病案管理与病历质控课件.ppt

1、病案管理与病历质控 第一讲：目标：1、病案管理的五大热点问题2、病案管理四大误区病案是宝n病案是协和的三宝之一n病历书写是建立临床思维过程n病案是医院各学科发展的支持平台n病案信息支持医院科学化管理n病案信息支持卫生信息管理美国病案信息专业Medical Records and Health Information Technicians卫生信息管理员卫生信息管理员Health Information Administratorn对于任何一位可以详细指导、规划和有效组织的从业人员，卫生信息管理可能是最好的选择。卫生信息管理员有时又称为卫生信息经理，他是一位受过专业训练，专门负责管理病案。他们设

2、计和管理卫生信息系统以保证达到医疗、法律和伦理的标准。确保病人病案的完整性、保密性和安全性。n卫生信息管理员的职责与任务他们服务的机构的规范大小，通常他们要管理和训练一些人员。准确的记录要用于研究、保险申请、法律行为、治疗和用药的评估以及对不同的医务人员指导。卫生信息管理员同时还要帮助医师评估医疗质量。病案的准备、保存和准确记录不仅是一所医院日常重要的功能，也是为医院合格鉴定的操作。所有这些都说明卫生信息管理员在病人医疗中起到至关重要的作用。工作环境Work Environment 卫生信息管理员工作于医院、家庭医疗机构、保险机构、政府机构、门诊、医疗计算机行业、长期医疗机构和私人企业。高中基

3、础High School Preparation对成为卫生信息管理员有兴趣的人要学习代数、生物、计算机技术、数据处理、心理学、英文、政体、历史、文学、外语、解剖、社会学、和卫生职业或医疗专业。大学要求College Requirements对卫生信息管理有兴趣的学生必须完成学士学位的教育，一般是四年制。毕业后可以参加美国卫生信息学会提供的国家注册考试。一旦考试通过，他就可以成为注册卫生信息管理员(RHIA)。职业前景职业前景Career Outlook近年来，到医院工作仍继续有很高的顾佣率。2010卫生信息管理员增长的需求超过25%.主要是由于第三方支付者、法庭和消费者对病案有详细和高度组织好

4、病案的要求。许多医疗机构如护士之家、家庭卫生机构要使用准确、可靠的病案信息。为执行防预性审查订约人Recovery Audit Contractors(RACs)法，病案记录变得相当具体，审查内容可以从中找出来。HIM专业人员需要了解医疗必要性的类型，编码的错误以及它们对机构财务的可能影响。目标Objectives:n鉴别病人诊断的趋势n鉴别门诊病人的趋势n鉴别康复和内科医师所关心的问题n了解RAC是怎样影响收入热点之一：临床路径一、什么时临床路径 1.临床路径的概念(1)名称：Clinical pathways Care pathways Critical pathways Integrat

5、ed care pathways Care maps Clinical paths Practice guidelines/parameters Clinical guidelines Clinical protocols/algorithms Clinical benchmarking 临床路径：临床路径：就是就医过程，即：入院入院出院出院 患者一般资料患者一般资料手术手术 病史、体检病史、体检 术前评估术前评估药药 物物入路径标准入路径标准选择治疗方案选择治疗方案出院标准出院标准 变异及原因分析变异及原因分析诊断诊断重点医嘱重点医嘱主要护理工作主要护理工作标准住院流程标准住院流程临床路径表

6、单临床路径表单出院出院 临床路径的内容：临床路径的内容：住院流程表单住院流程表单交通路标交通路标（2）一种质量管理工具标准化医疗流程，减少变化，改善结果。n全面质量管理(total quality management)n各案管理(case management)n以病人为中心的照护单元(patient-centered care units)n成果管理(outcomes management)（3）某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。2、历史 临床路径的名词最早是Karen Zan

7、der and Kathleen Bower 1985发表在New England Medical Center(Boston,USA).临床路径发表是应用工业的质量管理quality management和标准操作流程the Standard Operating Procedures(SOPs)的结果,工业目标是:n提高资源利用率.n在预定的时间内完成工作.3.好处n支持循证医学及临床指南 应用n支持临床效率，风险管理和临床审查（质控）n改善多学科交流、团队协作及医疗规划n支持不同学科、不同部门的持续性、协调性医疗n提供准确、良好的医疗标准；n减少患者医疗变异n改进临床治疗效果n改善或减少医

