医科大学精品课件：颅脑损伤CBL案例.doc

1、一、病例一：男，37 岁。3 小时前骑摩托车与卡车相撞，病人甩倒路边。卡车司机下车后发 现病人已经昏迷。病人戴头盔，头部未见大出血，右上肢皮肤破裂，出血较多，其它情况不 详。呼叫急救车送到附近医院，到诊所时能唤醒（约 40 分钟） 。途中呕吐 2 次，未吐出胃内 容物。 你获得那些信息？怎么分析？ 下一步如何处理？ 提示可能的致伤情形： A.摩托车撞到卡车上，病人被弹出。 B.摩托车和病人头肩部撞卡车，然后然后弹出. C.卡车撞摩托车，然后弹出。 D. 卡车撞病人头肩部，然后弹出 E. 甩倒和震动致四肢、盆腔骨折、内脏破裂 F. 卡车或摩托车如车把等硬物伤到病人胸、腹等处 G.其它：如碾轧、刺

2、伤、颅内或其它部位血管瘤破裂等等。 比如情形 A，可能的机制： 1. 病人颈部过伸或过屈导致颈部挥鞭样损伤； 2. 病人飞起存在加速旋转性损伤机制导致冲击点伤、 对冲伤和弥漫轴突样损伤。 3. 落地存在减速性损伤机制导致对冲伤 二、二、查体关注内容：原则是抓住重点适当全面查体关注内容：原则是抓住重点适当全面 生命体征：血压 130/75mmHg ; 心律 75 次/分；呼吸 18 次/分 全身检查：全身皮肤无黄染，右上肢外侧皮肤裂开约 7 厘米，全身多处皮肤挫伤及青紫。头 颅无畸形，眼睑无水肿及下垂，巩膜无黄染，耳鼻无畸形，无液体流出。唇无苍白无紫绀。 颈静脉无怒张，甲状腺未触及，气管居中；胸

3、廓无畸形，双侧语颤正常对称，双侧胸廓扩张 度正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清，肺下界位于右锁骨中线第六肋间，双腋中线第八肋 间，双侧肩胛下角线第十肋间，双肺清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，未扪及震颤，叩 诊心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音，周围血管征阴性；腹 平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹未触及包块，腹部压痛（） 、反跳痛肌 紧张未及，肝脾肋下未及；肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 4 次分。脊柱四 肢无畸形，关节运动自如。 三神经系统查体：嗜睡，呼唤能睁眼。语无伦次。双侧眼球自然居中，各向活动充分，无 眼震；双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在；双

4、侧额纹鼻唇沟对称，示齿无偏斜。伸舌居中。 四肢肌力 V 级，腱反射对称；右足跖反射中性。颈无抵抗，活动范围尚可。右枕顶枕头皮 挫伤，右上肢外侧皮肤裂开约 7 厘米，全身多处皮肤挫伤。其余检查不能配合。 GCS 计分：？分 如何分析？ 辅助检查：1.血常规检查：wbc 6/L; HB 140g/L；RBC5.5/L 红细胞压积 2. X 线平片： 头颅：未见骨折； 颈椎：未见骨折，生理屈度正常 胸部：未见肋骨骨折，未见气胸， 双侧肋膈角清晰； 四肢：左上肢骨折； 腹部：不能站立，不能观察膈下 有无游离气体。 3. B 超： 未见腹腔出血。 四、总结分析病例特点，做出初步诊断，按颅脑损伤诊断格式书

5、写。 五、分析术中所见 急诊行右额颞顶硬膜下血肿清除术： 1. 常规碘酒、酒精消毒、铺巾; 2. 按切口线切开头皮并翻起； 3. 颅钻 2 孔，铣刀锯开，游离骨瓣取下； 4. 剪开硬膜，清除硬膜下血肿，彻底止血后 缝合硬膜。 6. 准备还纳固定骨瓣时，突然发现脑组织和硬膜膨 起加重，张力很高。 7. 再次剪开硬膜，硬膜下无出血。 最后，去除骨瓣，硬膜未缝合，全层缝合头皮 如何考虑？如何考虑？ 六、查体：血压：150180/90100mmHg；脉搏：5560 次/分；呼吸机辅助呼吸。心律 60 次/分左右，偶有室上性早搏；深昏迷。左侧瞳孔扩大，直径 5mm，对光反应消失；右侧瞳 孔直径 5mm，对光反应迟钝。刺激眼眶见双上肢内旋伸展，双下肢强直伸展；双足 Babinski 征阳性。其余检查不能配合。 目前病人呈现什么状态？预后怎样？这种特殊状态提示损伤部位及预后？