培训住院病案首页填写及质控课件.ppt

1、住院病案首页填写与质控住院病案首页填写与质控宜春市人民医院宜春市人民医院卢秋良卢秋良主要内容l 病案首页的作用及病案首页的作用及设计思想设计思想l 病案首页病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 l 病案首页质控病案首页质控目 标l 了解病案首页的作用，目前应用概况；了解病案首页的作用，目前应用概况；l 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目；的选择；入院病情、离院方式等重点项目；l 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等

2、，尤其掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。与自动质控。首页信息真实准确首页信息真实准确第一部分病案首页的作用及设计思想 一、一、病案首页的作用病案首页的作用及目前应用概况及目前应用概况 (一一)国家卫计委国家卫计委 （二）江西省卫计委（二）江西省卫计委 （三）医院科室个人（三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想二、病案首页的设计思想我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页卫生部关于修订住

3、院病案首页的通知（卫医政发卫医政发201120118484号号)2013年-国家卫计委 3月：关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知 6月：关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 7月全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会 9月：关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知 每季：医疗质量监测系统(HQMS)-反馈通报 各省市（一）国家卫计委（一）国家卫计委-病案首页数据应用病案首页数据应用1、医院评审:现场、日常2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式 DRGs研究与应用4、医保付费：DRGs付费、

4、单病种付费5、单病种、临床路径管理6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）-医院质量监测系统(HQMS)7、全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表4-18、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、.9、卫计委医院评审-医院评审暂行办法 医院评价内容l 周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审（4年，3年-新建、变级别）（一）书面评价 周期性评审 （二）医疗信息统计评价 综合评审 70%（三）现场评价 （四）社会评价 l 不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。30%1、医院评审、医院评审2、日常监管评价、日常监管评价-三级综合医院住院服务绩效评价

5、三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6.江西省卫计委应用 数据及来源：数据及来源：基本测评工具基本测评工具：按照：按照国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10）疾病类疾病类目分组（目分组（DCGs）的方法的方法 三级综合医院绩效评价方案设计三级综合医院绩效评价方案设计 2015年前3季度江西省 三级综合医院住院服务三级综合医院住院服务绩效评价报告绩效评价报告第一章 医院基本情况 一、出院病人情况 二、平均住院日 三、出院病人平均费用 四、出院病人死亡

6、情况 五、医院收治病种 六、医院床位救治病人情况第二章 综合医院绩效评价 一、医疗服务技术难度 二、医疗服务效率 三、医疗质量 四、总绩效得分 五、医疗技术能力全面性第三章 重点疾病和手术情况 一、重点疾病情况 二、重点手术情况第四章 说明附录一：三级综合医院绩效评价方案附录二：第3季度低风险组和中低风险组疾 病类目列表及MDC编码表附录三：第3季度三级综合医院17个重点病种 基本情况统计表附录四：第3季度三级综合医院43个重点手术 基本情况统计表附录五：第3季度三级综合医院医疗信息统 计赋分结果一年前现在数据上报不到20%100%数据质量疾病手术编码10多种格式出现全院无手术或死亡率95%，

7、住院天数2万天等 数据质量合格率95%数据利用 数据利用率低利用病案首页数据已建立起常态化的绩效评估体系并作为三级综合医院等级评审的信息赋分基础目前报送情况目前报送情况-三级综合医院三级综合医院-数据来源于数据来源于2015年年9月省统计信息中心月省统计信息中心 医院、科室管理医院、科室管理 授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核：质绩效考核：质（RBRVSRBRVS、CMICMI等）等）+量量（出院人数、手术（出院人数、手术台次台次.).)医保付费医保付费 医教研医教研.三、医院、科室、个人三、医院、科室、个人 检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(疗统

8、计：最基础的数据来源疗统计：最基础的数据来源 医疗服务：医疗服务：临床研究：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源质量评价、分级授权、人力资源.医疗付款：医保、商保、单病种、医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs .DRGs .住院病案首页作用住院病案首页作用依据支撑：依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革医疗服务质量管理与控制，付费方式改革.病历首页病历首页 医院医院+科室科室+个人个人-名片名片 二、病

