应激性溃疡及其防治策略方案.ppt

1、2005.3.28解建1是机体在是机体在发生发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，合并合并SUB的重症病人，其死亡率的重症病人，其死亡率可高达可高达80%。2005.3.28解建2在休克、创伤、烧伤、重症感染、重在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征碍综合征(MODS)等等患者在数小时到数天内即可发患者在数小时到数天内即可发生生SU，此类患者此类患者SU的发的发生率生率2005.3.28解建310.4%73.6%18.9%37.0%14.7%55.6%43.5%85.0%2005.3.28解建4年龄年龄

2、65岁以上，特别是合并糖尿病者岁以上，特别是合并糖尿病者严重烧伤，面积严重烧伤，面积30%严重感染严重感染弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)严重创伤和大型手术严重创伤和大型手术休克或持续低血压状态休克或持续低血压状态2005.3.28解建5长期应用损伤胃粘膜的药物长期应用损伤胃粘膜的药物心脑血管意外心脑血管意外其他各种严重疾患如中毒等其他各种严重疾患如中毒等急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)行机械通气行机械通气3d以上以上MODS2005.3.28解建6中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;

3、82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜损伤因子作用增强胃粘膜损伤因子作用增强神经内分泌失调神经内分泌失调通常认为应激状态下通常认为应激状态下2005.3.28解建7各种原因引起胃粘膜微循各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功环障碍，导致粘膜屏障功能降低。能降低。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-10012005.3.28解建8其其次是次是分泌增多，以分泌增多，以及各类及各类的过度释放。的过度释放。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应

4、激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-10012005.3.28解建9下丘脑、室旁核和边缘系统是下丘脑、室旁核和边缘系统是如功能异常可导致如功能异常可导致及甲状腺素释放激素及甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色胺羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等、儿茶酚胺等过量释放，从而引发过量释放，从而引发SU。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-10012005.3.28解建10机体严重的机体严重的应激反应应激反应导致导致SU的各种诱因的各种诱因T

5、RH、5-HT、儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多胃肠黏膜缺血、胃肠黏膜缺血、黏液分泌减少黏液分泌减少迷走神经兴奋迷走神经兴奋胃酸、胃酸、胃蛋白酶增多胃蛋白酶增多2005.3.28解建11胃液胃液粘液粘液-碳酸氢盐碳酸氢盐屏障屏障粘液粘液碳酸氢盐碳酸氢盐2005.3.28解建12部分患者出现部分患者出现嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，多无明显临床症状，SUB常为常为SU的首发症状及主要表现。的首发症状及主要表现。2005.3.28解建13的的35d的的710d脑血管病变和心梗的数小时脑血管病变和心梗的数小时至至2周的时间内周的时间内2005.3.28解建14病情

6、愈重，发病率越高病情愈重，发病率越高一旦并发一旦并发SUB，死亡率很高，死亡率很高一般无明显前驱症状一般无明显前驱症状主要临床表现主要临床表现：出血、严重可致休克出血、严重可致休克黏膜病变多数在黏膜病变多数在714d内恢复内恢复2005.3.28解建15对具有发生对具有发生且出现且出现等症状的患者等症状的患者，为确诊的为确诊的重要手段。重要手段。2005.3.28解建16突然出现突然出现应首先考虑应首先考虑SUB 阳性率阳性率80%90%阳性率阳性率50%77%有活动性出血不宜进行有活动性出血不宜进行2005.3.28解建17缺血、充血水肿、缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。糜烂、溃疡、

7、出血、穿孔。胃体最多，十胃体最多，十二指肠、食管、空肠。二指肠、食管、空肠。2005.3.28解建182005.3.28解建19胃液胃液 pH或胃黏膜或胃黏膜pHi。胃液、呕吐物、大便潜血。胃液、呕吐物、大便潜血。2005.3.28解建20刺激消化液和胃肠道激素的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，明显减少明显减少的发生的发生改善营养状况，改善营养状况，2005.3.28解建21保护肠屏障功能保护肠屏障功能防止内毒素、菌群易位防止内毒素、菌群易位提高免疫功能提高免疫功能免疫及胃肠细胞能量来源免疫及胃肠细胞能量来源2005.

