医科大学精品课件:贾建平神经病学总论5年上部.ppt
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- 医科大学 精品 课件 建平 神经病 总论 上部
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1、神经病学总论,福建医科大学附属协和医院 黄 华 品 教授,第一章 绪论,神经病学是一门二级学科,神经病学包括神经系统疾病和肌肉疾病。 人类的语言、记忆、思维、判断、推理等高级神经活动,以及随意运动和感觉等无不由神经系统管理和支配。 身体运动的实现,则依赖骨骼的正常功能,神经系统和骨骼肌的结构和功能发生障碍后,将会严重影响人体最基本和最重要的活动。,一.神经病学的目标,引起人类死亡原因的心血管病、肿瘤、脑血管病和老年变性病中,神经系统占2个。 提高治愈率,降低死亡率和致残率。 首先定位诊断,最后定性诊断,以明确病因和病变性质。,二。神经病学的特性,1 疾病复杂性: 2 症状的广泛性: 3 诊断的
2、依赖性: 4 疾病的严重性: 5 疾病的难治性:,三。神经病学的实践,诊断分三个阶段: 1 病史和体检 2 定位 3 定性 合理应用辅助检查: 但任何一种辅助检查都不能替代基本临床诊断方法。,掌握神经系统疾病的病史采集,检查和基本操作技能;熟悉辅助检查的意义与方法;运用神经解剖知识,分析临床资料,熟悉神经系统疾病的定位诊断和定性诊断,掌握神经系统常见病和危重病的诊治原则。,学习和重点要求是:,四。神经病学的发展,1。神经疾病谱的变化:老年人,脑血病上升 2。诊断手段的变化: 3。治疗技术的变化:(研究热点很多,有一些突破但突破不多) 外科立体定向技术 神经导航操作技术 急性脑梗塞的可视性溶栓治
3、疗 缺血性脑血管疾病的外科治疗 脑内组织移植,基因治疗。,第二章,神经系统的解剖、生理及病损的定位,定位与定性诊断 神经结构病损后出现的症状 1,缺损症状:三偏 2,刺激症状:腰椎间盘突出坐骨神经痛 3,释放症状:巴氏征阳性,肌增力增高 4。断联休克症状:脑休克,第一节 中枢神经,中枢神经系统(CNS):包括脑和脊髓 脑:大脑、间脑、脑干、小脑 脊髓:神经细胞的灰质、含上、下传导束的白质组成,大脑半球外侧面和内侧面,额叶病灶,额叶病灶,一,大脑半球:按功能分优势半球和非优势半球,(一)额叶:主要功能与精神、语言和随意运动有关,功能区包括 1 皮质运动区:随意运动 2 运动前区:共济失调 3 皮
4、质侧视中枢:双眼同向运动 4 书写中枢 5 运动性语言中枢:Broca区 6 额叶前部:抽象思维,记忆,病损表现与定位诊断: 1。外侧面: (1)额极病变:精神经障碍为主 (2)中央前回病变:刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部 的抽搐或可继发全身性癫痫发作 (3)额上回后部病变:对侧上肢强握和摸索反射 (4)额中回后部病变:刺激性病变引起双眼向病侧对侧凝视 (5)优势侧额下回后部病变:运动性失语 2。内侧面:后部的旁中央小叶病变可使对侧膝下瘫痪, 伴排尿便障碍 3。底面:额叶底面的挫裂伤 额叶底面肿瘤:同侧嗅觉缺失和视神经萎缩,对侧视郛头水肿。称福斯特-肯尼迪综合征。,(二)顶叶,1 皮质感觉
5、区:接受对侧肢体的深浅感觉 信息,各部位代表的排列呈”倒人状” 2 运用中枢:复杂动作的劳动技巧有关 3 视觉性语言中枢:又称阅读中枢,顶叶病灶,病损表现与定位诊断,1 中央后回和顶上小叶病变:对侧肢体复合性感觉障碍,如实体觉、位置觉、两点辨别觉的皮肤的减退和缺失 2 顶下小叶: (1)体象障碍 (2)古茨曼综合征 (3)失用症 3 角回:失读症,(三)颞叶,1 感觉性语言中枢 2 听觉中枢: 3 嗅觉中枢: 4 颞叶前部: 与记忆联想 5 颞叶内侧面: 精神行为内脏功能,颞叶病灶,病损表现与定位诊断:,1。优势半球颞上回后部:感觉性失语 2。优势半球颞中回后部。命名性失语 3。颞叶钩回:钩回
