医科大学精品课件：耳鼻咽喉头颈外科学复习资料Kelvin修改版 2.docx

1、1 耳鼻咽喉-头颈外科学复习 耳鼻咽喉及其相关头颈区诸器官的共同密切联系：1.解剖相沟通 2.生理相关联 3.病理相影 响 4.检查有共性 5.治疗相辅佐 【鼻科学】 危险三角区危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦 血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区” 鼻由：外鼻、鼻腔、鼻窦组成。一般所指鼻腔系指固有鼻腔固有鼻腔，后者经鼻内孔与鼻前庭交 通。鼻前庭前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。固有鼻腔前界为鼻内孔，后界为后鼻孔。 窦口鼻窦复合体窦口鼻窦复合体：以筛窦为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及 额窦、前组筛窦和

2、上颌窦的自然开口。 鼻腔血管：眼动脉（筛前动脉，筛后动脉）和上颌动脉。 利特尔区（利特尔区（Little area） ：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈 外动脉系统的分支汇聚的血管从，称为利特尔区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血 区”。 鼻中隔前下部静脉丛，称克氏静脉丛克氏静脉丛，下鼻道外侧后壁部近鼻咽处静称鼻-鼻咽脉丛静 脉丛。均称“易出血区”。 鼻窦开口鼻窦开口：前组鼻窦包括额窦、上颌窦和前组筛窦，其窦口在中鼻道，后组鼻窦包括后 组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。 鼻周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧 下鼻甲

3、充血状态的影响，约间隔 27 小时出现一个周期，称之为生理性鼻甲周期或鼻周 期。鼻周期的生理意义是促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。 Onodi 气房：即后组筛窦气后组筛窦气房的过度气化，同时伴有视神经管的明显突入。Onodi 气房 存在时，视神经比通常更接近后组筛窦，容易将 Onodi 气房当作蝶窦。 （外伤时易损伤视神 经） 筛漏斗：是一个真正的三维空间。以钩突为内界，眶纸板为外界，前上为上颌骨额突， 外上为泪骨。 鼻腔黏膜包括嗅区黏膜和呼吸区黏膜，嗅区黏膜为假复层无纤毛柱状上皮，呼吸区黏膜 鼻腔前 1/3 自前向后的粘膜上皮是 1 鳞状上皮、2 移行上皮和 3 假复层柱状上皮，鼻腔 后

4、 2/3为假复层纤毛柱状上皮。 出生就存在的鼻窦是上颌窦和筛窦，2岁左右额窦发育，34岁蝶窦发育。 上颌窦 有 5 个壁：前壁、后外壁、内壁、上壁、底壁 鼻肺反射鼻肺反射：是以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支传入支、广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为 传出支传出支，以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧，是鼻腔局部刺激和病 变引起支气管病变的原因之一。 反射弧为：鼻粘膜三叉神经末梢三叉神经核、迷走神经核迷走神经支气管平滑肌 鼻腔主要有呼吸、保护、嗅觉、共鸣的生理功能生理功能。 脑脊液鼻漏：易破裂引起鼻漏部位 1）筛骨筛板 2）额窦后壁 3）中耳乳突天盖 4）咽鼓 管骨部 5）颅中窝底骨折-

5、蝶窦上壁 治疗：保守治疗与手术治疗 1 头高卧位 2 避免用力咳嗽和搓鼻，防便秘。 手术治疗适应症： 适用于所有脑脊液鼻漏包括：1 颅腔积气、脑组织脱出、颅内异物 2 肿瘤引起 3 合并反复发作的化脓性脑膜炎 2 定性诊断 1.脑脊液葡萄糖定量分析，其含量在 1.7mmol/L以上 2 鼻腔流出中心红色而周围清澈液体或鼻孔流出无色液体干燥后不结痂 3 压迫颈静脉流量增加 定位诊断：1随体位改变-鼻窦 2 嗅觉丧失-筛板嗅球丝 3 单侧视力障碍-鞍结节、蝶窦、后组筛窦（视神经水肿） 4 眶下神经区感觉丧失-额窦后壁 5 三叉神经上颌神经分布区感觉丧失-颅中窝 急性鼻炎的主要病因是病毒感染病毒感染

6、，最常见是鼻病毒。 临床表现：病理特征是 1 早期血管痉挛、黏膜缺血、腺体分泌减少。表现为鼻内干燥、灼热和喷嚏 2 进而血管扩张、黏膜充血水肿、腺体及杯状细胞分泌增加。；鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减 退和鼻塞性鼻音 3 继发细菌感染后，鼻涕变为粘脓性。 全身症状：发热，头痛，疲倦等 急性鼻炎可能的并发症有：鼻窦炎（鼻窦开口） 、中耳炎（咽鼓管） 、咽炎喉炎支气管炎 （向下扩散）肺炎、鼻前庭炎（向前） 鉴别诊断：流感、变应性鼻炎、血管活动性鼻炎、急性传染病、鼻白喉 慢性单纯性鼻炎鼻塞的特点是：间隙性和交替性；慢性肥厚性鼻炎鼻塞的特点是：持续 性。 萎缩性鼻炎（萎缩性鼻炎（atrophic rhinit