8、3.28解建22o呼吸衰竭呼吸衰竭(机械通气超过机械通气超过72)o凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史化道出血史o脊髓损伤脊髓损伤具有具有应采取药物预防措施应采取药物预防措施oGCS评分评分102005.3.28解建23o烧伤面积烧伤面积35%o器官移植，部分肝切除术器官移植，部分肝切除术o多发伤多发伤(创伤程度积分创伤程度积分16)o肝肾功能严重不全肝肾功能严重不全o应用大剂量皮质激素应用大剂量皮质激素应立应立即进行药物治疗即进行药物治疗2005.3.28解建24氢氧化铝凝胶、氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠碳酸氢钠奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑、潘拖

9、拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁米索前列醇米索前列醇2005.3.28解建25的抑酸作用最强的抑酸作用最强其疗其疗效明显优于效明显优于H2-RA、抗酸剂和、抗酸剂和黏膜保护剂黏膜保护剂vH2-RA的疗效稍优于黏膜的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂保护剂和抗酸剂但医源性肺但医源性肺炎的发生率较高炎的发生率较高2005.3.28解建26已被黏膜保护剂取代，已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少临床应用逐渐减少通过吸附胃蛋白通过吸附胃蛋白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃黏膜屏障来达到防治胃黏膜屏障来达到防治SU的目的。的目的。由于

10、对胃内酸度影响较小，因此其由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低医源性肺炎发生率低2005.3.28解建27胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂口服口服200mg静滴静滴400mg，qid，连续，连续4周周口服口服150mg静滴静滴50mg，bid，连续，连续3周周口服口服20mg静滴静滴20mg，bid，连续，连续2周周洛赛克洛赛克40mg静滴，静滴，q12h，连续，连续12周周硫糖铝硫糖铝1g，tidqid，连续，连续46周周2005.3.28解建2817.9%0胃内胃内pH4201612840Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH

11、 control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发溃疡发生率生率%2005.3.28解建29Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59 pH 4.0 550 1802005.3.28解建302005.3.28解建31中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华中华医学杂志医学杂志 2002;82(14):1000-1001应在疾病发生后应在疾病发生后静脉滴注静

12、脉滴注(如洛赛克如洛赛克40mg q12h)，2005.3.28解建32w硝酸甘油硝酸甘油w莨菪碱类莨菪碱类w前列腺素前列腺素E12005.3.28解建33必必须高度警惕、及早治疗。一旦须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，大便为柏油样，也应立即开始治疗。也应立即开始治疗。2005.3.28解建34纠正凝血障碍纠正凝血障碍大量出血者应禁食大量出血者应禁食充分引流胃液充分引流胃液(输血、补液输血、补液)2005.3.28解建35l迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之，使之6l迅速止血并防止溃疡进一迅速止血并防止溃疡进一步出血步出血2005.3.

13、28解建Green FW，et al，1978opH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解止血过程为止血过程为opH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常opH 7.0 止血反应正常止血反应正常opH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能opH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长2005.3.28解建37持续阻止胃酸分泌持续阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使凝血反应得以正常进行使凝血反应得以正常进行部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能2005.3.28解建38病灶处血栓形成

14、是止血的关键病灶处血栓形成是止血的关键而而可以溶解血栓，但可以溶解血栓，但胃蛋白酶在胃蛋白酶在pH为为14时才有活性，时才有活性，pH为为46时失活，时失活，pH6时被彻时被彻底破坏。底破坏。2005.3.28解建39=pH 1 4 之间之间 有两个最适有两个最适pH，可溶解血栓可溶解血栓=pH=4 时时 活性明显降低活性明显降低=pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大胃蛋白酶最大活性活性%1234胃液胃液 pH2005.3.28解建40血小板的聚集对血栓形成起重要血小板的聚集对血栓形成起重要作用。作用。也

