（医院病案管理）江苏省病案质控报告课件.pptx

1、一、回一、回顾顾2017年病案首页质年病案首页质量量明显提高、问题多明显提高、问题多多多住院病案首页错误率：住院病案首页错误率：全全省省159家家三三级医级医院院 平均错误率：平均错误率：38.26至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱住院病案首页填报错误住院病案首页填报错误率率至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱 江苏省医疗服务综合监管系统江苏省医疗服务综合监管系统建建立了立了首首页页数数据校据校 验机制，通过对首页填写字段验机制，通过对首页填写字段的的完整完整性性、逻逻辑辑性性、正确性、正确性等进行综合检测评价等进行综合检测评价。江苏江苏省省病病案案首页首页 共有共有26261 1个字段个字段，全省

2、住院病案首页填全省住院病案首页填报报错误错误率率平平 均值均值为为38.26%38.26%。住院病案首页填写错误住院病案首页填写错误原原因分因分析析至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱1 1、未使用标准代码未使用标准代码(血型、民族、国籍、出院情况、离院血型、民族、国籍、出院情况、离院 方式、麻醉方式、临床路方式、麻醉方式、临床路径径、疾病分类、手术与操作分类、疾病分类、手术与操作分类 等等)，占，占错误总量错误总量的的25%25%。2 2、表达、表达终末质控信息缺终末质控信息缺失失(三级医师、质控医师、护士、三级医师、质控医师、护士、病案质量、质控日期病案质量、质控日期)，占错误总量的，占错误总

3、量的18%18%。3 3、表达二级学科的、表达二级学科的科室编码错科室编码错误误，不能支持临床重点专，不能支持临床重点专 科评审。占错误总量科评审。占错误总量的的5%5%。4 4、表达、表达随访不能有效进随访不能有效进行行的信息缺的信息缺失失(现住院、户口地址现住院、户口地址、联系人地址、联系电、联系人地址、联系电话话同时为空同时为空)，占错误总量的，占错误总量的2%2%。5 5、主要诊断或主要手术主要诊断或主要手术(操作操作)选择错选择错误误或编或编码码错错误误(个个人人史史、手术史、疾病临终症状作主诊手术史、疾病临终症状作主诊、新生新生儿儿诊诊断断或编或编码码错误错误、性性别别 错误错误)

4、，占错误总量占错误总量的的8%8%。6 6、医疗费用医疗费用缺失，占错误总量缺失，占错误总量的的5%5%。7 7、身份证、身份证号缺失或错误号缺失或错误，占错误占错误总总量量的的1.0%1.0%。8 8、有损伤、中毒的诊断，、有损伤、中毒的诊断，无损伤无损伤、中毒中毒的的原原因因，占占错错误总误总量量 的的2%2%。9 9、其他。、其他。至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱住院病案首页填写错误住院病案首页填写错误原原因分因分析析二、二、江江苏省病案专苏省病案专业业 医医疗疗服服务务与与质质量量安安全全报告报告（抽（抽样调样调查查161家家综综合合医医院院)抽抽样医院样医院分分布情布情况况南京市无锡

5、市徐州市常州市苏州市南通市连云港淮安市盐城市扬州市镇江市泰州市宿迁市公立159116131435547102民营至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱4735641012120120161412108642 对对161家调查综合医院进行分家调查综合医院进行分析析，其，其中中三级三级公公立立 综合医综合医院院44家，三级民营综合家，三级民营综合医医院院6家家；二；二级级公公 立综合医立综合医院院60家，二级民营综家，二级民营综合合医医院院51家。家。江苏省调查医院类江苏省调查医院类型型各各市市分布分布情情况况病病案科归案科归属属情情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病病案科人案科人员员专业背专业背景

6、景调查情调查情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病病案人员案人员最最高学历高学历调调查情查情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病病案人员案人员技技术职称术职称结结构调查构调查情情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱医医院使用院使用电电子病历子病历系系统书写统书写病病历情历情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病病案贮存案贮存方方式情式情况况调查医院中，无纸化贮存的医调查医院中，无纸化贮存的医院院数数为为0至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱向向患者提患者提供供复印病复印病历历范范围围调查医院中，调查医院中，有有2家医院提供全家医院提供全部部病病历历至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱编编码人员码人

7、员专专业背景业背景及及培训情培训情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱江江苏省疾苏省疾病病编码库编码库采采用版本用版本情情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病病案质控案质控人人员专业员专业背背景情景情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病病历质量历质量管管理与控理与控制制工作范工作范围围至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱应应用信息用信息化化手段开手段开展展病历质病历质控控情情况况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱住住院病案院病案首首页的主页的主要要诊断和诊断和主主要手术要手术操操作作填填写正确写正确率率至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱三、病案首页质量持续改三、病案首页质量持续改进进至精至诚至精至

8、诚至善至爱至善至爱（一）首页质量持续改（一）首页质量持续改进进-政政策策支支持持1、成立江苏省病案质控中心，、成立江苏省病案质控中心，确确定定重重点工点工作作。2、临床重点专科评审确定评审、临床重点专科评审确定评审数数据据来来源。源。3、写入、写入2017版江苏省等级医版江苏省等级医院院评审评审条条款。款。4、统一全省数据采集标准规范。、统一全省数据采集标准规范。5、建立江苏省医疗服务综合监、建立江苏省医疗服务综合监管管系统系统至精至至精至诚诚至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至至精至诚诚至善至爱至善至爱2018年全省医政医管工作年全省医政医管工作要要点对质控监管提出信息化要

