1周查房1-2次 1周查病历1-2次 及时电话联系耐受可，第四天起，高蛋白型营养制剂250ml3,300ml3，纤维多糖5g，益生菌5g。出院时复查指标

45、：白蛋白36.4g/L，血红蛋白109g/L，血钠141mmol/L。带胃管出院，出院前给予居家营养指导。使用肠内营养8月后，再梗去世。4.评价阶段评价阶段个案评价（综合评价）个案评价（综合评价）目标达成评价目标达成评价：完完成成 未完未完成成 基本完成（最好避免，长期受损基本完成（最好避免，长期受损）分类分类项目项目内容内容对目标 达成情况 的分析筛查分类患者选择：恰当（疑难危重特需特殊等）不恰当综合评估工具：有无选择：合理不合理补充评估对目标方案支撑：匹配不足冗余协定目标设定：恰当 不恰当协定：均确认未确认方案制定依据：充分/合理不充分/不合理实施监测指标：合理不合理调整：及时不及时多方关

46、系良好 一般 较差补充性 评价成本总耗时：40 min（直接 25min，间接 15min）；人工成本：120元收费人工技术：364 元；其他收费：4400 元（毛利润率 42%）时时间间项项目目费用（元费用（元）首次会诊院内会诊32基础代谢率测定180住院期间肠内高营养治疗1200出院前院内会诊32辩证施膳指导120出院后营养制剂3200合计4764经济效益经济效益4.评价阶段评价阶段个案评价（经济效益）个案评价（经济效益）项项目目步步骤骤耗时耗时（min）会诊前查阅病历5营养评定7营养判断1会诊中协定营养目标3提出营养建议1出具营养方案10会诊后监测调整15质控评价3会诊输出不详合合计计3

47、0-40 如何提高效率如何提高效率？模板组方；固定流程；路线设计；电话微信；进修实习；熟能生巧；其他。耗时效率耗时效率4.评价阶段评价阶段个案评价（工作效率）个案评价（工作效率）主要指主要指标标医嘱有无改变；会诊意见是否体现在病程。次要指次要指标标患者耐受情况；医患满意度；患者营养状况；患者临床结局；其他指标。4.评价阶段评价阶段个案评价（过程评价）个案评价（过程评价）4.评价评价阶段阶段群体评价群体评价/周期性质周期性质控控分类分类项目项目改变前改变前改变改变2月后月后改变半年后改变半年后改变改变2年后年后效率平均耗时60min/例30min/例30min/例30min/例会诊例数15例/月15例/月30例/月3035例/月效益人工服务0元/例0元/例90元/例60元/例制剂耗材5000元/月5000元/月15000元/月18000元/月依从性医嘱改变10%10%10%90%病程记录10%10%10%30例，收入例，收入1.5万元万元/月。月。