溃疡性结肠炎.ppt

1、溃疡性结肠炎,目 录,发病机制及流行病学,1,临床表现、分型、并发症,2,3,预后及癌变监测,5,4,辅助检查、诊断及鉴别诊断,治 疗,定义：炎症性肠病是一类由多种病因引起的、异常免疫介导的慢性、反复发作性肠道炎症，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。 未定型结肠炎,一、发病机制,1.遗传倾向： 2.环境： 3.感染： 4.免疫：抗TNF-单克隆抗体,二、流行病学,20-40岁多见，男女无明显差别。 欧美多见，但我国明显增加。,三、病理,限于黏膜及黏膜下，中毒性巨结肠为全层， 由直肠开始，连续性弥漫性， 活动期：固有膜内弥漫性炎细胞浸润，糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿 慢性期：隐窝结构紊乱，腺体萎缩，数

2、目减少，杯状细胞减少，潘氏细胞化生，炎性息肉,四、临床表现,（一）消化系统表现： 反复发作，起病多为亚急性，少数急性起病。 1、腹泻、黏液脓血便：与病情轻重有关 2、腹痛：伴里急后重，腹痛-排便-便后缓解 3、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振 4、体征：左下腹压痛，如腹膜刺激征，注意 中毒性巨结肠、肠穿孔,（二）全身反应： 1.发热：活动期，低至中度热，如高热，考虑严重感染 2.营养不良：消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱,（三）肠外表现： 1.结肠炎控制后可缓解： 关节：外周性关节炎 眼：巩膜外层炎、前葡萄膜炎 皮肤：结节性红斑 口腔：口腔溃疡 2.与UC共存，与病情变化不大： 关节：骶髂关节炎、

3、强直性脊柱炎 胆道：PSC 皮肤：急性发热性嗜中性皮肤病 淀粉样变性,五、临床分型,1.临床类型： 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性型（中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症） 2.临床严重程度： 轻度、中度、重度 3.病变范围： 直肠炎、左半结肠炎、全结肠炎 4.病情分期： 活动期、缓解期,六、并发症：,1.中毒性巨结肠： 累及全层、腹痛、腹膜刺激征、休克、电解质紊乱、全身中毒症状、腹平片、诱因 2.癌变：20年，10-15倍 3.出血、穿孔、肠梗阻,七、辅助检查,1.血常规：血红蛋白、白细胞、血沉、CRP，活动指标 2.大便常规及潜血：白细胞、红细胞 3.自身抗体：p-ANCA、ACSA 4.结

4、肠镜：连续性弥漫性、逆行、 活动期：充血、水肿、糜烂、溃疡、质脆易出血 慢性期：黏膜粗糙细颗粒状、炎性息肉、桥状 黏膜、结肠袋变钝消失 5.钡剂灌肠：黏膜粗乱、小龛影、充盈缺损、结肠袋消失、铅管样，重型、暴发型不宜做,内镜下活检经验,镜检需达回末 多点多部位取材，每一部位取材3-5块 建议于病变与正常交界处取材 病变旁正常黏膜亦需取活检 活检组织足够大，最好能达到黏膜肌层、甚至黏膜下层 一次性活检钳 取材时活检钳与活检部位垂直 按压组织后吸引再钳抓,黏膜粗糙呈细小颗粒外观，粘膜表面有渗出,黏膜广泛分布细小糜烂灶及浅表溃疡，表面披分泌物,黏膜脆性增加，有接触性出血及自发性出血,黏膜染色、放大及血

5、管显影有助于诊断,隐窝结构正常,隐窝变形,正常,UC患者,隐窝破坏呈筛状,八、诊断及鉴别诊断,典型症状、反复发作、内镜、病理 排除性诊断 初发不典型，随访 完整诊断： 溃疡性结肠炎(慢性复发型、左半结肠、活动期中度、并发症)。,鉴别诊断：,急性细菌性肠炎 阿米巴肠炎 血吸虫病 克罗恩病 结肠癌 肠易激综合征 抗生素相关性肠炎 肠结核 真菌性肠炎 缺血性肠炎 放射性肠炎 过敏性紫癜 合并艰难梭状芽孢杆菌或CMV感染：重症、免疫抑制剂、粪便艰难梭菌毒素试验、肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化染色，以及血CMV-DNA定量,九、治疗,治疗目标： 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合， 防治并发症，