7、is） ，是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性 炎症。发展缓慢，病程长，女性多见。 慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鉴别 症状和体征 慢性单纯性 慢性肥厚性 鼻塞 间歇性，交替性 持续性 鼻涕 略多，粘液性 不多，粘液或粘脓性，不易擤出 嗅觉减退 不明显 可有 闭塞性鼻音 无 有 耳鸣耳闭塞感 无 可有 下鼻甲形态 粘膜肿胀，暗红色，表面光 滑 粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节 状或桑葚样，鼻甲骨大 下鼻甲弹性 柔软，有弹性 硬实，无弹性 对麻黄素反应 有明显反应 小反应或无反应 治疗 非手术 以手术为主 变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称“花粉症”。发病机

8、理 属型变态反应型变态反应，机体产生的特异性抗体是 IgE。临床表现主要为：鼻痒、阵发性喷 嚏、大量水样鼻涕和鼻塞，嗅觉减退。 特应型个体，带有与变应性鼻炎发病有关的基因的个体。 并发症:变应性鼻窦炎,支气管哮喘,分泌性中耳炎. 治疗原则：1避免接触过敏原 2 药物治疗（对症治疗）3 免疫治疗（对因治疗）4 手术 3 药物类型 1. 糖皮质激素（抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和粘膜炎症反应；减少嗜酸性粒细胞数 目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；降低粘膜对胆碱能受体的敏 感性 2. 抗组胺 3. 肥大细胞膜稳定剂 4. 抗白三烯 5. 减充血药 6. 抗胆碱 鉴别要点 变应性鼻炎

9、 血管运动性鼻炎 病因 型变态反应 血管反应性增强 鼻痒和喷嚏 + + 鼻分泌物量 + + 鼻涕倒流 +- + 鼻粘膜充血 - + 鼻粘膜苍白 + +- 鼻粘膜水肿 + +- 鼻分泌物中嗜酸性粒细胞 + - 特异性皮肤试验 阳性 阴性 特异性 IgE 升高 正常 个人及家族史 + - 治疗 糖皮质激素、减充血剂、抗组 胺、免疫疗法 糖皮质激素、减充血剂、抗组胺 0. 急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性 炎症，可分为卡他期、化脓期和并发症期。主要的临床表现有全身症状和局部症状，后 者常见鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛，一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和

10、颌 面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。 鼻中隔鼻中隔偏曲的类型:c形,s形,尖锥样突起,山脊样突起. 临床表现为鼻塞,头痛,鼻出血,邻近器官症状. 手术方法:鼻中隔粘膜下矫正术,鼻中隔粘膜下切除术. 诊断:临床症状,鼻中隔歪曲 急性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛 急性上颌窦炎，框上额部痛，伴颌面部，上颌磨牙痛，晨起轻，午后重； 急性筛窦炎，头痛较轻；局限于内目此或鼻根 急性额窦炎，前额周期性疼痛，晨起头痛，逐渐加重，至午后开始减轻，晚间完全消 失，次日有重复发作。 急性蝶窦炎，颅底，眼球深处疼痛 急性化脓性鼻窦炎的治疗原则是：根除病因，解除鼻腔、鼻窦引流和通气障碍，控制 感染和预

11、防并发症。 上颌窦穿刺冲洗术的并发症主要有：面颊部皮下气肿或感染。因进针部位偏前，针刺入面颊部软组 织所致。眶内气肿或感染。进针方向偏上，用力过猛，穿刺针穿通上颌窦顶壁（即眶底壁）入眶内 4 所致。翼腭窝感染。针穿通上颌窦后壁入翼腭窝所致。气栓。针刺入较大血管，并注入空气所 致。虽极罕见，但后果严重。 慢性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛（钝痛或闷痛） 治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗，无改善者手术治疗；伴有鼻 息肉者或鼻腔解剖结构异常首选手术治疗。 儿童鼻窦炎的并发症有：中耳炎、下呼吸道感染上颌骨骨髓炎、眶蜂窝织炎、海绵窦血 栓性静脉炎 慢性鼻窦炎的临床表现 全身症状：

12、 （不如急性鼻窦炎）轻重不等，可有精神萎靡，疲倦，头晕，记忆力减退， 纳差，失眠等。 局部症状： 脓涕或多脓痰：牙源性者有腐臭味， 炎症轻者或窦口阻塞者，脓涕极少或者没有，称 为干性鼻窦炎。 鼻塞、头痛：不一定有，如有，则具鼻源性头痛的特点： 有鼻病症状 有”三定”特点:定性，定时，定位。 休息或治疗后头痛减轻，头部 V 压上升时头痛加重，烟、酒和情绪激动时头痛加重。 嗅觉障碍 3. 慢性鼻窦炎的治疗原则？ 去除病因，改善鼻窦通气引流、控制感染、防治并发症。 （同急性） 4、功能性鼻内窥镜手术的原则？ 1. 在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能保存窦内黏膜，尤其是保留中鼻甲； 2. 建立良好的

