风险信息采集表参考模板范本.doc

1、风险信息采集表风险信息采集表采集单位： 采集时间：基本情况风险名称风险类别风险编码所在地理位置所处功能区所在辖区（企事业单位或村社区）企事业单位或村社区主要负责人移动电话值班电话风险所在地址风险所在乡镇（街道）值班电话行业主管部门值班电话定 性 描 述信 息 点具 体 情 况特性风险描述风险自然属性风险社会特征发生原因（诱因） 曾经发生情况应对情况定 量 描 述类别信 息 点具 体 情 况信息来源人内部及周边居民（人员）分布情况直接影响人数可能波及人数经济房屋楼栋数、层数及间数企事业单位个数资产总额（万元）基础设施通信设施交通设施供水设施电力设施石油天然气设施城市基础设施生活必须品供应场所医疗

2、服务机构其他设施自然生态地理概况气候与水文保护区重要场所涉外场所公众聚集场所重要部门重点涉及危险源单位影 像 描 述图平面图或三（多）维图照片全貌、局部照片突发事件历史照片其 他 描 述无应 急 管 理组织体系应急机构名称工作人员数应急制度名称预防控制风险监测防控设备监测防控措施应急预案名称应急训练、演练情况（定量）应急保障应急队伍数量队员人数应急资金数量物资装备储备情况可供应急避难场所情况应急宣传教育培训情况填表说明（一） 通过风险识别与登记，全面准确描述风险情况，为开展风险评估、风险控制提供基础数据。（二）坚持实事求是的原则，认真规范细致填写，尽可能反映实际情况。（三）表格中不涉及的内容填

3、写“无”，涉及但无法填写的内容应注明无法填写的原因。（四）相关保密数据应遵守有关保密规定。（五）术语释义风险名称：由地点(事件)和突发事件名称构成，如“xx小区xx单元火灾事故风险”，“XX活动人群踩踏事件风险”等。风险类别：突发事件风险列表中列举的各项风险。风险编码：风险信息系统自动生成的每个风险对应的编码。所在地理位置：风险所在具体位置(东南西北、上下左右或能够确定风险位置的参照物等)。所处功能区：1工业区；2农业区；3商业区；4居民区；5行政办公区；6交通枢纽区；7科技文化区；8水源保护区；9文物保护区；10其他区域。行业主管部门：突发事件风险所属行业主管部门，无行业主管部门的填“无”。

4、风险描述：对风险的表现形式、规模、相关危险源的数量等信息进行描述，如“XX车间硫酸泄露事故风险，储有5吨硫酸”、“人员踩踏事件，人员规模1000人”等风险自然属性：风险自身物理、化学、结构、功能等特性，如有害生物、腐蚀性物质、易燃物质、易爆物品、放射物质、危险行为、传染疾病、危险建筑、地质灾害、恶劣气候等，确无自然属性的填“无”。风险社会特征：与经济社会、生产生活和人员活动之间的关系，往往是造成的相关危害。发生原因(诱因)：引发风险发生突发事件的自然、人为等因素。曾经发生情况：过去10年内突发事件发生次数或频率，造成的人员伤亡和经济损失等情况，没有发生过突发事件的填“无”。应对情况：对过去发生

5、的突发事件应急处置情况，没有发生过突发事件的填“无”。内部及周边居民(人员)分布情况：指风险内部及风险可能影响的周边居民(人员)人数，没有居民(人员)或不会对居民(人员)产生影响的填“无”。直接影响人数：风险演变为突发事件后直接影响的人数，不产生影响的填“无”。可能波及人数：风险演变为突发事件后因事件性质严重或事态扩大或发生次生、衍生、耦合灾害而可能受到损害的人数，不产生影响的填“无”。房屋楼栋数、层数及间数：风险影响范围内房屋数量、层数、房间数，没有则填“无”。企事业单位个数：风险影响范围内企事业单位数量，没有则填“无”。资产总额：相关企事业单位房屋、设施、设备、产品等资产的价值总数，没有则

6、填“无”。通信设施：电杆、电线、光/电缆、无线电收发天线、微波或卫星通信地面站等设备，没有则填“无”。交通设施：公路、铁路、水运、轨道、民航等交通运输设施情况，没有则填“无”。供水设施：供水厂、供水设施和水源情况，没有则填“无”。电力设施：发电设施、变电设施和电力线路设施及其有关的辅助设施情况，没有则填“无”。石油天然气设施：石油天然气站(所)、管道及其附属设施情况，没有则填“无”。其它设施：包括其他市政、道路桥梁隧道等设施，没有则填“无”。地理概况：地理位置、地形地貌、自然资源等。气候与水文：温度、降水、风、雷电等天气和周边河流、湖、厍、塘等地方的水量、汛期、含沙量、流速、等情况。保护区：自

7、然保护区、重要生态安全区、重要旅游景区、世界遗产、重点文物保护区，没有则填“无”。涉外场所：外国使领馆，国际组织办事机构，外国人聚集区，没有则填“无”。公众聚集场所：体育馆、宾馆、饭店、商场、集贸市场、客运车站、客运码头、民用机场、体育场馆、会堂、影剧院以及公共娱乐场所等，没有则填“无”。重要部门：政府部门、学校、科研机构、金融机构、新闻广播机构等单位，没有则填“无”。重点涉及危险源单位：涉及核、生、化、爆单位等，没有则填“无”。平面图或三(多)维图：平面图是展示风险所在区域及周边情况，或展示风险外形、结构的平面图形。三(多)维图即画面显示出了长、宽、高三(多)个方位的图形，没有则无需填报此项。风险监测防控设备：配置的用于监测、防范、控制突发事件风险的设施设备，如监视器、摄像头、侦测装置、定位系统等，没有则填“无”。监测防控措施：对风险采取的监测、防范、控制措施，如开展动态监测，发布预警信息、开展值班巡查、开展隐患排查等，没有则填“无”。填表人： 联系电话： 审核人： 责任人：4 / 44 / 4