大学特殊群体情况记录表参考模板范本.doc
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大学特殊群体情况记录表院系姓名性别学号对象情况 特别关注 重点关注 一般关注 关注情况分类 学业问题(如存在课程不及格、经常出现旷课等情况) 毕业问题(如论文发表困难、延长学制等情况) 就业问题(如就业能力差、无法顺利就业等情况) 家庭问题(如家庭经济困难、单亲家庭、家庭不和睦等情况) 情感问题(如恋爱问题、婚姻问题等情况) 人际关系(如性格孤僻、与同学交流较少、与导师关系不融洽等情况) 心理疾病(如患有抑郁症、强迫症、精神分裂等精神疾病) 其他情况 分类信息来源 心理普查 辅导员排查 导师反映 同学反映 其他 对象当前状况心理干预情 况 已进行专业心理干预 未进行专业心理干预(如已进行心理干预,请将干预情况在本栏填写)家属(导师)联系情况 已与家属联系 未与家属联系 已与导师沟通 未与导师沟通(如已与家属联系或导师沟通,请将联系情况在本栏填写)已采取的措 施将采取的后续措施1 / 1
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