6、发作 4。海马:癫痫的错觉、幻觉、自动症 5。优势侧颞叶广泛病变和双侧颞叶病变: 精神经症状,人格改变 6。颞叶深部的视辐射纤维和视束:视野改变,(四)枕叶:主要与视觉有关 1。视觉中枢病变 2。优势侧纹状区周围病变 3。顶枕颞交界区病变。物体变大变小是癫痫的先兆 (五)岛叶:刺激岛叶引起内脏运动改变,如唾液分泌 (六)边缘叶:由半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构,边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系,参与高级神经、精神情绪和内脏的活动。,枕叶,二。内囊:宽厚的白质层,位于尾状核、豆状核及丘脑之间,病损表现与定位诊断: 1。完全性内囊:“三偏”综合征 2。部分性内囊:由于
7、前肢、膝部、后肢的传导束不同,不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语。,三 基底神经节:,基底节,位于大脑白质深部,主要有尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成。,病损表现及定位诊断:,主要为运动异常(动作增多或减少)和肌张力改变(增高或降低) 1 新纹状体病变: 动作增多和肌张力降低 2 旧纹状体及黑质病变: 动作减少和肌张力增高,四 间脑,间脑病变多无明显定位体征,此区占位病变与脑室内肿瘤相似,中线肿瘤主要表现为颅内压力增高症状。,(一)丘脑,丘脑综合征: 对侧感觉缺失 刺激症状:对侧不自运动并存有情感和记忆障碍 对侧偏身自发性疼痛(丘脑
8、痛) 锥体外系症状,(二)下丘脑:体积很小,但其纤维联系却广泛而复杂 1。视前区 2。视上区 3。结节区 4。乳头体区 下丘脑是调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢,下丘脑的某些细胞既是神经元又是内分泌细胞。下丘脑对体温、摄食、水盐平衡和内分泌活动进行调节,同时也参与情绪活动。,病损表现与定位诊断 1。视上核、室旁核及其纤维束损害可产生中枢性 尿崩症。 2。下丘脑的散热和产热中枢损害可产生体温调节 障碍。 3。下丘脑饱食中枢和中枢受损可产生摄食异常。 4。下丘脑视前区与后区网状结构损害可产生睡眠 觉醒障碍。 5。下丘脑腹内侧核和结节区损害可产生生殖与性 功能障碍 6。下丘脑的后区和前区损害可出
9、现自主神经功能 障碍。,(三)上丘脑 1。松果体 2。缰连合 3。后连合 常见为松果体肿瘤。可出现压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征,表现为:(1)瞳孔对光反射消失(上丘受损);(2)眼球垂直同向运动障碍,特别是向上的凝视麻痹; (四)底丘脑:底丘脑核损害时出现对侧以上肢为重的舞蹈运动,五。脑干,脑干上与间脑下与脊髓相连,包括中脑、脑桥和延髓。内部结构主要有神经核、上下行传导束和网状结构。 1。脑干神经核 2。脑干传导束 3。脑干网状结构(心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸呕吐中枢等,脑干病灶,病损表现与定位诊断,脑干病变大都出现交叉性瘫痪,即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障