13、以筛窦为中心的各窦通畅引流，其中最重要的是开放和扩大上颌窦和额窦的 自然开口； 3. 建立良好的鼻腔通气。 鼻窦恶性肿瘤的常见症状？ 鼻部 鼻塞：初为单侧间歇性、进行性鼻塞，后为持续性鼻塞，可出现双侧鼻塞 鼻腔底部：早期出现 鼻腔上部、鼻窦：晚期出现 鼻出血或流血性分泌物 成人一侧鼻腔分泌物带血、有特殊臭味 嗅觉减退或丧失 2、口腔颌面：常就诊于口腔科 上唇上列牙麻木： 眶下神经受累 牙痛 ： 上齿槽神经或牙槽 张口困难：侵犯翼腭窝、颞下窝、颞窝翼内外肌、咬肌、颞肌下颌关节运动受限 面颊膨隆、腭部肿块 3、眼： 溢泪鼻泪管阻塞 复视、凸眼眼球受压、眼肌瘫痪 视力下降眶尖受侵犯 4、神经、颅脑：

14、头痛 5、耳：耳鸣、耳聋 5 6、颈部、全身症状：颈淋巴结肿大、 7、恶病质 上颌窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状？? （一）早期症状 1面颊部疼痛与麻木：顶部肿瘤侵犯眶下神经引起神经痛或麻木感，对早期上颌窦癌的诊 断有重要意义。 2、磨牙疼痛和松动：底部肿瘤，侵及牙槽骨引起，常误诊为牙病，治疗无效。 3、鼻衄或脓血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，晚期可出现大出血。 4、鼻塞：一侧进行性加重，内壁肿瘤使鼻腔外侧壁内移。 （二）晚期症状 1癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状 . （1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血 涕和流泪。鼻镜检查可

15、见鼻腔外侧壁有肿物 突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。 （2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。 （3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组 织，同侧硬腭亦可隆起。 （4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。 （5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。 2头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。 3恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。 上颌窦癌的处理原则？ 根据肿瘤性质、部位、大小及患者全身情况采用综合疗法： 放疗敏感: 单独放疗 / 手术+放疗 放疗不敏感: 广泛手术切除+放疗 肿瘤

16、小: 手术切除 + 一期整形修复 肿瘤大: 手术一年后整形 鼻源性眶并发症临床表现：1 眶内炎性水肿 2 眶壁骨膜下脓肿 3 眶内蜂窝织炎和眶内脓 肿 4球后视神经炎 鼻源性颅内并发症临床表现：1 硬脑膜外脓肿 2 硬脑膜下脓肿 3 化脓性脑膜炎 4 脑脓肿 5 海绵窦血栓性静脉炎 真菌性鼻窦炎：常见致病菌：曲霉菌；上颌窦高发 治疗原则：首选手术治疗。侵袭性真菌性鼻窦炎需配合抗真菌药物治疗 方法：除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，还需广泛切除受累鼻腔粘膜和骨壁。 鼻出血的好发部位：利特尔区和克氏静脉丛 鼻出血大致病因分为局部性和全身性两类 1.局部:外伤,炎症,肿瘤,鼻中隔疾病,鼻腔异物 2.

17、全身:急性发热性传染病,心血管疾病,血液 病,营养障碍或维生素缺乏,肝肾等慢性疾病和风湿热,中毒,遗传性出血性毛细血管扩张 症,内分泌失调 （一）局部原因 1外伤外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折；气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压 突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血。 2鼻中隔疾病鼻中隔疾病：偏曲 、糜烂、溃疡、穿孔 3炎症炎症：非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等 特 异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。 4肿瘤肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦血管瘤、恶性肿瘤等，可致长期间断性鼻出血。 5其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量

18、出血。在高原地区，因相对湿度过低、而 多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。 （二）全身原因：凡是能引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍、血管张力改变的全身 疾病都可引起鼻出血。 1血液疾病：血小板量或质的异常： 白血病、再障、血小板减少性紫癜 6 凝血机制的异常：血友病、多发性骨髓瘤 2急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等 ，因发热 而引起血管扩张破裂出血。 3心血管疾病：动脉压过高 ：高血压、动脉硬化 静脉压增高： 慢性气管炎、肺气肿、肺心病 4维生素缺乏：维生素 C、K、P 及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。 5化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中

19、毒，可破坏造血系统的功能引起鼻衄。长期 服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血，抗凝药物的使用。 6内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减 少，鼻粘膜血管扩张、毛细血管脆性增加所致。 7遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血 鼻外伤的处理原则：防止窒息、止血和抗休克、解除呼吸困难、清创和抗感染、异物处 理 烧灼法 填塞法：前鼻孔砂条填塞，后鼻孔填塞法 血管结扎法：中鼻甲下缘平面以下的出血,结扎上颌 a 或颈外 a,中鼻甲下缘平面以上,筛 前 a,鼻中隔前部上唇 a 【咽科学】【咽科学】 咽以软腭平面、会厌上缘为界，自上而

