安全疏散设施检查记录参考模板范本.doc

1、安全疏散设施检查记录安全疏散设施检查记录检查内容情 况 记 录防火门1. 检查部位：2. 状态：完好、封闭严密 损坏 门框有缝隙 未开向疏散方向 其它问题3. 功能：能正常工作 不能自动关闭 关闭不严 无信号反馈 不具有顺序关闭功能其它问题防火卷帘1、 检查部位：2、 状态：完好、封闭严密 损坏 传动装置未采取防火保护措施 明设轨道未采取保护措施 防火卷帘周围封闭不严 其它问题3、 功能：防火卷帘两侧设有手动控制按钮 设有机械手动装置 手动按钮控制升、降、停功能正常 机械手动装置控制降、升功能正常 探测器联动控制卷帘功能正常 其它问题4、 电源情况：符合要求 不符合要求火灾应急照明1、 检查部

2、位：2、 检查情况：完好 损坏 缺少 遮挡 无保护罩 布线未采取保护措施 位置不当 其它问题3、 电源情况：符合要求 不符合要求疏散指示标志1、 检查部位：2、 检查情况：完好 损坏 缺少 遮挡 指示错误 选型不当 位置不当其它问题3、 电源情况：符合要求 不符合要求消防电梯1、 设置数量：2、 功能：能正常工作 不能正常工作3、 电源情况：采用消防电源 未采用消防电源 能末端切换 不能末端切换 存在其它问题应急广播1、 检查部位：2、 检查情况：完好 损坏 缺少 遮挡 其它问题3、 电源情况：符合要求 不符合要求声光报警1、 检查部位：2、 检查情况：完好 损 缺少 遮挡 指示错误 位置不当 其它问题3、 电源情况：符合要求 不符合要求备 注检查人员签字： 检查时间：填表说明：检查时发现问题在对应的内画“”，并在备注栏中注明处置情况。