医科大学精品课件：18-肝脏疾病 (朱明炜）.ppt

1、肝 脏 疾 病,朱 明 炜 普外科 二零一六年一月二十六日 联络: 13801011304,一、肝脏的解剖学、病理生理学,解剖学,最大的实质性脏器和消化腺； 重量约1200-1500 g 体重 1/36（or 2%）； 大小：25156 cm3 上界：右锁骨中线第五肋间 下界：平右肋缘,脏面 (第一肝门),(背裂),正中裂,左叶间裂,膈面,第二肝门,背面（第三肝门）,肝裂分叶解剖学,正中裂：胆囊切迹至肝左静脉汇入下腔静脉处连线，以此肝分为左右叶，右叶占60%； 左叶间裂：脐切迹至肝左静脉汇入下腔静脉处连线，左肝分为内、外叶； 右叶间裂：胆囊切迹与肝外缘外中1/3交界处与肝右静脉进入下腔静脉处的

2、连线，右肝分为后、前叶； 背裂：肝静脉进入下腔静脉处，在肝脏上缘形成弧形线，分出尾状叶。,Couinaud 8 段法,五叶六段（国内）,血液循环,肝脏的血液：肝动脉25-30%，门静脉70-75%； 肝动脉提供需氧量的40-60%； 门静脉提供大量营养物质； 总血流量占心排出量的1/4，1500ml/min； 肝有较强的再生能力，但对缺氧状态敏感。,肝血流,肝脏生理功能,分泌胆汁:600-1000ml,参与脂肪和脂溶性Vit的吸收 代谢营养物质；糖、蛋白质、脂肪、维生素和激素 凝血功能；合成多种凝血物质，纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子 解毒功能：分解、氧化、结合 吞噬或免疫作用(Kupffer

3、细胞) 储藏大量血液，可调节血液循环,肝功能评估 Child分级（1964）,手术风险（死亡率）: A级40%,肝功能评估 Child-Pugh分级（1973）,A级：5-7分，可耐受复杂的根治性手术： B级：8-9分，可酌情考虑根治性或姑息性手术； C级：10-15分，不宜进行手术。,肝囊肿 cyst of liver,分 类,寄生虫性囊肿：以肝包囊虫病多 非寄生虫性囊肿： 先天性肝囊肿：真性囊肿，分为单房性/多囊肝 后天性肝囊肿：假性囊肿， 创伤性肝囊肿：血症液化坏死 炎症性肝囊肿：肝内胆管囊性扩张 肿瘤性肝囊肿：畸胎瘤性、囊状淋巴瘤、 囊性腺瘤,临床表现和诊断,小囊肿无任何症状 较大囊肿

4、可有上腹胀痛、邻近脏器，出现压迫症状 肝脏肿大、肝区肿块 诊断： B超、CT、MR,治疗,小囊肿无需任何治疗 手术：大囊肿有压迫症状、继发感染及肿瘤性 1. 肿瘤穿刺抽液术： 2. 囊肿开窗术： 3. 囊肿引流术：内、外引流 4. 囊肿切除术： 5. 肝部分切除术：肝脏移植,肝脓肿 hepatic abscess,分 类,细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 霉菌性肝脓肿 结核性肝脓肿,共同体征：发热、肝区疼痛、肝脏肿大,病 因（化脓性肝脓肿）,常见致病菌有大肠杆菌和金黄色葡萄球菌 通过以下途径进入肝脏： 1.胆道逆行感染：是最主要的感染途径（41%） 2.肝动脉（24%） 体内任何部位的化脓性疾病

5、3.门静脉（8%）：腹腔内感染、肠道感染 4.其他（27%）：淋巴道感染、肝脏邻近的感染病灶 开放性肝损伤 等,临床表现,症状：全身 寒战、高热伴有乏力、 消化道 食欲不振、恶心、呕吐 肝区疼痛：持续性钝痛，可伴有右肩牵涉痛 体征：肝脏肿大有压痛，肝区叩击痛 实验室检查：白细胞升高，核左移 影响学：B超、CT、MRI 穿刺：诊断及治疗（超声或CT引导）,膈肌抬高和胸水,胸腔积液,并发胸腔积液,诊断和鉴别诊断,诊断： 感染病史、症状体征、辅助检查 鉴别诊断： 1.右膈下脓肿： 2.阿米巴性肝脓肿： 3.肝癌： 4.胆道感染,治 疗,抗生素：广谱（G-，厌氧菌） 根据细菌培养药敏结果选择 穿刺：B