10、碍。 1 延髓 (1)延髓上段的背外侧区病变: 出现背外侧综合征:A。眩晕、恶心、呕吐及眼震(前庭神经核损);B。病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪;C。病灶侧共济失调;D。Horner综合征;E。交叉性感觉障碍 (2)延髓中腹侧损害:延髓内侧综合征,病例8 大动脉粥样硬化堵塞穿支动脉,病史特点:60岁男性,眩晕5天伴左侧肢体麻木4天。 PE:眼球震颤,右侧眼裂小,右侧面部无汗,右侧软腭低垂,右侧面部痛觉过敏,左侧肢体浅感觉减退,右侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准。,2 脑桥: 闭锁综合症 (1)脑桥腹外侧部损害:脑桥腹外侧综合征,主要累及展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。 (2)脑桥腹内侧部损害:福
11、维尔综合征 (3)脑桥背外侧部损害: (4)双侧脑桥基底部病变:闭锁综合征,又称失传出状态,主要见于基底节动脉脑桥分支双侧闭塞。大脑半球和脑干网状激活系统无损害,所以患者神经志清楚,但因双侧皮脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损,患者不能讲话,只能用眼球上下运动来示意。,3 中脑 (1)一侧中脑大脑脚底损害:大脑脚综合征,损害动眼神经和锥体束,又称动眼神经交叉瘫,多见于小脑幕裂孔疝。 A。病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹,瞳孔散在(动眼神经麻痹); B。对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪。 (2)中脑被盖腹内铡部损害:,六小脑,小脑位于颅后窝幕下方,脑桥及延髓的背侧。 (一)小脑的结构 (二
12、)小脑的纤维及联系 1。传入纤维: 2。传出纤维 (三)小脑的功能 主要维持躯体平衡,控制姿势和步态,调节肌张力和协调随意运动和准确性。 病损表现与定位诊断 小脑最主要的症状为共济失调 1。小脑蚓部损害:躯干共济失调 2。小脑半球损害:肢体共济失调,小脑病灶,七。脊髓,脊髓呈微扁圆柱体,位于椎管内,为脑干向下延伸部分。脊髓发出31对脊神经分布到四肢的躯干;同时也是神经系统的初级反射中枢。 (一)脊髓外部结构:全长4245cm,脊髓比脊柱短,其下端位置比相对应脊椎高。 (二)脊髓内部结构: 1。脊髓灰质 2。脊髓的白质: (1)上行纤维束;(2)下行纤维束 (三)脊髓反射 1。牵张反射 2。屈曲
13、反射 (四)脊髓的功能:两方面:其一为上、下行传导通路的中继站。其二为反射中枢,病损表现与定位诊断 (一)不完全性脊髓损害 1。前角损害:小儿麻痹症 2。后角损害:分离性 3。中央管附近的损害:脊髓空洞症 4。侧角损害:交感神经中枢 5。前索损害:感觉过敏 6。后索损害:电击样疼痛 7。侧索损害:上运动神经元瘫痪和痛温觉障碍 8。脊髓束性损害:薄、楔束损害,深感觉障碍 9。脊髓半侧损害:Brown-Sequard,(二)脊髓横贯损害: 多见于急性脊髓炎及脊髓压迫症:受损平面以下各种感觉缺失,上运动神经性瘫痪及括约肌障碍。 1。高颈髓 2。颈膨大 3。胸髓 4。腰膨大 5。脊髓圆锥 6。马尾神经
14、根,第二节 脑与脊髓的血管,一。脑的血管 (一)脑的动脉 1。颈内动脉 2。椎动脉 3。大脑动脉环 (二)脑的静脉 1。大脑浅静脉 2。大脑深静脉,病损表现与定位诊断 (一)颈内动脉主干受累:出现病侧单眼一过性黑蒙、病侧Horner征、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,优势半球受累出现失语。 (二)大脑中动脉受累 1。主干: 2。皮质支 3。深穿支 (三)大脑前动脉受累 1。主干: 2。皮质支 3。深穿支 (四)大脑后动脉受累 1。主干: 2。皮质支 3。深穿支,(五)基底动脉受累 1。主干 2。基底动脉尖部 3。内听动脉 4。中脑支 5。脑桥支 6。脑桥旁正中动脉 7。小脑上动脉 (六)椎动脉受
