方殿春=胃食管反流病诊治策略.ppt

1、,第三军医大学西南医院消化科 房 殿 春,胃食管反流病诊治策略,GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征 反流胸痛综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌,反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101(8):1900-1920,GERD患病率全球分布图,Dent J, et al. Gut 20

2、05;54:710-717,世界范围内GERD发病率在上升,El Serag 2007,GERD in Asia,In Asia NERD (mild erosive esophagitis) accounts for 90% of GERD patients,KL Goh. J Gastroenerol Hepatol 2000,亚洲国家GERD的特点,GERD的发病率低于西方国家，近年来呈升高趋势； 轻症病例比例较高(NERD和LA-A、B级病人约占90)，Barrett食管和狭窄病例很少见； Hp感染率很高，与Hp相关的上消化道疾病如消化性溃疡和胃癌需要鉴别。,GERD的分型,糜烂性食管

3、炎(GERD) LA分类强调粘膜破损 非糜烂性食管炎(Endoscpy-negative reflux disease,NERD) 内镜阴性GERD(症状、PH) 组织学：基底细胞增生，乳头延长 Barrett食管 内镜下可疑的食管化生(ESEM)： ESEM+活检发现柱状上皮=Barretts食管，应说明是否有 肠化生,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920,非糜烂性反流病（NERD）是胃食管反流病（GERD）的最常见临床分型,非糜烂性反流病 （NERD）,Barrett食管 （BE）,.Labenz J et al

4、. Am J Gastroenterol 2004:99:1652-6,反流性食管炎 （RE）,GERD的发病机制,食管清除能力下降,一过性下食管括约肌松弛,胃排空延迟,食管粘膜屏障降低,唾液分泌减少，中和能力下降,下食管括约肌弹性下降,幽门螺杆菌?,膈疝,幽门螺杆菌感染与 GERD 的关系仍存争议 流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与GERD呈负相关,GERD 幽门螺杆菌感染的频率低于对照组 根除H. pylori 对GERD治疗无重要影响, 根除H. pylori本 身并不能诱发GERD H. pylori 和GERD 是二种独立的疾病.,Caselli M,et al. Digestive

5、and Liver Disease 39 (2007) 782789,发病机制-食管内脏敏感性增高,图1. 食管内球囊扩张实验,食管酸灌注试验,与EE组比较，*P0.05,酸灌注后发生烧心、胸痛百分比和时间 例数 Bernstein注酸试验 出现症状 的时间(min) ACT值正常NERD 21 66.7%(14/21) 4.7 1.8 * ACT值升高NERD 25 60.0 %(15/25) 5.1 2.1 * EE组 23 87.0%(20/23) 2.4 1.4 正常对照组 8 11.0%(2/18) 14.0 0.,Neurogastroenterol Motil. 2006;18:

6、292-299,诊断方法,问卷调查 药物诊断性治疗 内镜检查 24小时食管pH监测,pH4的时间4%,烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1 RDQ是诊断GERD简单有效工具2,请回顾过去4周中您的症状，以及症状的发作频率?,症状积分_分,请回顾过去4周的症状，由轻到重0-5级，您的症状程度?,症状积分_分 总 分_分,1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007;689-690 2.中国胃食管反流病研究协作组. 中华消化杂志. 2003; 23: 651-654.,总分超过12分，即可诊断为胃食管反流病,GerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平,GerdQ比RDQ具

7、有更高的精确性,敏感性 （100敏感性指该试验能够分辨出所有患病者）,特异性 （100特异性指该试验能够区分出所有未患病者）,GerdQ,RDQ,50%,社区医师,消化专科医师,Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,PPI试验在GERD诊断中的价值,许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7,OME 20mg 2/d1周,阳性符合率81% 灵敏度88.1% 特异度为44%,凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症状即可予

8、以PPI经验性治疗,PPI经验性治疗，可使86%的烧心、反流患者症状得到有效缓解,1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007;689-690 2. Johnsson F, et al. Scand J Gastroenterol. 2003;38(4):354-9,标准剂量PPI 每天2次，时间1-2周,内镜检查,确定GERD的类型 食管炎的内镜下分级 活检 色素及放大内镜 治疗,反流性食管炎内镜下分级-洛杉矶分级,病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cm,Grade B,病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于0.5cm,Grade C,病灶融合，范围小于

9、75的食管壁，不环绕整个食管壁,病灶融合，且范围大于75的食管壁,Grade A,Grade D,B 级最多,34%,39%,20%,7%,LA A级,LA B级,LA C级,LA D级,El-Serag 37:899904.,各级反流性食管炎的检出情况,烧心症状与胃镜所见的关系,Venables 1997,0,20,40,60,80,100,无糜烂,糜烂,轻度,中度,重度,2-4 天,5-6 天,7 天,烧心严重程度,发生频率,n=994,食管压力测定,可测出LES的位置、压力、长度，以及TLESR 可同时检查食管的顺应性等 LES压6 mmHg时，易导致返流,食管pH监测：仍是诊断酸反流的

10、金标准,pH4为确定反流存在的界限点。 pH4的时间称为反流时间 pH4的时间4%,食管Bravo 胶囊pH检测,在内镜下将 Bravo胶囊送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附固定在食管管壁上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时,Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20,为什么做?,何时做?,如何提高阳性率？,烧心患者无内镜下食管炎,酸暴露异常,功能性烧心,症状与反流相关,PPI治疗有效,PPI治疗无效,症状与反流不相关,NERD相关烧心,酸暴露正常,NERD与功能性烧心的鉴别,Galmiche et al. Gast

