溃疡规范治疗-国家基药全科医师培训.ppt

1、消 化 性 溃 疡 的 规 范 治 疗,广州医科大学附属第一医院消化内科,苏华,指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃和十二指肠为最常见。 胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）,消化性溃疡的定义与患病率,人群患病率约4.54%,发病机制,侵袭因子 防御因子,天平学说,侵袭因子 防御因子 胃酸 粘液/ 胃旦白酶 HCO-3屏障 微生物（Hp） 粘膜屏障 胆盐 细胞更新 乙醇 粘膜血流 药物（NSAIDs等） 前列腺素（PG） 其他 表皮生长因子 其他,胃十二指肠粘膜防御屏障,防御屏障1：粘液-碳酸氢盐层,粘液碳酸氢盐层主要

2、成分： 氨基己糖 磷脂 HCO3-：中和H+ 形成胃腔侧PH2，到上皮细胞表面PH7的阶差，从而保护胃组织免受胃酸的腐蚀与消化,防御屏障2：上皮细胞层,胃上皮细胞之间紧密连接 人胃上皮细胞每分钟脱落50万个，2-4日完全更新一次 粘膜损伤周边细胞能合成大量EGF (表皮生长因子)，与EGF受体结合，促进上皮修复： 早期修复:损伤后数分钟，EGF促进损伤周边上皮细胞移行覆盖创面。 晚期修复:EGF促进上皮细胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化.,防御屏障3：胃粘膜血流,胃粘膜血流在保护机制中处于基础地位：运输氧、养分、胃肠激素 溃疡局部能生成并释放bFGF（成纤维生长因子），促进溃疡底部肉芽组织内新

3、生血管生成 前列腺素能显著扩张微血管，增加胃粘膜血流,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,攻击因子 幽门螺杆菌的侵袭感染,尿素酶产氨引起细胞损伤 空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性,攻击因子 幽门螺杆菌的侵袭感染,致病能力取决于 毒力因子 宿主遗传易感性 环境因素,攻击因子 Nsaids,机理：直接损伤；抑制环氧合酶 (COX)，从而减少PG合成,长期服用者50%粘膜损伤， 10 25% PU （GU多见）， 12%并发症。,既往有溃疡病史 年龄大于60岁 大剂量Nsaids 、并用两种或以上 Nsaids 同时服用皮质类固醇或抗凝药物,确定的危险因素,应用Nsai

4、ds、女性 、潜在风湿 病、心 血管疾病、Hp感染、 吸烟、饮酒,不确定或可能的危险因素,攻击因子 胃酸和胃旦白酶,“无酸则无溃疡（No acid , No ulcer） ” 未改变,酸,pH4,DU胃酸可GU多数正常,胃旦白酶原,胃旦白酶,PU一种多因素疾病，Hp 、NSAID是已知的主要病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。,诊 断,病史是诊断PU的主要线索 确诊需要胃镜检查或/和X线钡餐检查 不要忘记常规项目检查Hp,HP感染的诊断,现症感染的诊断方法 细菌培养 组织学检查（Warthim Starry 银染或改良Giemsa染色） 尿素呼气试验 快速尿素酶试验 粪便抗原检测 曾经感染的诊断

5、方法 血清Hp抗体,HP感染的诊断,现症感染诊断标准： （1）胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养 三项中任一项阳性； （2）13C/ 14C UBT阳性； （3） HpSA检测（单克隆法）阳性； （4）血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染（根除后抗体滴度在 5、6个月后降至正常），从未治疗者可视为现症感染。,2006年全国6个大区中27个省（市）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。 中国消化性溃疡治疗现状调查报告 中华消化杂志 2007 ，27(2)：114-117,治 疗,一般治疗 消化性溃疡的药物治疗,药物治疗,根

6、除幽门螺杆菌 抑制胃酸 保护胃黏膜,消化性溃疡认识的第1次飞跃： “ No acid , no ulcer ” 无酸无溃疡 K Schwarz in 1910,消化性溃疡的认识历程,消化性溃疡认识的第2次飞跃： “ No Hp , no ulcer ” 无幽门螺杆菌无溃疡 Warren & Marshall in 1983,消化性溃疡认识的第3次飞跃 Quality of Ulcer Healing,1990年Tarnawski教授首先提出：“Quality Of Ulcer Healing，QOUH ” 溃疡愈合质量的概念 核心：溃疡的愈合不仅需要大体上愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能

7、,根除Hp药物治疗,适应症：Hp阳性溃疡,目的：促进愈合，预防复发,根除Hp一线治疗方案,PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0g）+ C（0.5g） 每日2次 X 7d ， 0d PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4g）F（0.g） + C（0.5g）/ A（1.0g） 每日2次 X 7d ，0d PPI（标准剂量）+ B（标准剂量）+ A（1.0g）+ C（0.5g） 每日2次 X 7d ， 0d PPI（标准剂量）+ B（标准剂量） （.g）+ M（0.4g）F（0.g） 每日2次 X 7d ，0d 2007 庐山 为提高根除率，在治疗PU时建议采用10d疗法,根除HP补救治疗,P

8、PI（标准剂量）+ B（标准剂量） + M（0.4 Tid）+ T（0.75 Bid）/ T （0.5 Tid） PPI（标准剂量）+ B（标准剂量） +F（0.1g） + T（0.75 Bid /0.5 Tid ） PPI（标准剂量） + B（标准剂量） +F（0.1g）+ A（1.0） PPI（标准剂量） +L（0.5 Qd）+ A（1.0） 各方案均为Bid，除个别标明者外，疗程7d或10d，对耐药严重地区，可延长至 14d以增加根除率。 Hp共识意见 2007 庐山,根除HP序贯疗法,前5d：PPI+ 阿莫西林， 后5d：PPI +克拉霉素+替硝唑。 前5d：PPI+ 克拉霉素， 后5