6、并改善生存质量。,疗效评价：,一、临床疗效评价：适用于临床，无量化，不适用科研。 1.缓解：临床症状消失，复查结肠镜示结肠黏膜正常或无活动性炎症。但关于黏膜愈合的定义，尚未达成共识。 2.有效：临床症状基本消失，复查结肠镜示结肠黏膜轻度炎症。 3.无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。 二、改良的Mayo评分：适用于科研、临床。,评分2分且无单个分项评分1分为临床缓解， 35分为轻度活动，610分为中度活动，1112分为重度活动 有效：评分相对于基线值的降幅30及 3分，而且便血的分项评分降幅1分或该分项评分为0分或1分,复发：指进入缓解期后，症状再发。 分型： 偶发（ 1次/年） 频发（ 2次

7、/年） 持续型（症状持续不缓解）,与糖皮质激素相关的疗效评价：,1.激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d治疗4周后，仍处于活动期。 2.激素依赖：虽能保持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d。 或在停用激素3个月内复发。,治疗：,一、一般支持及对症治疗： 休息，调节好情绪，长期或终生服药准备 流质或半流质，病情好转后改为富营养、易消化的少渣饮食，避免辛辣、烟酒、豆类、牛奶、纤维素丰富食物 重症禁食，全胃肠外营养支持 腹痛、腹泻对症治疗，使用抗胆碱能药物及止泻药如易蒙停应慎重，重症禁用 纠正水电解质紊乱，补充白蛋白，输血 抗生素：继发感染，抗菌，广谱合并抗厌氧菌,二

8、、控制炎症反应： 根据病情活动性的严重程度及病变累及的范围制定。 （-）活动期： 轻度UC： 1.氨基水杨酸制剂：5-ASA几乎不被吸收，可抑制肠黏膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成，有显著的抗炎作用。 柳氮磺吡啶（SASP）： 5-ASA 通过偶氮键连接于磺胺吡啶，进入肠道后，在结肠，偶氮键被细菌打断， 5-ASA 释放，发挥作用。,不良反应：与磺胺吡啶有关 一类是剂量相关的，如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育， 一类属于过敏，如皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再障，监测血象。 美沙拉嗪：由乙基纤维素包裹5-ASA，其PH依赖释放的微丸颗粒通过幽门进入小肠，在肠道碱性环境下释

9、放出5-ASA。 4g/d，分四次服用,2.5-ASA无效，病变范围广，口服激素，泼尼松0.75-1.0mg/kg/d（见下文）,中度UC： 1.氨基水杨酸制剂 2.足量5-ASA2周，症状控制不佳，或病变范围广，改用激素， 口服泼尼松0.75-1.0mg/kg/d，最大60mg/d，再增大量时对疗效作用不大，反而会增加不良反应。 达到缓解后逐渐减量至停药，每1-2周减5-10mg，至20mg时需适当延长减药时间。每周减2.5mg至停用，否则会导致早期复发。,3.免疫抑制剂：激素无效或依赖，硫唑嘌呤（AZA）或6-巯基嘌呤（6-MP） AZA：欧洲共识 1.5-2.5mg/kg/d，有认为，亚

10、洲人量偏小，1mg/kg/d，尚无定论。AZA存在量效关系，量不足时影响疗效，量大时增加不良反应风险。 两种方案： 一是一开始给予目标剂量，用药中根据不良反应情况调整。 一是从小量开始，每4周逐步增量，至有效，或白细胞下降至临界值的目标剂量。,严密监测AZA的不良反应： 以服药3个月内常见，尤以1月内常见。 但骨髓抑制可迟发，1年以上。 第1个月内每周复查血常规，第2-3个月每2周复查血常规，之后每月复查血常规，半年后延长间隔，但不能停止。 前3个月每月复查肝功能，之后视情况复查。 欧美共识意见推荐使用AZA前查硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型，对基因突变者避免使用或减量严密监测下使用。,注