15、呈高度的也呈高度的pH依赖性，血小板在依赖性，血小板在pH6时才时才能聚集，血小板聚集的最佳状态能聚集，血小板聚集的最佳状态为为pH78，血栓才能有效形成。，血栓才能有效形成。因此，因此，2005.3.28解建41(From green FW，et al，19780 0202040406060808010010077241307.36.85.96.1(pH)2005.3.28解建42 将胃内将胃内 pH 仅提高到仅提高到 4以上仍不够理想以上仍不够理想010203040506070血小板解聚率血小板解聚率(%)pH=7.3pH=4.8对照对照胃蛋白酶胃蛋白酶2005.3.28解建43黏膜保护剂

16、黏膜保护剂止血剂止血剂2005.3.28解建44(如如80mg静推后，以静推后，以8mg/h输注持续输注持续72h)首剂首剂80mg静推后，静推后，40mg静静推，推，q8h2005.3.28解建4504812162012.632.32(h)19.481.63(h)40mg40mg，q8hq8h80mg+8mg/h24h胃内胃内pH6的时间的时间(P0.006)LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with*)

17、mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-52005.3.28解建4605152025治疗后治疗后3d内内治疗后治疗后7d内内治疗后治疗后30d内内10再出血率再出血率(%)80mg+8mg/h安慰剂安慰剂Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:3

18、10-6P0.0012005.3.28解建Davidson et al.Drug Development and Industrial Pharmacy 1996;22(12):1173-85.奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊(海南三叶海南三叶)奥克奥克(常州制药常州制药)辽宁锦州辽宁锦州洛赛克洛赛克降解物降解物含量含量%活性成活性成分分%2005.3.28解建48 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 有效率有效率%53%中华内科杂志中华内科杂志 1999；38：533-536奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊奥克奥克洛赛克洛赛克 74%100%2005.3.28解建洛赛克洛赛克*01

19、23456780 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324Time(h)pH奥克奥克奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊中华内科杂志中华内科杂志 1999；38：533-536*p0.05、*p0.012005.3.28解建50起效：服药后起效：服药后 pH升至升至4以上并持续至少以上并持续至少30min中华内科杂志中华内科杂志 1999；38：533-536各组之间具各组之间具有高度显著有高度显著性差异性差异P0.001)P4时间2005.3.28解建55、抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节)拮抗组胺受体，拮抗组胺受体，对胃泌素和乙

20、酰对胃泌素和乙酰 胆碱受体无作用胆碱受体无作用作用强大，作用强大，完全阻止各种完全阻止各种 抑酸能力有限抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性持续用药无耐受性 迅速产生耐受性迅速产生耐受性作用持久、递增，作用持久、递增，3 5d 用药用药12h后作用减弱、后作用减弱、后达稳态后达稳态 增加剂量不能克服增加剂量不能克服 胃内胃内pH维持平稳维持平稳 胃内胃内pH波动较大波动较大David C.Metz，MD University of Pennsylvania2005.3.28解建56丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞壁细胞PPIPP

21、I2005.3.28解建57胃管内注入，胃管内注入，q34h，30ml/次，注入后次，注入后夹闭胃管夹闭胃管30min，使胃内，使胃内pH6q46h，1g/次次硫糖铝硫糖铝5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液2005.3.28解建5812mg+冰水冰水50ml/次，次，34次次/d，胃管注入，多用于出血量较大时，胃管注入，多用于出血量较大时5001000U胃管内注入，胃管内注入，46次次/d凝血酶、肾上腺素凝血酶、肾上腺素2005.3.28解建59v低血容量性休克低血容量性休克v腹部外伤腹部外伤胃破裂胃破裂十二指肠破裂十二指肠破裂两侧肾脏搓裂伤两侧肾脏搓裂伤vARDS胰腺搓裂伤胰腺搓裂伤v多处软组织搓