9、案首页的设计思想病室病室-病房、病房、ICD-10-ICD-10-疾病编码、尸检疾病编码、尸检-死亡患者尸检、死亡患者尸检、健康卡号、新生儿出、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式、入院途径、手术级别、离院方式 .、手术及操作顺序、切、手术及操作顺序、切口愈合等级口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第、住院费用统计项目、血型调整到第一页一页 第二部分第二部分 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 一、基本要求一、基本要求二、各项定义及填写要求二、各项定义及

10、填写要求依据：依据：1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201084号）号）2.卫生部关于执行卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调全国卫生资源与医疗服务调查制度查制度等等5项制度的通知项制度的通知（卫办发（卫办发201283号号）3.卫生部卫生部住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明培训课件培训课件 一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求1 1.凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数内填写适当阿拉伯数字（字（有可选项必在其中选一有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容。栏目中没有可填写

11、内容的，的，填写填写“-”。不能空项不能空项。2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。可靠的电子签名。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求2 23.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部门结合医院级别类别增加具体项目。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求

12、3 3 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 (二二)患者基本信息患者基本信息-患方提供患方提供住院病案首页住院病案首页 (三三)医疗信息医疗信息-医务人员医务人员 (四四)住院费用住院费用-财务部门财务部门二、住院病案首页各项目定义及填写二、住院病案首页各项目定义及填写要求要求 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 医疗机构医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码：经：经医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登登记的，并按照特定编码体系填写

13、的代码记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码。组织机构代码目前按照目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。全国组织机构代码证全国组织机构代码证 (二二)患者基本信息患者基本信息(二二)患者基本信息患者基本信息-医疗付费方式医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.全公费；全公费

14、；7.全自费；全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。9.其他。其他。(二二)患者基本信息患者基本信息 -健康卡号、第健康卡号、第 次住院、病案号次住院、病案号 健康卡号健康卡号：患者持有的：患者持有的“中华人民共和国健康卡中华人民共和国健康卡”的编号的编号，或，或“就医卡号就医卡号”等患者识别码，或暂不填写等患者识别码，或暂不填写 “第第N次住院次住院”：患者在本医院住院诊治的次数患者在本医院住院诊治的次数 病案号病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患

15、者在同一医疗机构多次住院应当使用同一原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。病案号。住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号序号 (二二)患者基本信息患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍姓名、性别、出生日期、国籍 姓名姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称名称 性别性别：1.男男 2.女女 人的性别代码人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别未知的性别 9未说明的性别）未说明的性别）出生日期：出生日期：患者出生当日的公元纪年日期

16、患者出生当日的公元纪年日期 国籍：国籍：世界各国和地区名称代码世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000(二二)患者基本信息患者基本信息-年龄年龄 指患者的指患者的实足年龄，实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年为患者出生后按照日历计算的历法年龄。龄。年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天数，如个月的天数

17、，如“2 15/30月月”代表患儿代表患儿实足年龄为实足年龄为2个月个月15天天 新生儿期：从出生到新生儿期：从出生到28天为。出生日为第天为。出生日为第0天。天。(二二)患者基本信息患者基本信息-新生儿体重新生儿体重 新生儿出生新生儿出生体重体重：(1)指患儿出生后第指患儿出生后第1小时内第小时内第1次称得的重量，精确到次称得的重量，精确到10克克 (2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。(2)新生儿期住院的患儿填写。新生儿期住院的患儿填写。(二二

18、)患者基本信息患者基本信息-民族、婚姻民族、婚姻 民族：民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)婚姻婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他；其他；（GB/T 2261.2-2003）(二二)患者基本信息患者基本信息-身份证号身份证号 身份证号身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。位身份证号。身份证件类别身份

19、证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101）(二二)患者基本信息患者基本信息-职业职业 职业职业：患者当前从事的职业：患者当前从事的职业。按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。共）要求填写。共13种：种：11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职员、职员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经营者、个体经营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休

20、人员、90.其他。其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。(二二)患者基本信息患者基本信息-地址地址 出生地出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出生时所在地点。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）籍贯籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）现住址现住址：指患者来院前近期的常住地址。：指患者来院前近期的常住地址。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街道办事处