8、疗记录n支持培训n优化资源管理 n可以保证医疗质量，提供一种持续医疗质量改进的方法n支持持续性临床审查在临床工作中的实施n支持指南在临床工作用的应用n获得患者授权n帮助管理临床风险n改善不同医疗部门之间的沟通n发布被接纳的医疗标准n提供今后医疗目标的准则n没有规范：不会无视临床的意见n帮助降低风险n通过缩短住院天数减低费用4、潜在问题n似乎不利于个性化的医疗n增加诉讼风险n对不可预知的变化不能很好应对n适当的标准疾病比罕见的或不明疾病效果要好n需要医师承担责任并建立良好的医疗组织架构n不利于新技术的引入n在工作场所中需要时间被接纳n对变异和疗效要适当记录、质控5、临床路径对医院的影响（1）增加

9、管理成本成立管理团队院长、医务处、医师、护士、医技人员、信息管理人员、病案人员等。经常性地讨论、学习定时审核路径方案信息流程再造 （2）降低医疗费用临床路径是寻找一条科学的、经济的治疗途径，减少不必要的检查和治疗措施。对于每个病例，总费用 一般都会减少。（3）增加医疗投诉风险患者对医疗有较高的期望值，临床路径对于检查及治疗有一定的限制，缺乏个性治疗，容易引起不满和投诉。上述三个主要原因，造成医院内动力不足。（二）为什么开展临床路径1、开展临床路径的背景 医疗事故频发（医疗水平）医疗纠纷频发 医疗费用过度增长 医疗质量很难评估与管理 n陈竺、晓伟部长重要批示陈竺、晓伟部长重要批示n陈竺部长陈竺部

10、长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定定临床路径规范临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。框架的条件和时机已经成熟。n晓伟副部长晓伟副部长：临床路径：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。事关成败，事关大局。”n医药卫生体制五项重点改革医药卫生体制五项重点改革20092009年工作安排年工作安排n公立医院改革工作安排明确提出：公立医院改革工作安排明确提出：制定制定100100种常见疾病临床路径种常见疾病临床路径并在全国并在全国5050家医院开展试点工作家医院开展试点工作n全国

11、临床路径管理试点工作会议全国临床路径管理试点工作会议n晓伟副部长晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮：医院管理的第三次浪潮2、领导高度重视、领导高度重视3、实施意义实施意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异医医疗疗质质控控甲治疗方案甲治疗方案乙治疗方案乙治疗方案丙治疗方案丙治疗方案病病人人医医院院质质控控病病人人方方案案n规范医疗服务规范医疗服务n提高医疗质量提高医疗质量n保证医疗安全保证医疗安全n控制医疗成本控制医疗成本n减少资源浪费减少资源浪费n获得最佳服务获得最佳服务分专业召开临床路径审核定稿分专业召开临床路径审核定稿会会召开召开2222个专业共个专业共2424

12、次次临床路径审核定稿会临床路径审核定稿会制定下发制定下发2222个专业个专业112112个病种个病种的临床路径的临床路径呼吸内科呼吸内科6 6消化内消化内科科6 6神经内神经内科科6 6心血管内心血管内科科7 7血液内科血液内科2 2肾脏内肾脏内科科4 4内分泌内分泌科科5 5普通外科普通外科1010神经外科神经外科6 6骨科骨科7 7泌尿外泌尿外科科5 5胸外科胸外科4 4心脏外科心脏外科5 5妇科妇科5 5产科产科3 3小儿内科小儿内科4 4小儿外科小儿外科4 4眼科眼科5 5耳鼻喉耳鼻喉科科4 4口腔科口腔科6 6皮肤性病皮肤性病科科4 4肿瘤科肿瘤科4 4制定下发试点工作方案并遴选试制

13、定下发试点工作方案并遴选试点医院点医院n成立卫生部临床路径技术审核成立卫生部临床路径技术审核专专家委员会家委员会1010位位中国工程院及科学院院士中国工程院及科学院院士2222个个临床专家组临床专家组1 1个综合组个综合组护理专业组护理专业组制定制定编制编制试点、培训试点、培训评估评估试点、反馈试点、反馈自查自查总结经验总结经验不断推进不断推进2010201020112011年年卫生行政部门卫生行政部门试点医院试点医院临床路径管理试点工作组织管理示意图临床路径管理试点工作组织管理示意图三、应当注意的几个问题诊断名称诊断名称慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛适用对象疾病：慢性稳定性心绞痛（I20.