20、下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起颅底， 下至第六颈椎上缘平面。正常人咽部长度 12cm 咽壁由内到外有 4层：黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。 咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端 1.01.5cm处。 咽隐窝（咽隐窝（pharyngeal recess）是位于咽鼓管圆枕后上方与咽后壁之间的凹陷区，鼻咽癌 常好发与此部位，并可通过此侵入到颅内，上方邻近破裂孔。 咽淋巴环（咽淋巴环（Waldeger 淋巴环）淋巴环） ，为黏膜下丰富的淋巴组织所形成，呈环形排列，主要有 腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环， 同时这些淋巴流向颈外淋巴环，即外环，有咽后壁淋巴结、下

21、颌角淋巴结、颌下淋巴 结、颏下淋巴结等构成，内外环之间互相沟通。 咽峡（咽峡（faux）由上方的 1腭垂和 2软腭游离缘、3下方舌背、4两侧腭舌弓和 5腭咽弓所 形成狭窄部分。 鼻咽癌好发部位鼻咽癌好发部位：咽隐窝和顶后壁。颅内侵犯主要途径：破裂孔 会厌谷会厌谷：在舌根和会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞为舌会厌正中襞，左右各有两个 浅凹陷，称之，常为异物停留之处。 梨状窝梨状窝：在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝。喉上神经内支经此隐窝入喉并分 布于其粘膜下。 咽的生理学功能咽的生理学功能：呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功 能。 咽部疾病的常见咽部症状：咽痛、咽部异

22、物感、吞咽困难、声音异常、饮食反流。 急性咽炎急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。此病可单独发生。常见于秋 冬，冬春之交。 急性咽炎的病因有病毒感染（柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒） 、细菌感染（链球 菌、葡萄球菌） 、物理化学因素 急性咽炎的并发症有中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎和肺炎 慢性咽炎常见有慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎和萎缩及干燥性咽炎。 7 慢性咽炎的临床表现及治疗方法。 临床表现：主要为咽部下适感，如异物感、干燥、发痒、灼热、微痛等。分泌物粘稠附于 咽后壁，可引起刺激性咳嗽刺激性咳嗽。 慢性单纯性咽炎：黏膜弥漫充血，咽后壁附有粘性分泌物； 慢性肥厚性咽炎：黏

23、膜增厚，弥漫充血，咽后壁淋巴滤泡增生，呈粒状分布或融合成 块，咽侧索肥厚。 萎缩性咽炎及干燥性咽炎临床少见，黏膜萎缩变薄，腺体分泌减少。 治疗： （1）去除病因增加体质。 （2）中医中药宜滋阴降火。 （3）局部治疗：单纯性咽 炎常用含漱液或含化片减轻症状；肥厚性咽炎用硝酸银或电凝固法烧灼增生的淋巴滤 泡，但烧灼范围不宜过广，也可用冷冻或激光治疗。 腭扁桃体的血液供应丰富，动脉有 5 支：腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升 动脉扁桃体支和舌背动脉。 急性扁桃体炎：为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织 炎症，是一种很常见的咽部疾病。多发生于儿童及青少年，在春秋两季气

24、温变化时最易 发病。 急性扁桃体炎的主要致病菌是乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌，慢性扁桃体炎的主要致病菌是链球菌 和葡萄球菌。 CM：局部症状以 1剧烈剧烈咽痛为主，2 伴吞咽困难。3下颌下淋巴结肿大。 全身症状可有畏寒、高热、头痛、乏力、食欲减退、四肢酸痛、全身不适。 从病理角度来说急性扁桃体炎分为：急性卡他性扁桃体炎、急性滤泡性扁桃体炎和急性 隐窝性扁桃体炎。 急性扁桃体炎的全身并发症并发症有风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎心肌炎、急性肾炎。 型变态反应 首选青霉素治疗 慢性扁桃体炎：反复急性扁桃体炎发作或因扁桃体陷窝引流不畅，窝内细菌病毒感染演 变为慢性炎症。 慢性扁桃体炎根据病理分型分

25、为增生型、纤维型和隐窝型。 扁桃体切除术适应征扁桃体切除术适应征 1.反复发作性急性扁桃体炎并发扁周脓肿 2.扁桃体过大影响功能 3.病灶性扁桃体炎成为其他脏器病变的病灶 4.各种扁桃体良性肿瘤 5.咽白喉 扁桃体切除禁忌症 1.血液病 2.急性炎症 3.月经（前）期妊娠期 4.严重全身性疾病 5.急性传染病流行 6.亲属免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率高，白细胞计数特别低 扁桃体切除手术方法：扁桃体剥离术；扁桃体挤切术 手术并发症：出血 24h原发性，继发性 5-6d；感染；吸入性肺炎 急性腺样体炎的病因多由细菌或病毒感染所致，病儿常突发高热、鼻咽部隐痛，头痛、 全身不适。腺样体因炎症反复刺