21、乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 户口地址户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街道办事乡（镇、街道办事处）处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 工作单位及地址工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街道办事乡（镇、街道办事处）处）-村（街、

22、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 (二二)患者基本信息患者基本信息-联系人联系人 联系人姓名联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系关系：指联系人与患者之间的关系。：指联系人与患者之间的关系。(1)参照参照家庭关系代码家庭关系代码（GB/T4761-2008）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父祖父母或外祖父母，母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他其他(2)根据联系人与患者实际关

23、系情况填写，如：孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事。，并可附加说明，如：同事。地址地址：-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇乡（镇、街道办事处）、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 (三三)医疗服务信息医疗服务信息 (三三)医疗服务信息医疗服务信息(三三)医疗服务信息医疗服务信息-入院途径入院途径 入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源：指患者收治入院治疗的来源.分为：分为：1.急诊

24、（本院）急诊（本院）2.门诊（本院）门诊（本院）3.其他医疗机构其他医疗机构转入转入 9.其他其他(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -入院时间、科别、病房入院时间、科别、病房 入院时间入院时间：患者：患者实际办理入院手续实际办理入院手续时的公元纪年日期和时的公元纪年日期和时间时间 入院科别入院科别：患者入院时入住的科室名称：患者入院时入住的科室名称 入院病房入院病房：患者入院时，所住的病房。：患者入院时，所住的病房。入科时间？入科时间？(三三)医疗服务信息医疗服务信息-转科科别转科科别 转科科别转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次

25、以上的转科，）如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示转接表示。例：一次转科：入院科别：心内科例：一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外出院科别：心外科科 超过一次以上转科：心内科超过一次以上转科：心内科血管外科血管外科心外科心外科(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -出院时间、科别、病房出院时间、科别、病房 出院时间出院时间：患者：患者实际办理出院手续实际办理出院手续时的公元纪年日期和时的公元纪年日期和时间时间 出院科别出院科别：患者出院时的科室名称：患者出院时的科室名称 出院病房出院病房：患者入院时，所住的病房：患者入院时，所住的病房 出科时间？出科时间？(三三)医疗服务信息医疗服务信息

26、-实际住院天数实际住院天数 实际住院天数：（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位1天进行计算。计算机计算计算机计算(三三)医疗服务信息医疗服务信息-门（急）诊诊断门（急）诊诊断 门（急）诊诊断门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。的门（急）诊诊断。疾病编码疾病编码：(三三)医疗服务信息医疗服务信息-出院诊断出院诊断 出院诊断：出院诊断：指患者出院时，

27、临床医师根据患者所做的各项指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。等综合分析得出的最终诊断。2、其他诊断、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，：除主要诊断以外的其他诊断，疾病编码疾病编码：（见后）（见后）诊断学（第8版）（人民卫生出版社，2013年3月）医院感染医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院

28、时已处于潜伏期的感染。但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。-摘自原卫生部摘自原卫生部医院感染管理办法医院感染管理办法（三）（三）医疗服务信息医疗服务信息-出院诊断出院诊断-主要诊断的选择主要诊断的选择(三)医疗服务信息医疗服务信息-入院病情入院病情 入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否在患者入院时是否已具有，分为已具有，分为4种。种。(1)有有：(

29、2)临床未确定临床未确定：(3)情况不明：情况不明：(4)无无 ：三级综合医院评审实施细则（三级综合医院评审实施细则（2010年版）年版）-第七章第七章 日常统计学指标日常统计学指标 -第二节住院患者医疗质量与安全监测指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 -（四）手术并发症与患者安全指标（四）手术并发症与患者安全指标 -1 1住院患者压疮发生率及严重程度住院患者压疮发生率及严重程度 1.1 患者入院前已有压疮 诊断编码L89且入院病情为1 1.1.1 一级压疮 诊断编码L89.0且入院病情为1 1.1.2 二级压疮2 诊断编码L89.1且入院病情为1 1.1.3 三级压疮 诊断编码L89.