14、806）操作：冠状动脉内支架置入术(36.06/36.07)诊断依据治疗方案标准住院日（进入路径每日操作出院标准）变异及原因分析旁路术未手术转CCU（一）适用对象1、明确适用对象卫生部文件中的适用对象与进入路径的标准有重叠。应当重视疾病诊断及手术的填写及编码。这是今后统计、分析的基础。2、了解临床路径疾病名称的内在含义(1)疾病诊断常常包含一组病例1:轻症急性胰腺炎,包括了:特发性急性胰腺炎(轻症)胆汁型急性胰腺炎(轻症)酒精性急性胰腺炎(轻症)药物性急性胰腺炎(轻症)创伤性急性胰腺炎(轻症)手术后急性胰腺炎(轻症)例2：膀胱肿瘤（+TURBT术）包含：C67 膀胱恶性肿瘤C79.1 未特指的

15、膀胱和其他泌尿系统继 发性肿瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性肿瘤D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤（2）疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型例1:先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:nQ43.101 先天性短段型巨结肠nQ43.102先天性普通型巨结肠nQ43.103先天性长段型巨结肠不包括：nQ43.104先天性全段型巨结肠n Q43.105先天性超短型巨结肠（3）进入路径的疾病通常是疾病+操作先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）伴有下列手术操作者：n先天性巨结肠根治术48.4-48

16、.6n经肛门结肠拖出术48.4n腹腔镜先天性巨结肠根治术45.43n开腹先天性巨结肠根治术45.793、应对“不规范诊断”的编码措施（1）编码入院诊断例如：社区获得性肺炎（不是出院的诊断）肺炎出院诊断填写的规则：n明确病因,描述中应指出病因。如：支原体性肺炎n病因不明确，描述中尽可能找出部位。如：支气管肺炎社区获得性肺炎一般是入院前诊断（2）扩展细码例如：初治APL（早幼粒细胞性白血病）没有人会下初治或复治性。慢性稳定性心绞痛（I20.806）劳力性心绞痛：(1)稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。(2)初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史少于1个月，或已数月不发生心

17、绞痛，现再次发生时间未到1个月也属于本型。(3)恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。(3)注意附加编码肺血栓栓塞症（中低危）I26.001/I26.901 I26.0 肺栓塞伴肺心病 I26.9 肺栓塞不伴肺心病肺血栓栓塞症（高危）I26.001/I26.901伴R57.9或I95 R57.9 休克 I95 低血压（4）采用双条件模糊编码例1：重度膝关节骨性关节炎 M17 膝关节骨性关节炎 81.54 膝关节置换术例2：腰椎间盘突出症 M51.0+G99.2*腰椎间盘突出伴脊髓病 M51.1+G55.1*腰椎间盘突出伴神经根病84.6

18、4-84.65 椎间盘置换术4、弥补编码缺陷（1）疾病编码不起作用例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1冠状动脉旁路移植术36.1 主要诊断不会编码冠状动脉粥样硬化性心脏病（2）编码不准确n 肝硬化腹水（肝硬化腹水（K74+R18）注：没有考虑其他类型的肝硬化K70.2-.3 酒精性肝硬化（增）K71.7 中毒性肝硬化（增）K74 肝硬化K76.1 心源性肝硬化（增）A52.7+K77.0*梅毒性肝硬化（增）(二)治疗方案1、治疗方案只针对临床路径（正确）2、治疗方案是疾病的治疗指南卫生部文件中的治疗方案是简略的治疗指南，不仅针对某一个特定的情况。例如：特性性血小板减少性紫癜的治疗方案包括急

19、症的治疗，如颅内出血的手术。而进入路径的标准则不包括此种情况。当出现这种情况时，应当退出此路径。（三）变异及原因分析变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径，二是重大变异退出路径。卫生部文件对于变异及原因分析的说明有的不明确，需要加以分析。基本的原则是，当变异需要延长治疗时间，增加医疗费用时，则可以退出路径。目前路径分枝不足，对于高级医院而言，退出路径的病例相对多一些。四、病案人员在临床路径中的位置与作用1、是领导小组的成员2、负责对资料的收集与统计3、负责病历质量的质控与评估总结n临床路径不是DRGn临床路径不是单病种n临床路径不是临床指南n临床路径是临床指南的某一个具体片段n一个疾病可以有多