9、点对质控监管提出信息化要求求至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱（二）（二）首首页质量持续改页质量持续改进进-信信息息技术技术支支持持至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱1、校验数据的完整性、正确性、校验数据的完整性、正确性、逻逻辑辑性，性，给给出出 数据错误率分析报告。根据错数据错误率分析报告。根据错误误信息信息可可推推导导至至 详细个案。并能关联调阅电子详细个案。并能关联调阅电子病病历、历、医医嘱嘱等等相相 关信息进行佐证。关信息进行佐证。2、推进首页数据标准化、规范、推进首页数据标准化、规范化化。指指定全定全省省使使 用用ICD标准版本，统一地址标准版本，统一地址、国籍国籍、民族民族、职职 业、

10、科室等标准代码库。业、科室等标准代码库。3、利用信息技术进行数据内涵、利用信息技术进行数据内涵质质量量校校验。验。1、首页质控信息化依、首页质控信息化依据据至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至至精至诚诚至善至爱至善至爱病案首页质控病案首页质控-（76-276-2）项项非空非空判判断断至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病案首页质控病案首页质控-（76-276-2）项项非空非空判判断断爱爱至精至至精至诚诚至善至至善至住院病案首页数据质量住院病案首页数据质量评评分标分标准准住院病案首页数据质量住院病案首页数据质量评评分标分标准准至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱住院病案首页数据质量住院病案首页数据质量

11、评评分标分标准准 A=4 B=2 C=1 D=0.5总分1001、2、4-信息化质控至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱2、强制病案首页数据标准、强制病案首页数据标准化化至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病案首页质控病案首页质控-数据标数据标准化对准化对照照名称名称添加标题医院疾病、手 术与操作分类添加标题编码编码名称名称添加标题国标疾病、手 术与操作分类添加标题编码编码至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱3、首页评分条件设置、首页评分条件设置至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱首页评分：首页评分：2016首页评分标准首页评分标准全全省省医院医院科科室室医医生生个案个案至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至

12、诚至精至诚至善至爱至善至爱首首页页个案个案（一一）：）：基本信息基本信息至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱首首页页个案个案（二二）：）：诊断信息诊断信息至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱首首页页个案（三个案（三）：）：手术信息手术信息至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱首首页个案页个案（四四）：）：费用信息费用信息至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱首首页关联页关联信信息（一息（一）：）：入院入院记记录录至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱首首页关联页关联信信息（二息（二）：）：出院出院记记录录至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱首首页关联页关联信信息（三息（三）：）：病程病程记记录录至精至诚至精至诚至善至爱至善

13、至爱至精至至精至诚诚至善至至善至首首页关联页关联信信息（四息（四）：）：手术手术记记录录爱爱首首页关联页关联信信息（五息（五）：）：医医嘱嘱至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病案首页质控条件设病案首页质控条件设置置至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱4、首页首页 质量质量 分析分析 报告报告错误字段率错误字段率55，数，数据据 分析结果才能达到可信分析结果才能达到可信标准标准至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱持续改进：持续改进：以全省以全省66家家三三级综合医级综合医院院 为例为例2017年年5月月平均错误率：平均错误率：28.3%2018年年5月月平均错误率平均错误率：16.5%至精至诚至精至诚至善

14、至爱至善至爱四、四、2018年病案首页质量分年病案首页质量分析析至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至至精至诚诚至善至爱至善至爱2018江苏新首页江苏新首页2018新首页质控依据新首页质控依据至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱1、住院病案首页填写质量规范、住院病案首页填写质量规范和和质质量量控制控制指指标标（国国家家2016版）版）2、江苏、江苏省省2018新首页（苏卫新首页（苏卫医政医政20185号）号）3、江苏省第二、江苏省第二版版病历书写规范病历书写规范4、江苏省三级综合医院评审标、江苏省三级综合医院评审标准准（2017版）版）5、江苏省人口健康信息平台江苏省人口健康信息平台共共享享数数据

15、集据集（医疗医疗 部分部分）（2018版版V2.10）2018新首页使用情况新首页使用情况至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱 以三级综合医院为例，截以三级综合医院为例，截止止2018年年8月月统统计计 ，应上传住院病案首页的，应上传住院病案首页的医医院院为为66家，家，实际实际 上上传传63家，其中，使用新家，其中，使用新住住院病院病案案首首页页的医的医 院院32家，家，占占50.8%2018年住院病案首年住院病案首页页质质控控标标准准至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱 2018年年1-5月，使用原标准进月，使用原标准进行行首页首页质质控。控。2018年年6月起，使用新病案首月起，使用新病案首页页

16、标准标准进进行质行质控控。新老标准相比，增加质控字段新老标准相比，增加质控字段数数68个个（新新标标准准329个，老标个，老标准准261个）。个）。与与2017年相比，年相比，2018年首页错年首页错误误率率明明显下显下降降。应应上报首上报首页页数据医数据医院院至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱首页个案数首页个案数与与报报表出表出院院人人数数完全完全符符合的合的仅仅占占16%（医院总（医院总数数106家）家）至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱不不符合问符合问题题分分类类 上报个案数上报个案数100%：数数据据上传上传数数量量不不够够 上报个案数上报个案数100%：数：数据据重复重复上上传传。最大最

17、大重重 复率为报表数复率为报表数的的7.7倍。倍。至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱2018年首页质控存年首页质控存在在的的问问题题分析分析（种类种类）至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱2018年首页质控存年首页质控存在在的的问问题题分析分析（占比占比）至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱非非标准化标准化问问题题至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱2018年首页错误率年首页错误率（按按医医院院性质性质分分）至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱三级专科医三级专科医院院病病案首案首页页质质量量排名排名（前前10）至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱三级综合医三级综合医院院病病案首案首页页质质量量排名排名（前前10）至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱任重道远、继续努任重道远、继续努力力至精至至精至诚诚至善至爱至善至爱谢谢！