11、意5-ASA会增加AZA的骨髓抑制。 AZA在用药12-16周达最大疗效。 如不能耐受，可换用MTX。 6-MP：0.75-1.5mg/kg/d 注意事项同AZA。 MTX：25mg/w，im或ih，至12周达到临床缓解后，改为15mg/w，疗程持续1年。 监测不良反应： 早期胃肠道反应多见，叶酸可减轻，常规同用。 第1月内每周查血常规、肝功，之后每月查。 妊娠为禁忌症，用药期间及停药后数月应避免妊娠,4.生物制剂：英夫利昔单抗（infliximab） 抗TNF-的人鼠嵌合体单克隆抗体，上述治疗无效时应用。 5mg/kg，静滴，第0、2、6周给予作用诱导缓解，之后每隔8周给予相同剂量作长程维持

12、治疗。 在使用IFX前正接受激素治疗的，应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后激素逐渐减量至停用； 对原先应用免疫抑制剂无效的，没必要再合用免疫抑制剂；,对IFX治疗前未应用免疫抑制剂的，IFX联合AZA可提高黏膜愈合率。 对IFX维持治疗1年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合，CRP正常者，可考虑停用IFX。,远段结肠炎的治疗：局限在直肠或直肠乙状结肠 局部用药，局限在直肠用栓剂，局限在直肠乙状结肠用灌肠剂。口服与局部用药联合效果更佳 美沙拉嗪栓剂：0.5-1g/次，1-2次/天-直肠 美沙拉嗪灌肠液：1-2g/次，1-2次/天-直乙 氢化可的松琥珀酸钠盐：100-200mg/qn-直乙 地塞米松：

13、5mg+NS100ml 保留灌肠，qn-直乙 布地奈德泡沫剂：2mg/次，1-2次/天，灌肠-直 锡类散局部灌肠-直、直乙,重度UC：病情重，发展快 1.一般治疗： 禁饮食，胃肠外营养，补液，防治水电解质紊乱，补钾，输血，补充白蛋白 大便培养排除细菌感染，注意CMV、艰难梭菌 禁用止泻剂、抗胆碱能药、阿片制剂、NSAIDs,2.静脉应用激素，甲强龙40-60mg/d 3.需要转换治疗的判断及方案选择： 如应用激素5天无效，转换治疗 环孢素（CsA）：2-4mg/kg/d，静滴，起效快，暂时缓解避免急症手术 有效者，待症状缓解后，改口服，不超过6个月，逐渐过渡至AZA维持治疗 如4-7天治疗无效

14、，外科手术 IFX 立即手术治疗,（二）维持期： 除轻度初发、很少复发且复发时为轻度而易于控制者，其他均应接受维持治疗。4年 激素不能作为维持治疗。 1.5-ASA：半量，2g/d，3-5年 2.硫嘌呤类；用于激素依赖者，5-ASA不能耐受者，剂量同诱导缓解时 3.IFX：用法同前,三、外科手术： 绝对指征： 大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变 相对指征： (1)积极内科治疗无效的重度UC， 合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预； (2)内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生存质量者。,十、癌变监测,1.监测时间： E3，隔年复查肠镜，20年后每年复查肠镜； E2，从起病15年开始隔年复查肠镜； E1，无需监测肠镜； 合并PSC，每年复查肠镜。 2.肠黏膜活检：多部位活检、染色内镜、放大内镜、共聚焦内镜 3.病变的处理： 癌变、平坦黏膜上的高度异型增生，行结肠切除；,平坦黏膜上的低度异型增生可行结肠切除，也可3-6个月后随访； 隆起型肿块上发现异型增生，周边平坦黏膜无异型增生，行内镜下肿块切除，之后随访。,Thank you!,