9、d：PPI +阿莫西林+呋喃唑酮。,2006年全国6个大区中27个省（市）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。 约50%阳性患者采用了抗Hp治疗。阴性病例或未做Hp检查的患者中有20%以上采用了抗Hp治疗。 抗Hp治疗方案，大多采用以PPI为基础的治疗方案 （PPI+A+C最多，平均用药时间超过7d9-16d）， 以铋剂为主的治疗方案仅3% 。 中国消化性溃疡治疗现状调查报告 中华消化杂志 2007 ，27(2)：114-117,PU抗Hp治疗后是否还需后续治疗,需要？ 国内多数学者认为在抗Hp治疗后，应再用药 抑酸维持治疗3-

10、4周,不需要？,初次根除Hp失败怎么办,解决要点： 更有效抑酸剂；更换敏感的抗 生素，对多种抗生素耐药的，采用新的PPI +其他2种抗生素(呋喃唑酮,左氧氟沙星等); 四联疗法。,根除Hp疗效判断：复查应在根除治疗结束 至少4周后进行。建议选用非侵入性的尿素 呼气试验或粪便抗原检查。,抑制胃酸分泌药物,H2受体拮抗剂（H2RA）：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,几种常用的H2受体拮抗剂抑酸作用比较 抑酸等效剂量 每日常用剂量 维持剂量 (mg) (mg) (mg) 西米替丁 1 600800 800hs (400bi

11、d) 400hs 雷尼替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs 法莫替丁 2050 20 40hs (20bid) 20hs 尼扎替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs,药 物 抑酸相对 强度,国内已上市的PPI概况,药物 常用剂量（/d） 奥美拉唑（Omeprazole） 20mg 兰索拉唑（Lansoprazole） 30mg 潘托拉唑等（Pantoprazole） 40mg 雷贝拉唑（Rabeprazole） 10-20mg 埃索美拉唑（Esomeprazole） 20-40mg,第一代PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑）,第二代PPI（雷

12、贝拉唑、埃索美拉唑） 进步 药效更强（结构优势） 起效更快（药代动力学优势） 减少个体药效差异（较少依赖肝P450酶 系列中的CYP2C19酶代谢）,在溃疡治疗中正确使用PPI,根除Hp治疗中，PPI剂量与初试治疗反流性食管 炎的双倍剂量不同，一般采用标准剂量即可。 剂量过大 造成不必要的浪费 剂量偏小 影响抗Hp的疗效,胃粘膜保护剂,能增强胃粘膜防御屏障的药物称胃粘膜保护剂 单纯胃粘膜保护剂： 前列腺素类衍生物 替普瑞酮（施维舒） 瑞巴派特（膜固思达） 吉法酯（惠加强） 麦滋林 硫糖铝 兼能杀Hp的胃粘膜保护剂:铋剂 兼能抗酸的胃粘膜保护剂:吉胃乐 兼能抗酸、抗胆汁的胃粘膜保护剂:铝碳酸镁(

13、达喜),溃疡愈合质量（QOUH）的概念,溃疡在Hp根除和抑酸常规治疗后，虽然在内镜检查下愈合， 但却往往存在组织学和超微结构的显著异常：表现为粘膜层 变薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、 排列紊乱。对攻击因子的防御能力低下，可能在溃疡瘢痕原 位复发1 “溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合 ，还要恢复其正常的组织学结构和功能。2,1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-47 2. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 199

14、1,13(suppl 1):S42-7,胃粘膜保护的药效机制,覆盖形成保护层，隔离损伤因子 粘液糖蛋白/磷脂 HCO3- 上皮细胞更新速度 前列腺素,血流量 巯基，氧自由基 EGF及其受体,bFGF及其受体,药物保护胃粘膜作用机理 含以下环节,1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：1337 2国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004,某些胃粘膜保护剂可提高溃疡愈合质量,单用H2受体拮抗剂治疗QOUH低 单用PPI治疗QOUH低 某些胃粘膜保护剂可提高QOUH,J Physiol Paris,2000,94:77-81 Gastroenter

15、ology,1994,106:1106-1111 中华内科杂志,1995,34(4):274-6 Gastroenterology,1991,101:1187 Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62 Scand J Gastroenterol 1995,210 suppl:9-14 J Clin Gastroenterol , 1995;20 Suppl 2:S40-3 Gut 1994,35:896-904,小结:,如幽门螺杆菌阳性必须抗菌治疗，以 抑酸和保护胃粘膜为治疗原则。 十二指肠溃疡疗程46周，胃溃疡疗 程612周。,李兆

16、申等.胃粘膜损伤与保护基础与临床.P539,无酸，无溃疡,PPI/ H2RA,根除Hp,无幽门螺杆菌，无溃疡,胃粘膜保护剂,溃疡愈合质量,NASID溃疡的治疗和预防,预防：对高危患者应预防 治疗：停用NSAIDs按溃疡治疗；不能停用 者需加强抑酸首选PPI，H2RA常规 量的倍量；也要根除Hp,溃疡复发的预防问题,预防办法：根除Hp 与维持治疗互补才最有效 复发后治疗和首发相同，注意Hp耐药,治 疗 策 略,Hp(+) 根除疗法 追踪 病人 PUD (GU、DU) Hp(-) 抑酸药 维持疗法 （PPI H2RA） （有高危因素） 胃粘膜保护剂,抑酸药,胃 镜,X线钡餐,良好：近年进步快 死亡率1%以下， 死因：大出血、穿孔等,预 后,谢谢,