26、激而发生病理性增生，称为腺样体肥大。 腺样体面容（腺样体面容（adenoid face）长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，硬腭高拱， 牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。 咽部脓肿包括 1 扁桃体周围脓肿、2 咽旁脓肿、3 咽后脓肿。 扁桃体周围脓肿(pertonsillar aibscess)是扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，是急性扁桃体 炎常见的局部并发症，绝大多数为单侧性单侧性，易复发。 8 症状：急性扁桃体炎 3-4 天后，症状反而加重，并局限于一侧咽痛；张口受限、进食 困难、口涎外溢、言语不清；全身乏力，纳差。 体征：患者急性面容，一侧软腭、舌腭弓充血、

27、肿胀隆起、悬雍垂及扁桃体被推向健 侧。 治疗治疗：1 穿刺抽脓，进针时不可太深，避免刺伤咽旁隙大血管 2.前上型：在穿刺位或选 择最隆起和最软化处；也可以在悬雍垂根部作一条假想的水平线并在鄂舌弓游离缘下端 （与舌根交界处）作一垂直假想线，两线汇合作切口 3.后上型：在腭咽弓处切开排脓。 咽后间隙（retropharyngeal space） 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，内有疏松结缔组织和淋巴组织。 鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中，因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓， 脓肿多偏于一侧，临床上以 3个月到 3 岁的婴幼儿最多见。 咽旁间隙（parapharyngea

28、l space） 位于咽后间隙两则，左右各一，呈三角形漏斗状，上起颅底，下达舌骨，内含疏松蜂窝 组织。茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部。扁桃体的炎症常扩散 至茎突前隙；茎突后隙较大，内有重要神经血管（颈内动脉-致命性大出血和颈内静脉- -血栓性静脉炎或脓毒败血症)和颈深淋巴结上群，因此咽部感染，可以从颈深淋巴结向 此隙蔓延。 鼻咽血管纤维瘤为鼻咽部最常见的良性肿瘤，10-25 岁男性常见。临床表现：汹涌出 血，因肿瘤极易出血，故严禁活检。 鼻咽癌发生主要与遗传因素、EB 病毒病毒、环境因素有关。 多发于鼻咽部咽隐窝及顶后壁咽隐窝及顶后壁，大部分属于 98%低分化鳞癌， 临床表

29、现主要有 1 涕中带血，回缩涕中带血，鼻塞 2 累及耳部发生因压迫阻 塞咽鼓管引起耳鸣、耳闭塞、听力下降，引起分泌性中耳炎 3 颈淋巴结肿大 为首发症状 60%，颈上深淋巴结 4 头痛、复视及脑神经症状，侵犯颅底骨 质、通过破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖引起第 5、6 对脑神经损坏。5 远处 转移症状。治疗时首选放疗治疗时首选放疗。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHSOSAHS） ：睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼 吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等 特征。并可导致高血压、冠心病、糖尿病等多器官系统损伤。 呼吸

30、暂停：指睡眠过程中呼吸气流消失10s，又可分为中枢性、阻塞性和混合性。 阻塞性呼吸暂停：阻塞性呼吸暂停：指口鼻气流消失，但胸腹的呼吸运动仍然存在；中枢性呼吸暂停中枢性呼吸暂停：无呼 吸中枢驱动的呼吸停止，口鼻无气流，胸腹无运动。 病因： 1. 上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄 鼻腔及鼻咽部狭窄 口咽腔狭窄 喉咽腔狭窄 上下颌骨发育不良 2. 上气道扩张肌肌张力异常，降低。 3. 呼吸中枢调节功能异常 症状：患者 1 白天嗜睡，2 睡眠时打鼾和反复的呼吸暂停，3 晨起口干、咽喉异物感，头 痛，血压上升 5 夜尿增多 6 性格改变 体征：1肥胖（体重指数25kg/m2） ，颈围粗大，上、下

31、颌畸形。 2 上气道征像：各种肥大肥厚、增生、松弛。 9 诊断依据： 多导睡眠监测多导睡眠监测（PSG）检查每夜 7 小时过程中睡眠暂停及低通气反复发作 30 次以上，或睡 眠呼吸暂停低通气指数5次/小时。呼吸暂停以梗塞性为主。 影像学检查：显示上气道结构异常 主要的治疗手段：无创气道正压通气治疗，口腔矫治器，悬雍垂腭咽成形术(UPPP) 【喉科学】【喉科学】 喉位于颈前正中，舌骨之下，其上端是会厌上缘，下端为环状软骨下缘，在成人相当于 第 3-5 颈椎平面。 喉软骨构成喉的支架，单个软骨为甲状软骨（最大） 、环状软骨和会厌软骨，成对的软 骨有杓状软骨、小角软骨和楔状软骨。 甲状软骨前缘形成喉