20、条路径n临床路径中的治疗方案选择只应针对本路径几个相 关名词DRGs单病种临床指南临床路径循证医学 名称意义兴趣循证医学通过证据确定最佳医疗方案医师临床路径某一个具体的医疗、护理、宣教方案医院、医师临床指南某一疾病的全面医疗方案医院、医师单病种某一病种的付费或质控方案政府DRGs相关疾病分组的付费或质控方案政府热点之二：医院评审卫生部颁布三级综合医院评审标准（2011版）22项核心标准27条单病种核心质控指标二十六、病历（案）质量管理与持续改进（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）按规定为门诊、急诊、住院患者建立就诊记录，保存病

21、历资料，保证可获得性。（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）病历“电子文档”必须符合病历书写基本规范等国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（八）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。卫办医政函201154号三级综合医院质量管理指标2011版.doc热点之三：重点学科建

22、设n重点学科申报书.doc热点之四：手术分级管理与手术准入卫生部关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知 卫医政发200918号第三十八条 医疗机构应当建立手术分级管理制度n一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；n二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；n三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；n四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。目标:降低医疗风险，保障医疗安全方法:手术排班资格申请热点之五：电子病历 卫医政发201085为贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（200

23、9-2011年）的通知和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知有关要求，我部决定在北京市等22个省（区、市）部分区域和医院开展电子病历试点工作。指导思想 通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。工作目标 利用1年左右的时间：探索建立适合我国国情的电子病历系统；建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；

24、探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。组织管理各试点医院成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，医务管理、信息管理、护理管理、药学管理、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。误区之一:实现电子病案后病案管理专业会消失论点的理由：n不需要纸张病案收集、整理、装订、化验报告粘贴、归档等工作n病案的书写质量监控可以交给质控科负责，他们对病历内涵更专业；n疾病与手术分类可由医师负

25、责从疾病分类字典库取得编码，他们更具有临床知识。证明错误的理由n发达国家没有因为电子病案而取消病案信息专业 2009年美国医师的电子病案使用率高达48.3%，而且统计显示逐年增长1。n2009年，美国总统奥巴马签发了950亿美元，吸引外部投资2860亿有关于电子病案推进的法律2。n根据美国劳工部的报道，2008年的病案信息经理有283,500人，预计到2018年，还将招聘到328,800人3；病案技术员2008年有172,500人，到2018年将达到207,600人4。美国政府在电子病案方面的投入增加，病案的使用率越来越高，人员并没有因此而减少，反而在大幅度地增加，说明电子病案并不会使病案信息

26、管理专业消失，而是会加强。电子病历后病案专业的走向n加强基础信息的采集n加强质量控制n加强数据的清洗、信息加工分类、质量监控、数据的建模、信息服务等。误区之二：医师承担疾病及手术编码工作支持观点的理由：医师有丰富的临床知识，诊断是由医师确定的，如果提供一个准确的ICD编码与疾病名称对照表，医师下诊断的同时就完成了疾病分类工作，病案编码员就可以转行。证明错误的理由n编码工作不是简单的查字典，除了需要掌握一定的临床知识、医学基础外，还需要掌握分类知识以及相关的政策。n美国家庭医师学会的调查证明医师做疾病编码工作有很高的错误率。一个家庭医师组一年内累计的编码不足与编码错误高达71%，结果造成医保单位

27、185，000美元的少付。估计大多数家庭医师每人由于编码的错误每年损失大约是10000美元5n中国在上世纪90年代，发现由于医师的原因导致编码错误率高达50%6。2008年，根据对北京地区的 9730分病案的编码调查，总错误率达到22%，其中约50%是医师造成的错误7。n疾病命名与疾病分类是有区别的 医师的诊断采用疾病的命名，也就是最详细，最准确，最具体的名称。而病案信息工作者对疾病及手术的编码是采用分类法。误区之三：病案号=患者ID支持观点的理由：（1）病案号的唯一性最好，因此以此为患者ID最可靠，病案号可以作为患者的ID号。（2）医院的ID号可以替代病案号。统一全院的编号。证明错误的理由n

