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动土作业票动土作业票企业名称：_填写说明一、动土作业票的管理必须严格遵守厂区动土作业安全规程的规定。二、吊装作业票一式三份，一份交安全部门存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人。三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。动土作业票编号：工程名称填写人施工单位监护人施工地点施工内容电源接入点作业时间年月日时分相关作业票编号主要安全措施确认人1、电力电缆已确认，保护措施已落实。2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3、通信线路已确认，保护措施已落实。4、已按施工方案图划线。5、已进行放坡处理和固壁支撑。6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯B、防爆灯。7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子B、坡道。9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。10、作业人员佩戴防护用品。11、道路施工作业报交通等部门。12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间年月日时分验收人签名：验收人签名：3 / 33 / 3