32、结。 喉气管中唯一具备完整环形结构的软骨是环状软骨。 环甲膜（环甲膜（cricothyroid）是环环状软骨弓上缘与甲甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织，中间 部分增厚，称为环甲中韧带中韧带。 喉内肌按功能分为 4 组：声带外展肌-环杓后肌，声带内收肌-环杓侧肌和杓肌，声带紧 张肌-环甲肌，声带松弛肌-甲杓肌。 声带以上的喉腔为声门上区，两侧声带之间的区域称为声门区，声带以下的喉腔称为声 门下区。 喉的神经为喉上神经和喉返神经，两者均是迷走神经的分支，喉上神经内支司感觉，外 支司运动；喉返神经是喉的主要运动神经。 喉的四大生理功能：呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道功能、屏气功能。 会厌前间隙（会厌

33、前间隙（preepiglottic space）是会厌、舌骨会厌韧带和甲状舌骨肌膜中间部分围成 的区域，其内充满脂肪组织。 急性会厌炎是声门上区以会厌为主的急性非特异性炎症。 病因：感染以乙型流感杆菌；变态反应 病理分型有：卡他型、水肿型和溃疡型； 全身症状：急起畏寒发热、精神不振； 局部症状：剧烈喉痛，吞咽困难，语音含糊不清，可呼吸困难，很少声嘶。 治疗原则：及时应用足量抗生素和糖皮质激素，呼吸困难者气管切开。 小儿喉的解剖特点 1 喉部粘膜下组织疏松，炎症时易肿胀，小儿喉腔尤其声门较小，故急性喉炎时易发 生喉阻塞 2 喉的位置叫成人高 3 喉软骨尚未钙化，故较成人软，触诊时感觉不明显 小儿

34、急性喉炎常见于 6 个月3 岁的婴幼儿，易发生喉阻塞引起呼吸困难。起病较急， 多有发热主要以 1 声嘶声嘶、2 咳嗽呈犬吠样 3 吸气性喉喘鸣 4 吸气性呼吸困难，三凹征。 常见继发于急性传染病。 慢性喉炎病理分型为慢性单纯性喉炎、慢性肥厚性喉炎和慢性萎缩性喉炎。 声带小结声带小结(vocal nodules)是双侧声带前、中 1/3交界处的对称性结节状隆起，好发于职业 用声或者用声过度的人。又称为歌者小结。 声带息肉（声带息肉（polyp of vocal cord）好发于一侧声带的前、中 1/3交界处边缘，为半透明、 白色或粉红色表面光滑的肿物，多为单侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。

35、咽喉外伤的处理原则：应急处理：呼吸道通畅、止血；入院处理：止血、气管切开、清 创、逐层缝合、喉腔成形、防休克、防破伤风、抗感染、加强术后护理 喉癌的分型及各型喉癌的临床特点：鳞癌约 90%；腺癌，约 2% 声带癌，约 60%，分化好，多为、级，转移较少 声门上癌约占 30%，癌细胞的分化较差，转移较多见 声门下癌少见，约占 6% 声门上型和声门下型声嘶较晚，声门型声嘶较早。 扩散转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移 10 喉癌的临床表现（发生部位、表现喉癌的临床表现（发生部位、表现） 临床表现：1 声音嘶哑，2 咳嗽血痰、疼痛、咽喉不适、异物感 3 进食呛咳 4 呼吸困难 5 吞咽困难 6

36、颈部包块 根据癌肿的发生部位、症状分为 1 声门上型：原发于会厌、室滞、喉室、杓会厌襞、杓间区。 早期无显著症状，仅喉部不适或异物感喉部不适或异物感；囊肿破溃时可出现咽喉肿痛，吞 咽时明显；向下侵犯声门区，可出现声嘶、呼吸困难。向劲深上组颈总动脉分叉处、淋 巴结转移 2 声门型声门型：发生于声带，以前、中 1/3 较多。 早期为声音嘶哑声音嘶哑，肿瘤增大可引起呼吸困难呼吸困难。 3 声门下型：位于声带以下，环状舌骨下缘以上、 早期症状不明显，肿瘤溃烂时可咳嗽或痰中带血咳嗽或痰中带血。肿瘤增大可阻塞声门下 腔。出现呼吸困难，向周围扩散可侵犯声带、食管、甲状腺等 4 声门旁型：原发于喉室。以广泛浸

37、润声门旁间隙为特点 早期可无症状，当声嘶时，常已有声带固定。喉镜检查仍不能见肿瘤 诊断：详询病史，声嘶超过 4 周，年龄超过 40 岁者，均须作喉镜检查，对咽喉不适、 异物感、喉痛的病人，亦应作常规喉镜检查。活检是喉癌诊断的主要依据，与喉结核、 喉梅毒、喉乳头状瘤相鉴别 喉癌的治疗要点：包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等 喉异物：异物引起阻塞与反应性喉痉挛 喉水肿治疗：1 立即应用足量糖皮质激素，咽喉喷雾 0.1%肾上腺素，消肿。 2感染性给予抗生素，脓肿形成则切开排脓 3重度喉阻塞及时行气管切开术。 4查明水肿原因，进行对因治疗。 喉阻塞的病因：1 炎症（急性喉炎、急性会厌炎等） 、2 外伤、