28、患者ID号是患者在医院的唯一标识患者ID号是在患者来医院就给予的标识，这个编码可以与医疗或非医疗服务相关，也是患者在医院区域内活动的标识。患者ID可以用于餐饮、门钥匙、借病号服等等。n病案号只是患者医疗记录的唯一标识，如何病理号，放射号等 当然也可以在患者未建立医疗档案之前，作为各类医疗记录的临时标识。患者ID号一般都比较长，超过10位数字。不易记忆。误区之四：终末质控重点是内涵质控支持观点的理由：终末质控的医师应当是病案的内涵质控负责人。作为医师，他们有能力控制内涵质量。证明错误的理由n病案的终末质量控制是综合质控，术有专攻，人的专业有长短，质控医师不可能是全能。n质控医师不在临床第一线，对

29、患者情况不是直接了解。n终末质控是亡羊补牢 终末病案质控忌讳修改，因此任何修改都可能会影响病案的真实性，可能导致医疗纠纷时医院的败诉。总结病案管理发展飞速，机遇与挑战并存。病案专业人员要关注管理热点问题，病案管理的发展方向是数字化，高科技，高技能，高素质人才。要加强自身的专业能力。病案人员要宣传专业，避免进入误区的管理，浪费人力、物力。CDISC：Clinical Data Interchanges Standards ConsortiumCPT Editorial Board：Current Procedural TerminologyDICOM：Digital Imaging and Co

30、mmunications in MedicineHL7：Health Level SevenLOINC：Logical Observations Identifiers Names and CodesNCPDP：National Council for Prescription Drug Programs NUBC：National Uniform Billing CommitteeSNOMED：Systemized Nomenclature of Medicine在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标

31、准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。n国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准，医师对疾病的称呼不同，地区对疾病的称呼也有差别，名称存在标准化问题，代码就存在对应问题，数据就会存在质量问题。11 疾病分类的使用范围与机构111 社区医疗机构、各级医院112 CDC与防疫站113 公安局114 医保部门121 住院病人病案首页122 临床路径表123 医院评审报表124 医院重点学科报表125 手术分级管理报表126 肿瘤报告

32、127 传染病报告128 死因证明书129 单病种结算医保门诊费用结算21 疾病诊断不规范 21 1 一病多名n假膜性肠炎，伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎 n坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血性坏死性肠炎nA31.801 猿猴分枝杆菌感染 nA31.802 瘰疬分枝杆菌感染 nA31.803 偶然分枝杆菌感染 nA31.804 龟分枝杆菌感染n A31.805 土地分枝杆菌感染 Q43.1先天性巨结肠Q43.101先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性常见型巨结肠 Q43.103 先天性长段型巨结肠 Q43.104 先天性全结肠型巨结肠 Q43.105先天性超短段

33、型巨结肠 Q43.106 先天性巨结肠类源病 X-现象Y-现象结肠闸门综合征胃手术后综合征n血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害，n血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎，n血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎 _ 主要诊断选择问题 _ 操作技术问题 _ 遗漏诊断编码 _ 疾病知识问题30%的编码错误率。48例肺炎：7例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质）；2例新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.9011例提及肺炎是早产儿的并发疾病；38例是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管

34、扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常。是一个不明确的诊断名称；考虑到肺部感染中可能存在有J18.901的肺炎，对89例肺部感染的病例进行了复习并重新编码。结果只有1例编码正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感染性肺炎。ANCA相关性肾炎：原编码：原编码：N01.7 分类于急进型肾炎综合征分类于急进型肾炎综合征 ANCA相关性肾炎：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为其重要的血清学诊断依据,故原发性小血管炎又称为ANCA相关性小血管炎.本病是西方国家最常见的自身免疫性疾病之一,ANCA相关性血管炎以肾和肺损害为主要临床表现,其基本病理改变为坏死性小血管炎。查：显微镜下多脉管炎 M

35、31.7肾小球肾炎见于 显微镜下多动脉炎 M31.7+N08.5*（正确编码）n广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；n疾病名称符合临床医师的命名习惯；n尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中；n保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有出处。311 广东、北京、上海、浙江四个省的疾病数据库312 数千家医院的疾病库，包括军队医院321 疾病条目去重55000余条缩减至18000余条 加上三位数和四位数条目，一共是3万多条 322 编码专家的名称审定全国50家医院的编码专家，参与的编码专家100多人，每一条目写明出处，并做必要的解释。例如4 真性球麻