30、2且入院病情为1 1.1.4 四级压疮 诊断编码L89.3且入院病情为11.2 住院期间发生压疮 诊断编码L89且入院病情为4 1.2.1 一级压疮 诊断编码L89.0且入院病情为4 1.2.2 二级压疮 诊断编码L89.1且入院病情为4 1.2.3 三级压疮 诊断编码L89.2且入院病情为4 1.2.4 四级压疮 诊断编码L89.3且入院病情为4 损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。(三)医疗服务信息医疗服务信息 -损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因(三)医疗服务信息医疗服务信息 -病理诊断、疾病编码、

31、病理号病理诊断、疾病编码、病理号 病理诊断病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。断，包括术中冰冻的病理结果。(三三)医疗服务信息医疗服务信息药物过敏、药物过敏、死亡患者尸检死亡患者尸检 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素 死亡患者尸检：(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。(2)非死亡患者应当在填写“-”。(三三)医疗服务信息医疗服务信息血型血型 血型血型：(1)指在本次指在本次住院期间住院期间进行血型检查明确，或进行血型检查明确，或既往病历资料既往

32、病历资料能够能够明确的患者血型明确的患者血型.(2)分为分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。未查。(3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照按照“6.未查未查”填写。填写。Rh：根据患者血型检查结果填写。：根据患者血型检查结果填写。分为：分为：1.阴阴 2.阳阳 3.不详不详 4.未查未查。(三)医疗服务信息医疗服务信息签名（医师）签名（医师）科主任：科主任：在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲以由病

33、区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签签 主任（副）主任医师、主治医师、住院医师主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。务任职资格。能体现三级医师负责制。研究生：已取得执业医师证研究生：已取得执业医师证-住院医师住院医师 未取得执业医师证未取得执业医师证-实习医师实习医师 质控医师质控医师：指对病案：指对病案终末质量终末质量进行检查的医师。进行检查的医师。(三)医疗服务信息医疗服务信息签名（护士）签名（护士）责任护士责任护士：指在已

34、开展责任制护理的科室，负责本患者整：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士体护理的责任护士 (三)医疗服务信息医疗服务信息病案质控病案质控 病案质量病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果综合评价结果 。分为：分为：1.1.甲甲 2.2.乙乙 3.3.丙（由质控医师填写）丙（由质控医师填写）(三)医疗服务信息医疗服务信息日期、手术及操作名称日期、手术及操作名称 手术及操作日期手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作时：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间的公元纪年日期和时间。手术及操作名称手

35、术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（包括诊断及治疗性操作）名称。（1+71+7）表格中第一行应当填写本次住院的表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术和操作名称。主要手术及操作的选择主要手术及操作的选择(三)医疗服务信息医疗服务信息手术级别手术级别 手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（CV05.10.024）(1)一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术(2)二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度(3)三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(

36、4)四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）综合介入诊疗技术管理规范（卫办医政发201287号）)(三三)医疗服务信息医疗服务信息手术及操作医师手术及操作医师 术者：术者：为患者实施手术的主要执行人员为患者实施手术的主要执行人员 助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第1助手助手 助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第2助手助手(三)医疗服务信息医疗服务信息切口愈合等级切口愈合等级切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内内 涵涵0 0类切

37、口类切口有手术，有手术，但体表无切口或腔镜手术切口但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口

38、感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定体表无切口或介入性小切口体表无切口或介入性小切口）(三)医疗服务信息医疗服务信息麻醉医师、麻醉方式麻醉医师、麻醉方式 麻醉医师：对患者实施麻醉的医师麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 麻醉方式：麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。如全麻、局麻、硬膜外麻等。(三三)医疗服务信息医疗服务信息手术及操作编码手术及操作编码 手术及操作编码手术及操作编码:(1)ICD-9-CM-3 (2)