38、3 水肿、4 异物、5 肿瘤、 6 畸形（先天性喉喘鸣、喉蹼、喉瘢痕等） 、7 声带瘫痪 喉阻塞的分度：V 1 度：安静时无呼吸困难。药物治疗 2 度：安静时有轻度的呼吸困难。药物治疗 3 度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气期软组织凹陷显著，有缺氧症状。药物 治疗+气管切开术 4 度：呼吸极度困难。环甲膜切开 喉阻塞的临床表现：吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、吸气性软组织凹陷、声嘶、发 绀。 治疗原则：迅速解除呼吸困难，明确病因，保守治疗或手术治疗(气管插管，环甲膜穿 刺，环甲膜切开，气管切开术)。 四凹征：指喉阻塞时由于患者胸腹辅助呼吸肌代偿性加强运动，出现胸骨上窝、锁骨上 窝、肋间隙

39、、剑突下或上腹部在吸气时明显内凹的情况。 安全三角区安全三角区：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角区域。气管切开术在该 区内沿中线进行，可避免损伤颈部大血管。 气管切开好处：减少阻力、减少死腔、吸出分泌物 气管切开术适应征： 1 喉阻塞：III、IV 度呼吸困难。 2 下呼吸道分泌物潴留。 3 预防性气管切开术。 4 去除气道异物。 5 气管切开便于安人工呼吸机 气管切开术切开气管的位置，在第 34 环处切开，避免切开第 1环、不应低于第 5 环。 气管切开：时机：I 度不切，II度准备切，III度常规切，VI度紧急切 常见并发症有皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难 环甲膜切开

40、术：In case of very emergency, just do it. 11 【气管食管科学】 气管主要的生理功能：1.呼吸调节功能 2.清洁功能 3.免疫功能 4.防御性咳嗽反射 支气管镜检查的适应症有哪些 原因不明的肺不张、肺气肿；反复发作的肺炎；久治不愈的咳喘，疑有呼吸道异物或其 他疾病需查明原因。 原因不明的咯血，疑有气管、支气管肿瘤，结核或支气管扩张了解病变情况，同时可行 活检或涂片检查。 其他如气管切开术后呼吸困难未解除或拔管困难，气管、支气管狭窄，气管食管瘘，明 确病变部位。 收集下呼吸道内分泌物做细菌培养检查。 支气管造影术，需通过支气管镜将药液导入者。 B 治疗用

41、取出气管、支气管异物。 吸出下呼吸道病理行潴留的分泌物、血液，或取出干痂及假膜，通畅引流，解除阻塞。 呼吸困难严重，气管切开困难者，在施行气管切开术前，可先插入支气管镜，以缓解呼 吸困难，利于手术顺利进行。 气管支气管病变的局部治疗。如激光切除小的良性肿瘤或肉芽组织，止血或气管内滴药 或涂布药物。 食管的生理狭窄 1.食管入口;环咽肌 收缩所成、平第 4 胸椎;16cm 2.主动脉弓;左前方跨压平;第 5 胸椎;23cm 3. 左主支气管;前方跨压;平 T10 / T11;27cm 4. 贲门入口;食管穿过膈肌处;40cm 纵膈摆动纵膈摆动：气管异物引起一侧支气管部分阻塞时，呼气、吸气时两侧胸

42、腔压力失去平 衡，是纵隔随呼吸向两侧摆动。 右侧支气管异物高于左侧。 临床表现支气管异物 1、异物进入期症状：剧烈呛咳，憋气、呼吸不畅、 2. 安静期：无明显症状；阵发性咳嗽、声门拍击音 3. 刺激与炎症期：炎症反应，继发感染，咳喘、痰多， 4. 并发症期：支气管肺炎、阻塞性肺气肿、肺不张 食管异物最常发生于食管入口处食管入口处，其次食管中段，下段少见。 临床表现：吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸道症状 食管异物并发症 1 食管穿孔或损伤性食管炎 颈部皮下气肿或纵隔气肿 食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎 大血管破溃 气管食管瘘 食管腐蚀伤按其损伤程度分为 3 度： 1 度(轻型)：病变局限于粘膜层； 2

43、 度(中度)：病变深达肌层； 3 度(重度)：食管壁全层受损，并累及食管周围组织。 12 【耳科学】【耳科学】 颞骨分为 5 部：鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突。 耳分三部分：外耳、中耳、内耳 中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突。 鼓室为颞骨内最大的不规则含气腔。 以鼓膜紧张部为界，可将鼓室分为上鼓室（最宽） 、中鼓室和下鼓室。 鼓室有上（颅中窝分隔） 、下、内（面神经水平段） 、外（鼓膜） 、前（咽鼓管鼓室口） 、 后（面神经垂直段通过，中耳后壁的石占石占骨窝的中耳手术的标志）六个壁，内有听骨、 肌肉、韧带和神经 鼓膜分为三层：由外向内依次是上皮层、纤维组织层和粘膜层。有四个象限，外科处理 一