36、痹 麻痹瘫痪，麻痹性（完全）（不完全性）_ 延髓性（慢性）（进行性）G12.2 球麻痹，又称延髓麻痹，是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称为假性球麻痹。323 临床医师的名称审定9.3-9.4日北京邀请20名临床专家审疾病名称疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。3.3.1 以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。3.3.2 以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列

37、。3.3.3 以下情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III；数字：1、2、3，一、二、三；希腊字母:：按顺序113n迷走神经恶性肿瘤 （10）n视神经恶性肿瘤 （2）n听神经恶性肿瘤 （8）n嗅神经恶性肿瘤 (1)n三叉神经恶性肿瘤 （5）n面神经恶性肿瘤 （7）n动眼神经恶性肿瘤 （3）n舌下神经恶性肿瘤 （12）n外展神经恶性肿瘤 （6）n舌咽神经恶性肿瘤 （9）n滑车神经恶性肿瘤 （4）n副神经恶性肿瘤 （11）114n胆管继发性恶性肿瘤 （5）n胰腺继发恶性肿瘤 （7）n食管继发恶性肿瘤 （1）n胆囊继发恶性肿瘤 （6）n胃继发恶性肿瘤

38、 （2）n壶腹继发恶性肿瘤 （3）n贲门继发恶性肿瘤 (4)n肾盂继发恶性肿瘤 （9）n肾继发恶性肿瘤 （8）3位数类目表：统计功能4位数亚目表：统计功能6位数扩展码表：检索功能使用ICD原5位数 M24.801 特指关节紊乱 M24.811 肩关节粘连 M24.821 陈旧性肘关节脱位 M24.822 肘关节粘连疾病名称:结核性关节炎ICD-10主码:A18.701+ICD-10附码:E35.101*别名:结核病态反应性关节炎,关节结核性风湿病,蓬塞病 6位数扩展编码每一个疾病都可以在6位数编码表中找到具体的编码 标准化 .000为可扩展码，小数.001也是可扩展码nA31.800 特指分枝

39、杆菌病nA31.801 淋巴结分枝杆菌感染nA31.802 足分枝杆菌病nA31.803播散性非结核分枝杆菌病A36.9A36.9未特指的白喉未特指的白喉 A36.901白喉A31.800 特指分枝杆菌病（外码）外码为标准码，内码为自己使用码nA31.80A猿猴分枝杆菌感染（内码）nA31.80B 瘰疬分枝杆菌感染（内码）nA31.80C 偶然分枝杆菌感染（内码）nA31.80D 龟分枝杆菌感染（内码）n A31.80E 土地分枝杆菌感染（内码）2011.9.13日已交征求意见稿近日将放到卫生部网上征求意见2011.10.21日意见回收并处理361 统计信息中心11月在海南开始培训362 中国

40、医院协会拟计划配合,开展培训1、每年对疾病数据库的疾病与代码进行错误修订；2、对卫生行政部门新的要求进行疾病与代码的增补 3、中国医院协会病案专业委员会疾病分类学组愿意承担工作，各省均有我们的委员可以负责本省的问题解答 4、中国医院协会病案专业委员会将以网站的形式给予支持计划明年2月，出版常见疾病与手术代码指导手册。手册在数据库的基础上，增加疑难编码查找的解释与使用指导。第二讲 病历书写质控目标:1、传统病历质控方法 2、临床路径病历质控方法 3、国际上质控的方法合格病案的标准1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；2、满足医疗和病案管理的基本要求；3、能够准确地回答5个W和一个H的问题（W

41、HO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。良好病案的标准1、首页诊断可以在病程记录获得支持；2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。优秀病案的标准1、对病情的合理、详尽分析；2、准确记录上级医师查房、会诊意见；3、有教学和科研意识。一、病历书写的依据及要求n卫生部卫生部2010病历书写基本规范病历书写基本规范n北京协和医院病案书写要求北京协和医院病案书写要求n中国医院协会病案专业委员会中国医院协会病案专业委员会 住院住院病历书写质量评估标准病历书写质量评估标准n北京市医院评审标准北京市医院评审标准(一)病案质控内容1、病案首页n各项内容完整、准确n疾病诊断和手术名称完

