医院管理案例剖析-河北省唐山市工人医院-互联网+居家心脏康复模式课件.ppt

1、互联网互联网+助力延伸护理助力延伸护理冠心病患者居家康复新模式冠心病患者居家康复新模式医院管理案例剖析医院管理案例剖析-河北省唐山市工人医院河北省唐山市工人医院内容提内容提要要I 背景及现状以生命需求为导向的CPR培训 以患者需求为导向的居家康复 效果评价IV 心血管病患病率持续上升心血管病患病率持续上升！2017年中国心血管病报告指出，我国心血管病现患人数2.9亿，其中冠心病1100万，心力衰竭450万，肺原性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。背景背景 我国我国心血管病心血管病现状现状 背景背景 我国我国心血管病心血管病现状现状中国心血管病死亡占居民

2、疾病死因构成比首位！中国心血管病死亡占居民疾病死因构成比首位！20152015年中国农村和城市居民主要疾病死亡构成比（年中国农村和城市居民主要疾病死亡构成比（%）中国农村居民中国城市居民中国城市及农村中国城市及农村心血管病死亡率持续上升心血管病死亡率持续上升！背景背景 我国我国心血管病心血管病现状现状背景背景 我国心脏性猝死现状我国心脏性猝死现状中国猝死患者疾病原因调查中国猝死患者疾病原因调查心脏性猝死占疾病猝死患者首位！心脏性猝死占疾病猝死患者首位！背景背景 我国心脏性猝死现状我国心脏性猝死现状中国心脏性猝死发生率为41.8/10万人。每年我国心脏性猝死发病人数超过54万，相当于每天约150

3、0人因心脏性猝死离世。“2017年心脏性猝死全国认知调研”结果发现，公众对于心脏性猝死的防治知识了解远远不够：近四成（39%）的网友不知道猝死可以有效预防，54%的参与者不了解心脏骤停后黄金抢救时间是4分钟内。心脏性猝死发生率高，民众急救认知不足！心脏性猝死发生率高，民众急救认知不足！背景背景 我国急救认知现状我国急救认知现状我国居民CPR急救知识培训意愿高涨，但是接受培训率不足50%，农村地区最低。且缺少现场动手操作机会，操作合格率极低，三线以下城市操作合格率几乎为零。背景背景 我国冠心病介入治疗现状我国冠心病介入治疗现状2009-2017年中国大陆地区PCI治疗例数PCI术后患者面临诸多问

4、题术后患者面临诸多问题PCI术后术后支架内再狭窄支架内再狭窄1 1年内支架在狭窄年内支架在狭窄1-5%1-5%残余心绞痛残余心绞痛一年内一年内32.3%32.3%患者发作心绞痛患者发作心绞痛焦虑、抑郁焦虑、抑郁焦虑、抑郁发生率约焦虑、抑郁发生率约20%20%死亡死亡 1010年死亡风险年死亡风险30%30%运动耐量下降运动耐量下降PCI术后运动耐量下降术后运动耐量下降4040%背景背景世界卫生组织研究报告显示，生活方式和行为是影响人类健康和寿命最重要的因素，影响权重为60%；而患病后的医疗卫生对其的影响权重仅占8%。Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2009;Reze

5、nde PC.J Thorac Cardiovasc Surg.2013.尽管近几年，心脏康复中心迅猛发展，但从患病人口密度尽管近几年，心脏康复中心迅猛发展，但从患病人口密度来看来看心脏康复覆盖率仍较低心脏康复覆盖率仍较低。20122012年年 6 6家家心心脏康复脏康复机构机构20162016年年 200200余余家家心脏心脏康复机康复机构构20172017年年 500500余余家心脏家心脏康复中康复中心心背景背景 我国心脏康复现状我国心脏康复现状胡大一.中国心脏康复的现状与发展思路J.中国实用内科杂志,2017,背景背景 我国心脏康复现状我国心脏康复现状心脏病患者心脏康复中心康复的参与率不

