健康及文化需求问卷调查参考模板范本.doc

1、健康及文化需求问卷调查2019年健康及文化需求问卷调查亲爱的高新区居民： 为了解居民需求，提供精准服务，希望您真实作答。我们会遵循保密原则，不会泄露您的个人信息，谢谢！ 您的性别： 女性 男性您的年龄： 18岁以下 18-25岁 26-35岁 36-50岁 51-65岁 65岁以上您的学历： 高中及以下 本科/专科 研究生及以上您的婚姻： 未婚 已婚您的户籍： 本区 市内区外 省内市外 省外所在社区： 天乐 兴园 蜀麓 长宁 不了解，请填写小区或道路名称 您的职业： 管理人员 技术人员 科技创业自由职业 退休或暂无职业（一）健康需求1.您希望通过什么途径获取健康知识？ 宣传材料 专家讲座 上门

2、宣传网络、APP、微信公众号等新媒体 广场宣传活动2.您对社区卫生中心的需求？（最多选两项）不了解，几乎没有去过 疫苗接种 感冒等小病症会去有病症先去卫生中心，无法解决再去省市医院 先去省市医院，开药、输液等后续治疗在卫生中心 开慢性病药 其他： 3.您对社区卫生中心提升的意见、建议（没有去过可不填写）：医疗专业水平不信任 医护人员态度不好 药品或疫苗不全 环境卫生、排队等管理需要提升 开诊时间应该延长 其他需求（如科室名医、上门换药等）： 4.您对家庭医生签约服务的需求？体检 健康指导 慢性病防治（高血压、糖尿病等）孕产期访视 儿童健康服务 心理健康服务其他： （二）文化需求5.您喜欢参加哪

3、类文化活动？阅读、朗诵 手工、绘画、书法 文艺演出 电影 音乐会、演唱会 戏曲 其他： 6.您对政府提供文化服务的建议：书法、绘画等艺术培训 提供个人或孩子才艺展示的舞台 科技文化融合 小型阅读空间建设 大型文化场馆建设其他： （三）生育及育儿需求（无需求以下可不答）7.目前您或亲友家中0-3岁幼儿由谁负责照护？（可多选）幼儿父母 老人 保姆 早教机构8.您最希望0-3岁幼儿托幼服务机构（指有偿提供全天候或分时段幼儿照护）由谁举办？（单选） 工作单位 居住社区 专业托幼机构 其他： 9.您如何选择托幼服务机构（单选）？专业托幼机构，设置及服务较好，但距离在3公里以内 居住社区，服务较为简单，距离在1公里以内10.您可以接受的0-3岁幼儿托幼机构收费标准？与周边幼儿园持平 专业机构，可略高于幼儿园收费 临时照护，希望按小时收费 11.您最希望在哪些地方配置母婴服务设施（提供喂奶、换尿片的专用母婴室）？（最多选两项）工作单位 社区活动中心 大型商场 学校 医院或卫生站 其他： 3 / 3