39、表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。码。(三)医疗服务信息医疗服务信息签名签名(编码员编码员)编码员编码员：指负责病案编目的分类人员。：指负责病案编目的分类人员。国际疾病分类与编目人员简介国际疾病分类与编目人员简介 (三)医疗服务信息医疗服务信息离院方式离院方式离院方式离院方式：患者本次住院离开医院的方式：患者本次住院离开医院的方式。分。分6种种形式形式1.医嘱离院：医嘱离院：2.医嘱转院：医嘱转院：3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：乡镇卫生院：4.非医嘱离院：非医嘱离院：5、死亡、死亡9.其他：其他：(三

40、)医疗服务信息医疗服务信息3131天内再住院计划天内再住院计划 是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院天内是否有诊疗需要的再住院安排。安排。(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。(三)医疗服务信息医疗服务信息颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟）(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（

41、四）住院费用（四）住院费用（四）住院费用（四）住院费用-信息信息 由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。首页中可不填写。(四四)住院费用住院费用-总费用、自付金额总费用、自付金额 总费用：患者在住院期间所有项目的费用之和总费用：患者在住院期间所有项目的费用之和 自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用自付金额：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。中，由患者支付的费用金额。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区填写。结报的地区填写。

42、(四四)住院费用住院费用综合医疗服务类综合医疗服务类 1、综合医疗服务类、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发生的：各科共同使用医疗服务项目发生的费用费用（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费）其他费

43、用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等、尸体料理费等。(四四)住院费用住院费用诊断类诊断类 2、诊断类、诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。（2）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：透视、造影、）影像学诊断费：透视、造影、CT、磁共振检查、磁共振检查、B超检超检 查、核素扫描、查、核素扫描、PET等影像学检查费用。等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种）临床诊断项目费

44、：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。等项目费用。(四四)住院费用住院费用治疗类治疗类3、治疗类、治疗类（1）非手术治疗项目费：非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗行治疗的项目产生

45、的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。(四四)住院费用住院费用-康复类、中医类、西药类康复类、中医类、西药类 4、康复类、康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。评定和治疗。5、中医类：、中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。利用中医手段进行治疗产生的费用。6、西药类：、西药类

46、：包括有机、无机化学药品和生物制品费用。包括有机、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所 产生的费用，包含于产生的费用，包含于“西药费西药费”中。中。(四四)住院费用住院费用中药类中药类 7、中药类、中药类：包括中成药和中草药费用。：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型中成药是以中草药为原料，经制

47、剂加工制成各种不同剂型的中药制品。的中药制品。（2）中草药费中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。、皮、骨、器官等）和矿物药组成。(四)住院费用-血液和血液制品类 8、血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。

48、（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用(四四)住院费用住院费用-耗材类、其他类耗材类、其他类 9、耗材类、耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材（1）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用（2）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用（3）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操 作所使用作所使用 10.其他类其他类:患者住院期间未能归入以上各类的费用总和患者住院期间

49、未能归入以上各类的费用总和第三部分第三部分病案首页质控病案首页质控 质控依据质控依据：卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201120118484号号)质控目的质控目的：保证病案首页信息准确（编码）：保证病案首页信息准确（编码）质控重点质控重点：全面质控：全面质控：基础基础、环节、环节、终末、终末 质控方法：质控方法：计算机自动质控计算机自动质控、人工质控人工质控基础基础1-1-制度、职责、制度、职责、制度、岗位职责：是工作的依据，医院的制度、岗位职责：是工作的依据，医院的“法典法典”患方患方-提供基本信息提供基本信息 临床医护临床医护-医疗服

50、务信息医疗服务信息 编码员编码员-疾病编码疾病编码 财务人员：费用财务人员：费用 统计人员：汇总统计人员：汇总 上报上报 计算机人员：数据接口、上传计算机人员：数据接口、上传 管理人员管理人员-质量监管、协调质量监管、协调 基础基础2-2-结合本院实际，优化工作流程结合本院实际，优化工作流程 门诊门诊入院入院出院出院 再住院再住院 数据流向、采集点数据流向、采集点 数据信息标准化数据信息标准化基础基础3-利用计算机系统提高首页质量利用计算机系统提高首页质量1.基本信息、检验信息系统提取基本信息、检验信息系统提取2.特殊信息系统关联、绑定：特殊信息系统关联、绑定：年龄（新生儿体重）、药物过敏年龄