6、足50%。患者药物依从性、规律性运动参与率、戒烟率、体重控制和营养管理、血脂、血糖、血压管理均不乐观。急需寻求适合我国国情的康复模式！急需寻求适合我国国情的康复模式！心血管疾病负担心血管疾病负担2004 2004 年至今，心血管病住院总费用年均增速年至今，心血管病住院总费用年均增速远高于远高于 GDP 增速，增速，我国心血管疾病负担日渐我国心血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题加重，已成为重大的公共卫生问题。中国仅通过将心血管疾病的死亡率降低中国仅通过将心血管疾病的死亡率降低1%,1%,即可产生即可产生1010.7 7万亿美元的经济获益。万亿美元的经济获益。Mendis S.Glob

7、al status report on noncommunicable diseases 2014背景背景改善心脏康复效果，降低心血管病患者的死亡率，改善心脏康复效果，降低心血管病患者的死亡率，降低疾病负担，实现健康中国降低疾病负担，实现健康中国20302030战略！战略！互联网+居家心脏康复目标增强患者的疾病自我管理能力提高带病生活质量降低心因性住院率降低家庭和社会的疾病负担降低死亡率 生命全周期，健康全方位目标目标工作目标工作目标p 提高心肺复苏水平，挽救患者生命p 促进患者居家康复，提高生活质量p 搭建患者服务平台，提高患者满意度。p 延伸患者管理半径，提升医疗护理质量。p 探索慢病管理

8、模式，提升医学品牌。p 做好大数据的储备，开展科研教学质量改进项目。目标目标互联网互联网+居家心脏康复新模式居家心脏康复新模式u全方位慢病管理全方位慢病管理 急救能力训练 健康生活方式建立 心理社会适应性培养u互联网互联网+助力健康管理助力健康管理 微信平台推送健康科普知识 微信群构建虚拟康复社区 方案方案CPR宣讲宣讲实施方案实施方案勤演示勤演示耐心讲耐心讲评需求评需求重宣传重宣传多更正多更正常联系常联系评估需求评估需求着重宣传着重宣传耐心宣讲耐心宣讲反复演示反复演示更正误区更正误区加入微信加入微信方案急救能力训练版块急救能力训练版块 方式多样化:图片+视频+PPT 讲解通俗化：一摸二听三按

9、压 训练趣味化：使用音乐节怕控制速率 操作精准化：一对一教学，确保操作质量 指导经常化：建立微信平台，推送CPR教学视频CPR培训安排每周二14:30、15:00、15:30三次循环宣讲。宣讲时间门诊楼二层心血管病诊区宣讲地点宣讲地点现场练习方案CPRCPR团队在行动团队在行动CPRCPR团队在行动团队在行动CPRCPR团队在行动团队在行动唐山工人医院CPR培训效果建立健康生活方式版块建立健康生活方式版块综综合合评评估估专专业业指指导导随随访访跟跟进进专业评估为基础，以患者需求为导向，定制干预方案，智能随访系统和电子设备，为患者提供高质量居家服务。定定制制方方案案方案建立健康生活方式版块建立健

10、康生活方式版块MDT多团队合作多团队合作患者医师医师护师护师心理心理师师营养营养师师康复康复师师护师护师医师医师心理心理师师营养营养师师康复康复师师以患者为中心，以护士为核心，多团队合作，促进患者建立健康生活方式。方案建立健康生活方式版块建立健康生活方式版块综合评估综合评估 药物评估 营养评估 睡眠评估 吸烟评估 自我管理评估心理状况评估 体适能评估 生活质量评估 急救能力评估方案用药评估用药评估用药评估与登记用药依从性评估药效评估用药副作用评估调整药物登记方案营养评估营养评估 运用BIA生物电阻抗技术，能够精准测得人体总水分、脂肪、肌肉的比例及分布 分段测得四肢和躯干的脂肪、肌肉含量以及内脏

11、脂肪 日常饮食结构评估方案睡眠评估睡眠评估匹兹堡睡眠质量指数量表匹兹堡睡眠质量指数量表方案吸烟评估吸烟评估患者烟草依赖评估二手烟评估方案自我管理评估自我管理评估中国冠心病自我管理行为量表方案心脏康复专业评估心脏康复专业评估心理评估心理评估主观评估与客观评估相结合主观评估与客观评估相结合PHQ-9PHQ-9抑郁评估抑郁评估GAD-7GAD-7焦虑评估焦虑评估HRVHRV身心测评身心测评体适能评估体适能评估方案体体适能评估适能评估方案体适能评估体适能评估 专业评估监测心率、血压、血氧 全程陪伴有任何不适随时处理监测心率、血压、血氧制订个性化运动处方 测试前 测试中 测试后方案生活质量评估生活质量评