44、般仅限于前下象限。 中耳外壁的鼓膜中心部位最凹点相当于锤骨柄的尖端，称为脐。自脐向上稍向前达紧张 部上缘，有锤凸，自锤凸向前至鼓室切迹前端有锤骨前襞，向后至鼓切迹后端有锤骨后 襞，为紧张部与松弛部的分界。 听骨有锤骨、砧骨和镫骨，构成听骨链，肌肉有鼓膜张肌和镫骨肌，神经为鼓室神经包 括面神经核舌咽神经鼓室支和岩深支。 咽鼓管（咽鼓管（pharyngo-tympanic tube）是沟通鼻咽腔和鼓室的管道。是中耳通气引流之惟 一 成人咽鼓管鼓室口约高于咽口 2-2.5cm，小儿咽鼓管接近水平，故小儿感染易侵入鼓室 外耳：包括耳廓及外耳道，耳廓后沟为耳廓手术的重要标志。外耳道呈 S 型，长 2.5

45、- 3.5cm，外 1/3为软骨部，内 2/3为骨部，耵聍腺位于软骨部， 内耳又称迷路，内含听觉和前庭器官。分为前庭、半规管、耳蜗，膜迷路上有听觉与位 觉感受器，骨膜迷路间充满外淋巴液，膜迷路中含内淋巴液，内外液不通。 前庭窗又名卵圆窗，蜗窗又名圆窗 骨迷路包括前庭 骨半规管（3 个半规管，且相互垂直） 耳蜗，骨蜗管内三个腔自上而 下为：前庭阶 中阶 鼓阶， 膜迷路包括位觉斑 壶腹山脊 内淋巴管 膜蜗管 位觉斑包括椭圆囊斑，球囊斑 螺旋器（螺旋器（Corti 器）器） ：位于基底膜上，自蜗底至蜗顶全长约 32mm。由内外毛细胞，支柱 细胞核盖膜等组成。是听觉感受器的主要部分。 基底膜：蜗底感受

46、高频，蜗顶感受低频。 球囊斑与椭圆囊斑可感受直线直线加速度，维持人体静态平衡，半规管感受正负角加速度。 人体维持平衡依靠前庭 视觉 本体感受协调完成。 人耳能感觉到的声波频率在 20-20000HZ之间，对 1000-3000HZ的声波最敏感。 音叉实验是门最常用的基本听力检查法，最常用 C256 C512 咽鼓管通道，中耳感染的主要途径。成人全场约 35cm。儿童咽鼓管的特点是短、平、 宽。平时是闭合的，吞咽、打哈欠时开放。外 1/3骨部，内 2/3 软骨部。 咽鼓管的生理功能 保持中耳内外压力的平衡 引流作用 防声作用 防止逆行性感染的作用 乳突可分为四型：气房型、板障型、硬化型和混合型。

47、 耳的症状包括：耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕 面神经可分为 8 段：运动神经核上段、运动神经核段、小脑脑桥段、鼓索神经、迷路 段、鼓室段（水平段） 、乳突段（垂直段）和颞骨外段。 声音传入内耳的途径：声波耳廓外耳道鼓膜锤骨砧骨镫骨前庭窗外、内淋 巴液螺旋器听神经听觉中枢 传导性耳聋传导性耳聋：外界声波传入内耳的途径因耳部传音系统的病理因素而发生障碍。 13 感音性耳聋感音性耳聋：病变位于螺旋器的毛细胞、听神经或各级听中枢，对声音的感受与神经冲 动的传导发生障碍，所引起的听力下降 即为感音神经性耳聋。 鼓室导抗图：A 型-正常；As（small）型-活动受限，硬化，固定，增厚；Ad(大)型- 活

48、动度增大，中断，萎缩，穿孔，异常开放；B 型-积液，粘连；C 型(负压)-咽鼓管 功能增障碍。 镫骨肌声反射：声刺激在内耳转为听神经冲动后，经蜗神经传人脑干，再经面神经作用 于镫骨肌使鼓膜顺应性发生改变。 鼓膜外伤时，1 清除外耳道异物、血凝块。2 避免感冒，切忌擤鼻涕，以防鼻源性感 染。3 禁止经外耳道使用任何药品和用水冲洗，自限性、3-4week，鼓膜修补术。 颞骨骨折：纵型性骨折 70-80%，横行骨折 20%，混合，岩尖骨折 外耳疾病：耳廓假性囊肿，耳廓化脓性软骨膜炎，外耳湿疹，外耳道耵聍栓塞，外耳道 异物，外耳道炎 分泌性中耳炎（分泌性中耳炎（secretory otitis media）是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非 特异性炎性疾病。病因主要