6、超引导下，或置管引流： 手术：切开引流（经腹腔或腹膜外途径） 营养支持,细菌性肝脓肿和其他的鉴别,肝脏血管瘤 （cavernous hemangioma of the liver）,分 类,海绵状血管瘤 ( 74% ) 硬化性血管瘤 血管内皮细胞瘤 毛细血管瘤,病因和流行病学,肝脏最常见良性肿瘤 发病率1-7% 多见于女性，30-50岁多发 单发，多发，右叶多见 病程缓慢，可达数十年 起源于肝内的胚胎性血管错构芽 可能致病因素：服用类固醇、避孕药、怀孕等,临床表现,与肿瘤大小和位置相关 多无症状，查体发现 过大出现邻近器官和组织压迫症状：黄疸、腹部包块、胃肠梗阻、腹胀和腹痛等； 急腹症：破裂出

7、血，严重失血性休克 临床分型：无症状型、腹块性、压迫型、内出血型,诊断主要依据-影像学检查,实验室检查无意义 超声：中等回声或高回声、密度均匀、形态规则、界限清楚； CT：平扫无特殊；增强扫描“慢进快出”； MRI：T1加权像为内部均匀的低信号结构，质子加权像为稍高于肝实质；T2加权像为高密度信号区（灯泡征）,治 疗,无症状的小血管瘤：定期观察 手术指征： 血管瘤直径超过10cm 直径为5-10cm，但位于肝脏边缘 直径3-5cm，合并压迫症状或不能除外肝癌等； 手术方式：依据肿瘤位置、大小决定，楔形切除、规则性切除、半肝、腹腔镜 介入治疗：栓塞,男性，39岁，查体超声发现肝脏左叶血管瘤，CT

8、证实,原发性肝癌（primary live cancer）,肝 癌,原发性肝癌（primary live cancer） 源于上皮组织，多见 源于间叶组织肉瘤 继发性肝癌（primary liver sarcoma） 源自其他器官的肿瘤，通过血液转移而来 如胃、结肠、胰腺、肺等 继发：原发 24:1（国内） 20：1（欧美）,流行病学（发病率）,全球每年肝癌26万例；中国年死亡率20.4/10万 男女比例：5-11:1 中位年龄：非洲30-40,中国40-50,美国55-65,肝癌 全球的发生率,病 因,肝硬化：中国 53.9-85%, 日本 70 非洲 60, 欧美10-20% 病程：肝组织

9、破坏增生间变癌变 病毒性肝炎：中国90HBV,10%HCV 日本HCV,俄罗斯HDV 病程：急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌 黄曲霉毒素：B1，诱发率80；其他：亚硝胺等,病理分类,形态：结节型、巨块型、弥漫型； 大小：5cm 小肝癌(2cm 微小肝癌 ) 5cm 大肝癌（10cm 巨大肝癌） 组织学：肝细胞(91.5%)、胆管细胞(5.5%)、混合性(3%) 生长方式：浸润、膨胀、混合、弥漫 分化：高、中、低,巨块型肝癌,巨块型,结节型肝癌,弥漫型肝癌,小肝癌（ 5cm ）病理特征：,切除率高，预后较好（5年生存率80%）；包膜完整； 癌栓较少； 合并肝硬化程度轻； 恶性程度低； 免疫状态较好；

10、多数为单个结节。,临床表现（大多数不典型）,肝区疼痛：突发剧痛，有腹膜刺激症，应考虑肝癌破裂， 腹胀、食欲减退、腹泻； 发热；不超过38度（肿瘤热）； 体征；肝肿大，黄疸、腹水； 合并症：肝性昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂和继发感染,慢性肝病的体表表现,肝 掌,蜘蛛痣,诊 断（早期诊断困难，往往为查体发现）,实验室检查： AFP（甲胎球蛋白）： 400ug/L （30% 阴性） 除外肝炎、畸胎瘤、怀孕等 动态观察有益 其他酶学指标：-谷氨酰转肽酶 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶的同工酶,影像学检查,超声：符合率 90，简单、无创、经济、重复性好；筛查；超声造影 CT: 符合率 90，(增强、螺旋) MR