12、估中国心血管病人生活质量问卷方案急救能力评估急救能力评估患者急救能力评估患者急救能力评估家属急救能力评估家属急救能力评估方案心脏康复定制干预方案心脏康复定制干预方案以专业评估为基础以患者需求为导向个性化定制干预方案方案心脏康复干预方案心脏康复干预方案 药物指导 个性化营养处方 睡眠干预 戒烟 心理干预 运动处方 急救培训方案心脏康复专业方案心脏康复专业方案用药指导用药指导1出院前药物作用、副作用讲解和图文资料发放2强调遵医嘱用药重要性3电话定期询问坚持用药、药效、有无副作用情况4微信群讲解用药、微信图片查看用药情况5对于出现药物副作用患者，及时与医师沟通6各种服药提醒方案心脏康复专业方案心脏康

13、复专业方案 个性化营养处方个性化营养处方l根据人体成分分析结果、化验检查结果、日常饮食结构为患者定制个性化营养处方。l出院后定期电话随访，询问每天饮食情况。l微信定时传图片，查看饮食情况。l定期门诊人体成分分析、查看化验单，客观评测饮食执行情况，调整营养处方。l对于特殊患者，专业营养师定制方案。方案心脏康复专业方案心脏康复专业方案睡眠干预睡眠干预运动+睡眠障碍认知行为治疗（CBT-I）方案心脏康复专业方案心脏康复专业方案戒烟戒烟面对面、电话、微信等多种形式强调烟草对疾病、用药影响强调戒烟的好处对愿意戒烟者采用5A模式对不愿意戒烟的患者采用5R模式电话、微信随访，对戒烟遇到的困难，及时给予帮助方

14、案心脏康复专业方案心脏康复专业方案运动处方运动处方冠心病危险分层冠心病危险分层体力活动评估体力活动评估体适能评估体适能评估定期门诊随访定期门诊随访修订运动方案修订运动方案定制运动处方定制运动处方日常生活处方日常生活处方方案运动处方及日常生活处方运动处方及日常生活处方适宜进行不宜进行频度：频度：_次次/每周每周强度：心率强度：心率_次次/分，分，Brog_,Brog_,气喘气喘_时间：时间：_min_min（热身（热身_min+_min+快走快走_min+_min+放松放松_min _min）类型：快走，控制躯干姿势类型：快走，控制躯干姿势运动处方运动处方日常生活处方日常生活处方方案 互联网互联

15、网+助力慢病管理助力慢病管理面对面指导电话随访微信指导出院前床旁建立档案，定期门诊评估与指导；定期电话随访；搭建微信平台，每月推送微信健康科普信息；建立微信群构建心脏康复虚拟社区，随时在线服务，全方位、全周期为患者服务。方案心理社会适应性培养版块心理社会适应性培养版块 心理干预心理干预 帮助患者树立PCI术后康复信心 微信病友群：病友相互鼓励、支持 疾病、支架不良认知给予疏导 呼吸锻炼：改善患者情绪状态 轻度焦虑、抑郁患者给予心理疏导 中度焦虑、抑郁患者给予心理疏导或药物治疗 中重度、重度患者联合专业心理医生治疗方案冠心病介入治疗后建档患者情况自2017年12月，已为408例PCI术后患者建档，门诊随访938次，电话随访1900次，得到患者及家属一致好评。心脏康复提高患者用药依从性心脏康复可以帮助PCI患者戒烟心脏康复有利于PCI患者减重心脏康复可改善心脏康复可改善PCI患者焦虑、抑郁患者焦虑、抑郁心脏康复显著提升患者自我管理能心脏康复显著提升患者自我管理能力和生活质量力和生活质量心脏康复可提高患者康复运动参与率，提升体力活动强度 互联网+居家心脏康复模式可以改善冠心病患者的生活方式，降低危险因素，值得推广！