15、累:小脑下后动脉起于椎动脉,此动脉受累可出现Wallenberg综合征。,二。脊髓的血管,(一)脊髓的动脉 供应来自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉及来自根动脉。 1。脊髓前动脉 2。脊髓后动脉 3。根动脉 (二)脊髓的静脉 主要由脊髓前静脉和脊髓后静脉引流至椎静脉丛,后者向上与延髓静脉查通,在胸段与胸内奇静脉及上腔静脉相通,在腹部与下腔静脉、门静脉多处相通。,病损表现与定位诊断 (一)脊髓前动脉损害 (二)脊髓后动脉损害 (三)中央动脉损害,脑神经共的有12对, 除嗅,视N进入大脑外, 其他10对均与 脑干互相联系,第三节脑神经,脑神经连接脑部和进出颅腔的部位, 脑神经 性质连 接脑的部位 进
16、出颅腔的部位 嗅神经 ()感觉性 端脑 筛孔 视神经 ()感觉性 间脑 视神经管 动眼神经()运动性 中脑 眶上裂 滑车神经()运动性 中脑 眶上裂 三叉神经()混合性 脑桥 第支眼神经为眶上裂 第支上颌神经为圆孔 第支上颌神经为卵圆孔,展神经() 运动性 脑桥 眶上裂 面神经() 混合性 脑桥 内耳门茎乳孔 前庭蜗神经()感觉性 脑桥 内耳门 舌咽神经() 混合性 延髓 颈静脉孔 迷走神经() 混合性 延髓 颈静脉孔 副神经() 运动性 延髓 颈静脉孔 舌下神经() 混合性 延髓 颈舌下神经孔 ,解剖生理:为特殊内脏感觉纤维:双极嗅神经元(鼻粘膜)-嗅神经(筛板)-嗅球-嗅束-嗅中枢(颞叶钩
17、回,海马前部杏仁核) 临床症状: 1 嗅觉缺失:鼻腔病变 嗅沟病变 2 幻嗅:嗅中枢病变,1.嗅神经():,2.视神经(),临床症状: 1 视力障碍与视野缺损:视神经、视交叉、视束、视辐射、枕叶视中枢。 2 视乳头异常:视乳头水肿、视乳头萎缩,3.动眼、滑车和外展神经(、),解剖生理:动眼神经、滑车神经(上斜肌)、展神经(外直肌),临床症状: 1。眼肌麻痹: (1)周围型眼肌麻痹:动眼麻痹、神经滑车神经麻痹、展神经麻痹。 (2)核型眼肌麻痹:对侧眼球运动障碍、脑干临近结构损害、分离性眼肌麻痹。 (3)核间型眼肌麻痹: (4)核上型眼肌麻痹: 典型的见于松果体肿瘤引起的背侧中脑综合征,又称四叠体
18、综合征或帕里诺综合征,动眼危象。,核上型眼肌麻痹有以下三个特点 (1)。无复视 (2)。双眼同时受累 (3)。麻痹眼肌的反射性运动仍保存,2. 复视 3. 瞳孔改变:动眼神经副交感纤维(瞳孔括约法肌),颈交感神经节后纤维(瞳孔散大肌) 瞳孔缩小,瞳孔散大,瞳孔光反射, 调节反射,艾迪综合征,瞳孔光反射,4. 三叉神经()为混合性神经,解剖生理: 感觉:眼神经、上颌神经、下颌神经 运动:反射:,临床症状:,同侧面部感觉障碍 咀嚼肌麻痹, 张口时下颌向患侧偏斜。 眼神经受损时可出现角膜反射消失。,5 面神经,解剖生理:混合神经,临床症状:,周围性面神经麻痹:要注意面神经受损的部位,区别损害在脑干内
19、还是脑干外;在颅腔内还是在颅腔外。 中枢性面神经瘫,6 前庭蜗(位听)神经,解剖生理:蜗神经,前庭神经,临床症状:,1。蜗神经: (1)耳聋:传导性、神经性、中枢性 (2)耳鸣 2。前庭神经:眩晕、眼球震颤,7.舌咽神经、迷走神经(、),解剖生理:,临床症状:,一侧舌咽神经和迷走神经受损时症状较轻,张口时可见瘫痪一侧的软腭弓轻低,腭垂偏向健侧发“啊”音时健侧软腭上抬正常,病侧受限,腭垂偏向健侧更明显,病侧咽部感觉缺答,咽反射消失。,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别,8.副神经(),解剖生理:运动神经包括躯体运动和特殊内脏运动两种纤维。 临床症状:出现胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩。,9.舌下神经(),