42、整、准确n诊断顺序正确首页首页单项否决单项否决1 1、空白首页、空白首页 2 2、传染病漏报、传染病漏报 3 3、血型错误、血型错误 注意：注意：1 1、主要诊断选择错误、主要诊断选择错误 2 2、主任（或病房主管医师）签字、主任（或病房主管医师）签字 3 3、院内感染、院内感染 4 4、药物过敏、药物过敏 5 5、非标准化书写、非标准化书写 1.医疗信息填写完整、准确2.传染病上报及时3.血型书写准确4.主要诊断选择、书写准确5.各级医师签字及时主要诊断选择：1.总则总则：选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断为主要诊断疾病诊断的填写顺序填写顺序n主要治疗的疾病在前，未治

43、的疾病及陈旧性情况在后n严重的疾病在前，轻微的疾病在后n本科疾病在前，他科疾病在后n对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后（1）疾病名称的构成 病因+部位+病理+临床表现 结核性+脑膜+炎 肺 +鳞状细胞癌（2）主要情况选择主要情况选择总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。（3）手术操作名称构成手术名称的主要成份如下：（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术 （范围）部位+术式 肺部分切除术 （范围）部位+术式（4）首页临床诊断容易出错的地方）首页临床诊断容易出错的地方 忽略特异性忽略特异性 当主要诊断只是个

44、笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外 其他诊断：糖尿病高血压脑出血 选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择：风湿性二尖瓣狭窄诊断顺序错误诊断顺序错误 当临床表现作为病因诊断的必然表现 时，将临床表现作为主要诊断。例如：高热 病毒性感冒 转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。例如：甲沟炎（出院科别）结节性多动脉炎（住院主要原因）合并编码的疾病分开写 例1：链球菌感染 急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎 例2：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例2：流行性感冒 肺炎 应写为

45、：流行性感冒伴肺炎例3：胆囊炎 胆结石 应写为：胆囊炎伴胆结石需要分开书写的疾病合并写例1：多发性盆腔器官碾压伤 例2：睾丸、阴茎发育不全北京所医院病案摘录的问题疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过均超过50%50%；出院诊断：人工晶体植入应为：左（右）晶体囊外摘除术+人工晶体一期植入（3/3）例1：医师诊断不完整诊断：剖腹产，活产一男婴诊断：剖腹产，活产一男婴例2：仅一家医院指明指征剖腹产指征n股骨干骨折重度脑挫裂伤伴昏迷n脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血n肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞 股骨干骨折肋骨多发性骨折例外：主要诊断选择不当n腹股沟斜疝 胸膜炎n下

46、肢静脉血栓形成 右下肺感染n肺栓塞 胸腔积液n胸腔积 腹股沟斜疝 住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝例4n冠心病急性下壁心肌硬塞n心肌梗塞例5肺炎肺炎浆细胞间质性肺炎浆细胞间质性肺炎例6：诊断名称不完整n股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定n头部CT扫描n前列腺CT扫描n腹部超声n下肢动静脉血管超声例7：非手术性操作遗漏n前列腺增生n（尿潴留）手术（膀胱造漏）乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）例8：漏诊断前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架例9：出院诊断与首页不符异位妊娠 输卵管妊娠子宫肌瘤 病理漏，部位漏粘膜下肌壁间例10：诊断特异性不足n急性胰

47、腺炎n急性胆囊性伴胆结石n胆囊切除术n胆管空肠吻合术例11：主要诊断与主要手术操作不对应（二）入院记录的要求及内容。1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者；2、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。3、现病史按时间顺序书写。包括：n发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。n主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。n伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。n发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提

48、供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。n发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5、个人史，婚育史、月经史，家族史n个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。n婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭

49、经年龄），月经量、痛经及生育等情况。n家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。8、检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、书写入院记录的医师签名。再次或多次入院记录再次

50、或多次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。入院记录入院记录单向否决单向否决1 1、无入院记录、无入院记录 2 2、实习生代写、实习生代写 3 3、2424小时未完成小时未完成注意：注意：缺欠内容：缺欠内容：1 1、主诉、主诉 2 2、现病史、现病史 3 3、现病史描述、现病史描述 4 4、主诉与现病史不符、主诉与现病史不符 5 5、既往史、既往史/家族史家族史/个人史个人史/月经婚育史月经婚育史 6 6、体格检查、体格检查 7 7、专科检查、专科检查 8 8