22、裂伤多处软组织搓裂伤2005.3.28解建60术后发生术后发生MODS、肾、肾性高血压并性高血压并反复反复SUB在应用质子泵拮抗剂、在应用质子泵拮抗剂、黏膜保护剂、止血剂黏膜保护剂、止血剂及生长抑素的同时局及生长抑素的同时局部应用凝血酶，胃腔部应用凝血酶，胃腔内虽形成大量的血凝内虽形成大量的血凝块，但出血并未停止块，但出血并未停止2005.3.28解建61其他治疗不变，改凝其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素血酶为肾上腺素2mg+冰水冰水50ml，q6h，胃管，胃管注入。注入。24h后出血明显后出血明显减少，减少，72h后出血基本后出血基本停止，肾上腺素停止，肾上腺素+冰水冰水连续应用连续应用10

23、d2005.3.28解建622005.3.28解建63及胃泌素的释放分泌及胃泌素的释放分泌降低门脉压力，减少出血降低门脉压力，减少出血保护胃粘膜保护胃粘膜2005.3.28解建640.1mg皮下注射，皮下注射，q8q6h250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴250ug静脉注射，然后静脉注射，然后250ug/h静滴静滴2005.3.28解建650246810输血量输血量止血时间止血时间生长抑素雷尼替丁生长抑素控制生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁效果优于雷尼替丁J L Balibrea Cancere et al 12P0.06P0.052005.3.28解建662005.

24、3.28解建67男，男，78岁，岁，大面积心梗合并呼衰大面积心梗合并呼衰于于2005年年2月月14日入院。既往有喘日入院。既往有喘息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸机辅助呼吸，后行冠心病史。呼吸机辅助呼吸，后行气管切开。气管切开。，并发并发MODS(心、肺、肾、心、肺、肾、消化道消化道)。2005.3.28解建68，500U/h，48h后出现柏油样便，后出现柏油样便，大便潜血大便潜血(+)(+)q6h胃管注入胃管注入q8h静脉推注静脉推注q6h胃管注入胃管注入3d后出血停止，后出血停止，5d停凝血酶，停凝血酶，硫糖铝应用硫糖铝应用21d2005.3.28

25、解建69因肺内感染给予因肺内感染给予3d后出现后出现柏油样便，柏油样便，大便潜血大便潜血(+)(+)2d出血停止，出血停止，3d停凝血酶，停凝血酶，硫糖铝持续应用硫糖铝持续应用 q6h胃管注入胃管注入q8h静脉推注静脉推注q6h胃管注入胃管注入2005.3.28解建70因肺部毛霉菌感染应用因肺部毛霉菌感染应用第第4天发生天发生呕血和便鲜红色血，呕血和便鲜红色血，微量泵持续泵入微量泵持续泵入5d后出血停止，后出血停止，8d停凝血酶，停凝血酶，和宁应用和宁应用7d；硫糖铝持续；硫糖铝持续口服口服1月月 q6h胃管注入胃管注入q8h静脉推注静脉推注q6h胃管注入胃管注入2005.3.28解建7120

26、05.3.28解建72或或H2受体阻断受体阻断剂剂+黏膜保护剂黏膜保护剂+局部止血剂局部止血剂或或H2受体阻断受体阻断剂剂+黏膜保护剂黏膜保护剂+止血剂止血剂(局部局部+2005.3.28解建73一般主张用至一般主张用至再维持再维持35，可以较长时间应用。可以较长时间应用。2005.3.28解建74目前多数经非手术治疗能够止目前多数经非手术治疗能够止血，因而需手术治疗的并不多。血，因而需手术治疗的并不多。是对非手术治疗无效是对非手术治疗无效的持续性或复发性出血或不能除外的持续性或复发性出血或不能除外合并消化道穿孔者。合并消化道穿孔者。2005.3.28解建75出血明显而治疗效果又不理想时，可考虑出血明显而治疗效果又不理想时，可考虑经胃镜对病变进行经胃镜对病变进行止血。止血。出血嘹亮大且控制不满意时，也可行选择出血嘹亮大且控制不满意时，也可行选择性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影，性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影，2005.3.28解建76发生发生SU是防止是防止SU的关键的关键可预防可预防SU的发生的发生的理想药物的理想药物可可生长抑生长抑素及局部应用肾上腺素素及局部应用肾上腺素可治疗可治疗SUB2005.3.28解建77 谢谢谢谢