20、解剖生理: 临床症状:双侧受损时,舌肌完全瘫痪,不能伸舌,并有言语、吞咽困难、舌肌萎缩、舌肌颤动。伸舌观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动,第四节 周围神经,即除嗅、视神经以外的所有脑神经和脊神经。 脑神经: 躯体神经: 内脏神经:的传出部分支配不直接受人控制的平滑肌、心肌和腺体的运动,故又将内脏传出神经称为自主神经。自主神经又根据形态和功能分为交感神经和副交感神经。 多数周围神经为混合神经,包含感觉纤维、运动纤维、交感纤维、副交感纤维,脊神经,(一)脊神经病变导致的运动障碍 刺激性症状 肌束震颤 肌痉挛 肌肉痛性痉挛 麻痹性症状 肌力减弱或丧失 肌萎缩 (二)脊神经病变导致的感觉障碍 (三)
21、脊神经病变导致的反射变化 (四)脊神经病变导致的自主神经障碍,二自主神经 自主神经包括交感神经和副交感神经,两者在大脑皮质的调节下通过丘脑、脑干及脊髓各节段既拮抗又协调地共同调节器官的生理活动,所有调节活动均在无意志控制下进行。 (一)中枢自主神经 (二)周围自主神经 1交感神经系统 2副交感神经系统,病损表现与定位诊断 (一)交感神经病损:交感神经功能亢进症,表现为瞳孔缩小、唾液分泌增多,心率减慢、血管扩张、血压降低、胃肠蠕动和消化腺分泌增加、肝糖原储存增加以增加吸收功能、膀胱现直肠收缩促进废物的排除。 2副交感神经系统:副交感神经功能亢进症,表现为瞳孔散大、眼裂增宽、眼球突出、心率加快、血
22、压升高、呼吸加快、胃肠蠕动和消化腺分泌受抑制,血糖升高。,第六节 运动系统,指骨骼运动,包括随意运动与不随意运动 (一)上运动神经元,第六节 运动系统,包括随意运动与不随意运动 组成: 上运动神经元 (锥体系) 下运动神经元 锥体外系 小脑,(二)下运动神经元 下运动神经元包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。它是接受锥体系统、锥体外系和小脑系统各方面冲动的最后通路,是冲动到达骨骼肌的唯一通路,其功能是将这些冲动组合起来,通过周围神经传递至终板,引起肌肉的收缩。由脑神经运动核发出的轴组成的脑神经直接到达它们所支配的肌肉。 。,(三)锥体外系统 指锥体系统以外的所有躯体运动的神经系统
23、结构,包括纹状体系统和前庭小脑系统 皮质新纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路 皮质脑桥-小脑-皮质环路 皮质脑桥-小脑-丘脑-皮质环路 新纹状体-黑质-新纹状体环路 小脑齿状核-丘脑-皮质-脑桥-小脑环齿状核环路,(三)锥体外系统,指锥体系统以外的所有躯体运动的神经系统结构,包括纹状体系统和前庭小脑系统 皮质新纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路 皮质脑桥-小脑-皮质环路 皮质脑桥-小脑-丘脑-皮质环路 新纹状体-黑质-新纹状体环路 小脑齿状核-丘脑-皮质-脑桥-小脑环齿状核环路,狭义的锥体外系统主要纹状体系统 锥体外系统:调节肌张力,协调肌肉运动,维持和调整体态姿态;负担半自动的刻版动作及反射性运动,
24、如走时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应和饮食动作。锥体外系统和锥体系统在运动功能方面是相互不可分割的整体、只有锥体外系统使用肌肉保持稳定协调的前提下,锥体系统才能完成某些精确的随意运动。,小脑 小脑是协调随意运动的重要结构,它并不发出运动冲动,而是通过传入纤维和传出纤维与脊髓、前庭、脑干、基底节及大脑皮质等部位联系。达到对运动神经元的调节作用。,病损表现与定位诊断 临床上常出现瘫痪 肌张力改变、 不自主运动 共济失调等症状。,瘫痪,(一)上运动神经元性瘫痪 皮质型 内囊型 脑干型 脊髓型 (二)下运动神经元性瘫痪 脊髓前角细胞 前根 神经丛 周围神经,第七节 感觉系统,特殊感觉(视觉、听
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