企业安全生产标准化评审员专家登记表参考模板范本.doc

1、企业安全生产标准化评审员专家登记表企业安全生产标准化评审员/专家登记表姓 名性别出生年月照片（1寸彩照）学 历所学专业技术职称工作单位身份证号联系电话通讯地址手机号码电子信箱人员类型评审员评审专家聘用协议签订单位（此项评审专家填写）1、2、3、安全资格注安师安评师证书编号（此项继续教育人员填写）是否专职（此项评审员填写）是 否行业类别非煤矿山:金属非金属开采 地质勘探 陆上石油天然气开采危 化 品烟花爆竹工商贸：冶金有色金属建材机械轻工纺织烟草商贸评审/技术服务经历及主要业绩（此项继续教育人员填写）申请人承 诺本人保证以上所填各项内容的真实性。在评审工作中，将自觉遵守有关规定。本人签名： 年

2、月 日评审单位意 见（盖章） 年 月 日填表说明一、评审员/评审专家的信息应据实填写。对于标有“此项评审员填写”的，则仅评审员填写，评审专家不需填写；标有“此项评审专家填写”的，则仅评审专家填写，评审员不需填写；标有“此项继续教育人员填写”的，则仅已持有证书的继续教育人员填写，首培人员不需填写；二、“证书编号”栏，填写经国家或省级有关单位培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；三、“聘用协议签订单位”栏，评审专家应据实写明签订聘用协议的服务机构，按要求得不多于3家（包括3家）；四、“是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；五、“行业类别”栏，申请人按本人持有的国家承认的大学（含大学）及以上学历毕业证和职称证所载明的专业情况据实申请；六、评审机构提交此表电子版同时，还应提交符合要求的评审员/评审专家（包括继续教育人员）的相关学历、职称、安全资格证书、劳动合同、养老保险、聘用协议、评审证书继续教育部分等附件的电子版，提交的电子版材料应据实有效且清晰可辨；七、此表内容填写完整后超过1页的，请正反面打印表格。2 / 2