11、I：血管瘤 肝动脉造影：有创，射线多 X线：骨转移 肝穿：超声或CT引导 PET-CT: 转移灶,肝癌诊断的要素,1个核心：早期 2个要求：定性诊断，定位诊断 3个要素：病史 血清学依据 影像学依据,鉴别诊断,转移性肝癌：肝炎或肝硬化病史、AFP、CEA、 肝硬化结节：局灶性增生等 肝血管瘤 肝脓肿或囊肿：密度和回声,肝硬化,多发性肝癌,晚期肝癌转移,肝内,肋骨,肺,肝癌破裂出血,肝脓肿,肝囊肿,肝脏左叶血管瘤,治疗原则之早期,肝切除手术：最有效、首选 切除率 5年生存率 微小肝癌 90% 90 % 小肝癌 90% 65.5%79.8% 大肝癌 25% 30.5%36.1%,治疗原则之综合,1

12、+11 复发率(%) 3年生存率(%) 切除 48.9 35.1 切除+TACE 21.3 59.6 1+12 综合治疗方案的优化 对手术切除：复发率生存 对非手术切除：二期切除带瘤生存时间,治疗原则之积极,大、不能切缩小切除 二期切除5年生存率：61.064.5% 复发再切除再切除 复发再切除 5年生存率：35.443.6%,手术适应症,全身的情况 全身器官：心、肺、肾等 肝功能（Child-Pugh） 肝脏意外转移灶,肿瘤的情况 肿瘤范围 肿瘤数目 门静脉癌栓 主要血管是否受影响,肝脏手术切口选择,右后叶切除 左三叶切除 右三叶切除 左外叶切除 右半肝切除 左半肝切除,规则性肝切除是目前主

13、要的手术方式,男性，52岁 HBsAg 20年 无临床不适 查体超声发现 AFP 486 CEA 6 CT右肝5、6段 直径9cm,病 例,肝右后叶（6，7段）切除手术,男性，53岁。乙肝病史20年， 主述右上腹包块；AFP 1300; 2012年2月12日手术；切除肿瘤3950g，长径25cm。,肝脏移植,肝功能差（Child分级C级） 肿瘤直径5cm，数目少于3个 无血管浸犯 术后需要长期服用抗排斥药物,肝脏移植术与肝癌,与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论上的优越性 小于3厘米的肝癌的3年生存率（Bismith）： 肝移植 60% 肝癌切除术 39% 肝癌病人肝移植术后的1年无瘤存活率超

14、过 10% 肝癌行肝移植术和肝癌行部分切除术者的生存率 五年生存率相仿，分别为36%和33%； 但如伴有肝硬变，肝移植的疗效优于肝切除术。,肝脏移植术与肝癌我国的现状,绝大多数接受肝移植术的肝癌患者均属肝癌晚期，术后复发率高，生存率低。 合并肝炎后肝硬变，乙型肝炎病毒感染者肝移植术后乙型肝炎复发率高达80%以上。 小肝癌可通过手术切除获得较好的疗效； 肝移植在我国面临很多社会学问题： 供体的来源、分配原则、脑死亡立法、巨额费用等。,肝动脉介入治疗（TACE）,适应症： 不能切除或不能根治者 肝功能不全 骨髓造血功能抑制 门静脉癌栓， 显著的门静脉高压 严重的心肺肾功能不全,化疗：药物 5-Fu

15、，表阿霉素 卡铂、丝裂霉素 栓塞剂 (碘油、明胶海绵） 3年生存率 5.848.0%,肝癌TACE治疗,肝癌射频消融治疗适应症,肝脏非边缘区域的小肝癌； 无法切除或不适宜手术切除的原发性肝细胞癌； 肝癌手术切除后复发； 来自消化道和其他脏器肿瘤的肝转移癌。 病灶数 3个，直径3cm，距离下腔静脉或门静脉1cm以上,射频消融原理： 通过射频波/交变电流波，引起组织内极性分子的震动摩擦，产生热能，使 组织细胞内温度提高,超过60C时, 迅速发生蛋白变性并凝固坏死,射频消融,超声引导,C T 引导,开腹手术,腹腔镜下,7cm Encapsulated HCC,Pre RF,1 mo Post,24 mo Post,其他治疗措施,全身化疗：表阿酶素、5-Fu、丝裂霉素、顺铂 局部消融治疗：酒精注射、冷冻、微波 放射治疗； 免疫治疗； 靶向治疗：多吉美 中药治疗,继发性肝癌,全身器官的恶性肿瘤均可转移至； 胃肠道肿瘤多见； 属肿瘤晚期表现，非手术治疗为主； 临床表现与原发性肝癌相似； AFP不高，CEA高； B超和CT均可见“牛眼症” 大肠癌的局限性转移灶，可手术,肝转移癌,谢谢各位同学！欢迎提问,