内分泌科个案病历分享课件.ppt

1、 内分泌个案病历分享内分泌个案病历分享 郑青海郑青海，男男，8484岁，入院时间：岁，入院时间：2017.10.18 52017.10.18 5：5050，主因：，主因：血糖升高血糖升高5050余年，发现昏迷余年，发现昏迷2 2小时，由急诊平车推入病房。小时，由急诊平车推入病房。中医诊断中医诊断：消渴（：消渴（气阴两虚气阴两虚）厥症厥症（气阴两虚气阴两虚）西医诊断西医诊断：1.21.2型糖尿病型糖尿病2.2.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒3.3.高渗性昏迷高渗性昏迷4.4.低血容量性休克低血容量性休克5.5.老年性痴呆老年性痴呆6.6.前列腺增生症前列腺增生症7.7.膀胱造瘘术后膀胱造瘘术后

2、既往史既往史:“:“老年性痴呆老年性痴呆”10”10余年；余年；4 4年因年因“前列腺增生症前列腺增生症”行膀行膀胱造瘘术胱造瘘术现病史现病史:5:5天前患者出现精神差，仅可进食少量水，天前患者出现精神差，仅可进食少量水，3 3天患者完天患者完全不能进食，给予静点氨基酸等营养支持。全不能进食，给予静点氨基酸等营养支持。2 2小时前患者意识小时前患者意识不清，呼之不应，拨打不清，呼之不应，拨打120120，于我院急诊查，于我院急诊查“血糖：血糖：H H”，患者患者家属拒绝查头颅家属拒绝查头颅CTCT，急诊以，急诊以“2“2型糖尿病型糖尿病 昏迷待查昏迷待查”收入院收入院。入院症见入院症见：昏迷，

3、呼之不应，无尿，：昏迷，呼之不应，无尿，1515天未排大便。天未排大便。舌质红，舌质红，苔薄白，脉沉细苔薄白，脉沉细。病房测病房测随机血糖：随机血糖：H H；血酮：；血酮：5.1mmol/L5.1mmol/L；体体温温35.535.5 脉搏脉搏124124次次/分分 呼吸呼吸2727次次/分分 血压血压84/4684/46mmHg mmHg 血氧饱血氧饱和度和度72%72%，四肢冰冷，肢体发紫，四肢冰冷，肢体发紫。级护理，告病危级护理，告病危心电监护，鼻导管吸氧心电监护，鼻导管吸氧急查静脉血、建立静脉液路急查静脉血、建立静脉液路血气分析血气分析静脉液路于静脉液路于7:067:06分建立成功，静

4、分建立成功，静脉血采血量不够，脉血采血量不够，化验部分项目化验部分项目2.2.胃管置入胃管置入3.3.气垫床的应用气垫床的应用4.4.一切创伤操作（气管插管、切开）一切创伤操作（气管插管、切开）5.5.心肺复苏心肺复苏6.6.转入转入ICUICU治疗治疗患者家属拒绝患者家属拒绝1.1.抽血抽血治疗：给予兰索拉唑抑治疗：给予兰索拉唑抑酸保护胃黏膜，胰岛素酸保护胃黏膜，胰岛素静点降糖，胰岛素持续静点降糖，胰岛素持续泵入降糖，补液消酮，泵入降糖，补液消酮，碳酸氢钠补碱纠酸，盐碳酸氢钠补碱纠酸，盐酸多巴胺升压静点等综酸多巴胺升压静点等综合治疗合治疗于于1818日日1414：0000发现患者足跟及骶尾部

5、出现淤青发现患者足跟及骶尾部出现淤青再次和患者家属沟通启用气垫床及水胶体敷料保护皮肤，家属扔拒绝再次和患者家属沟通启用气垫床及水胶体敷料保护皮肤，家属扔拒绝给予增加翻身次数，使用水囊保护骨突处给予增加翻身次数，使用水囊保护骨突处于于1717：4040沟通成功，给予气垫床沟通成功，给予气垫床2017-10-19 17:222017-10-19 17:22体温体温3838，白细胞白细胞21.66x109/L21.66x109/L血压血压88/58mmHg88/58mmHg，意识，意识不清，心率不清，心率134134次次/分，双上肢皮肤色分，双上肢皮肤色紫，双下肢水肿，紫，双下肢水肿，患者无尿患者无

6、尿给予膀胱冲洗，患给予膀胱冲洗，患者仍无尿。者仍无尿。查腹部彩超及泌尿查腹部彩超及泌尿系彩超，协助诊疗，系彩超，协助诊疗，更换导尿管，可导更换导尿管，可导出少量尿液。出少量尿液。2017-10-21 10:522017-10-21 10:522017-10-20 10:122017-10-20 10:122017-10-22 09:322017-10-22 09:322017-10-23 16:552017-10-23 16:55患者转为神清患者转为神清体温体温37.337.3；血压；血压84/4884/48mmHgmmHg，意识不清，患者尿道可，意识不清，患者尿道可见见少量血性液体流出，患者

7、口腔可见少量出出血。少量血性液体流出，患者口腔可见少量出出血。体温体温36.836.8；血压；血压107/60mmHg107/60mmHg全身全身可见多处水泡，双下肢水肿可见多处水泡，双下肢水肿予留置胃管予留置胃管2017-10-25 11:052017-10-25 11:052017-10-24 14:292017-10-24 14:292017-10-26 08:442017-10-26 08:442017-10-28 15:522017-10-28 15:52患者尿量少，给予呋塞米入壶利尿。患者腹泻，给予小檗碱患者尿量少，给予呋塞米入壶利尿。患者腹泻，给予小檗碱鼻饲止泻，给予双歧杆菌三联

8、菌鼻饲调节肠道菌群鼻饲止泻，给予双歧杆菌三联菌鼻饲调节肠道菌群患者凝血六项示凝血功能障碍，给予冰冻血浆静点改善凝血功能患者凝血六项示凝血功能障碍，给予冰冻血浆静点改善凝血功能患者钾低，给予氯化钾注射液鼻饲补钾患者钾低，给予氯化钾注射液鼻饲补钾双下肢阴囊水肿，钾双下肢阴囊水肿，钾3.413.412017-10-31 16:162017-10-31 16:162017-10-30 08:332017-10-30 08:332017-11-01 11:032017-11-01 11:032017-11-052017-11-05出院出院未见腹泻未见腹泻患者神清，偶有呃逆，患者精神状态可，停病危及心电监

9、护患者神清，偶有呃逆，患者精神状态可，停病危及心电监护患者呃逆，喂食水后呕吐患者呃逆，喂食水后呕吐 钾钾2.932.93静脉液路的建立及采血的及时性静脉液路的建立及采血的及时性家属拒绝一切检查时的病情观察及护理告知家属拒绝一切检查时的病情观察及护理告知问题问题基础护理及安全的加强基础护理及安全的加强口服氯化钾的注意事项口服氯化钾的注意事项膀胱造瘘患者尿管的注意事项膀胱造瘘患者尿管的注意事项静脉营养到肠内营养转变过程中的注意事项静脉营养到肠内营养转变过程中的注意事项低血容量性休克、低蛋白水肿患者如何做好压疮的预防低血容量性休克、低蛋白水肿患者如何做好压疮的预防Description of the contentsDescription of the contents临时医嘱签临时医嘱签字的时间字的时间采血困难时采血困难时如何应对？如何应对？能用动脉血能用动脉血代替吗？代替吗？感谢聆听！感谢聆听！