11、roenterology 2006;130(5):1459-1465.,治疗目标: 缓解症状、治愈食管炎 提高生活质量、预防复发和并发症,胃食管反流病治疗共识意见,中华消化杂志 2007;27:689-10,胃食管反流病治疗共识意见,改变生活方式是GERD的基础治疗，仅对部分 患者有效 （证据分类：IV类） 抑酸是目前治疗GERD的主要措施， 包括初始与维持治疗（证据分类：I类） 对GERD可选择性使用促动力药物 （证据分类：II类） 手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定,中华消化杂志 2007;27:689-10,中华消化杂志 2007;27:689-10,改变生活方式 证据等级 IV,抬高床

12、头 减少脂肪摄入 戒烟 餐后3小时避免弯腰 减少食管下酸暴露时间 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜 降低LES压力,改变生活方式对GERD病人是有益的 但用该方法不能控制多数患者的症状 对患者生活质量潜在负面影响尚无研究,中华消化杂志 2007;27:689-10,抑酸是目前治疗GERD的主要措施,PH,4,PH,4,正常,GERD,M. Shaoro et al, Aliment Pharmacol Ther, 2006; 23: 321-330.,0,食管酸暴露 (% ，pH 4时间百分比),8,7,6,5,4,3,2,1,69,时间 (小时),912,1215,1518,1

13、821,2124,03,36,健康个体,几乎完全的持续症状,每日有症状,偶发症状,症状出现频率与食管暴酸程度呈正比,Joelsson & Johnsson 1989,n=190,维持胃内pH值4是改善症状和提高治愈率的关键1,2,胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，治愈率越高,1. Jonelson 51 Suppl 1:59-67.,初始治疗-不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率 A meta-analysis,Chiba et al, GE, 1997,PPI治疗NERD与EE比较,Fass R, J Clin Gastroenterol 2007；41：131-

14、7,NERD发病机制复杂，PPI对症状疗效不如EE 疗程尚未明确，有资料显示应不小于8周,*,4 周,8 周,愈合率 (%),糜烂性食管炎PPI治疗,*,79,75,93,89%,0,20,40,60,80,100,* p0.0001,n=5241,Castell et al .Am J Gastroenterol 2002;97:57583,镜下愈合率:4周 80%；8周90%,PPI推荐采用标准剂量，疗程8周 部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种PPI,维持治疗-停药个月的复发率,Carlsson et al Eur J Gastroenterol Hepatol 10:119-

15、124 (1998),10%,25%,经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗,GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10,GERDD的维持治疗,GERD是慢性病 停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症 常需长期甚至终身治疗,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,哪些患者需要PPI维持治疗,大多数糜烂性食管炎，尤其LA C级和D级者 夜间酸突破、食管外症状的GERD 有并发症的GERD患者（如食管溃疡、狭窄、Barrett食管） H2RA 一般不适合作为长期维持治疗的药物 NERD可采用按需治疗,Farup C, e

16、t al. Arch Intern Med. 2001; 161: 45-52 Shaker R, et al. Am J Gastroenterol. 2003; 98:1487-1493 Orr WC, et al. Am J Gastroenterol. 1994; 89:509-512. Fass R, et al. Chest. 2005; 127: 1658-1666. Orr WC. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17:113-120.,GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10,维持治疗的三种方法,维持原剂量或减量

17、每日一次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发 间歇用药 PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法 三日一次或周末疗法因间隔太长，不符合PPI的药代动力学，抑酸效果较差, 不提倡使用 在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持 按需治疗 按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药,GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007,10月,NERD及轻度反流性食管炎患者按需治疗,用药量,(Bour et al APT, 2005),Sjstedt et al Gut 2004,维持治疗与按需治疗 对不同程度食管炎治疗效果,n = 470 * p0.05 * p0.01

18、* p0.001,6月内的缓解率,93,65,51,90,80,44,*,*,* 78,90,*,GERD的治疗药物治疗,对糜烂性食管炎，PPI维持治疗能 强烈支持 A级 有效防止复发，减轻症状； 维持治疗并不逆转或 强烈支持 A级 加重Barretts食管； 食管炎病人递减治疗一年中能防止 强烈支持 A级 50病人症状复发； NERD病人维持治疗缺少证据， 强烈支持 A级 标准剂量PPI按需治疗或 间断治疗是有效的治疗手段。,PPI治疗失败,对PPI治疗失败的患者应寻找原因，积极处理 有部分患者经标准剂量PPI治疗后症状不能缓解 可能的原因： 依从性差 个体差异 存在夜间酸突破 内脏高敏感

19、有非酸反流,GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10,促动力药 证据等级 II,不单独用药 必要时结合抑酸剂 抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物 特别是对于伴有胃排空延迟的患者,抗反流手术的远期评价,抗反流术与药物的优势仍有争议 术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前 一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM 20mg /d ，而剂量为40-60mg/d，疗效相当 10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药,Nissen术,Belsey Mark IV术,胃食管反流病诊疗推荐流程,烧心、反流典型症状,疑 诊 GERD,症状较重 频繁发作,PP

20、I经验性治疗,初始治疗,症状较轻 偶尔发作,生活方式改变/H2RAs,有报警症状，年龄40岁， 病人要求或医师认为有必要,胃镜检查,NERD、EE,BE,伴EE或反流症状,建议大剂量PPI 治疗，长期维持,PPI经验性治疗：标准剂量PPI 每天2次，时间1-2周 初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周 维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007; 689-690.,未缓解,未缓解,维持治疗,未缓解,小 结,世界范围内GERD发病率在上升 亚洲NERD和LA-A、B级病人约占90 典型的烧心和反流症状使患者感到不适就可以考虑GERD GerdQ是诊断及评估GERD简单有效的工具 抑酸治疗可缓解症状,治愈EE 对不伴异型增生的BE不支持内镜治疗,谢谢!,